BERKAS PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA

DESA WISATA DI JAWA TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2022

PEMERINTAH DESA BULAKAN

KECAMATAN BELIK KABUPATEN PEMALANG

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Nomor :

Sehubungan dengan pengajuan Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Untuk

Pengembangan Desa Wisata Tahun 2022 untuk Desa Bulakan Kec. Belik Kab. Pemalang Prov.
Jawa Tengah Nomor : 140/135/V/2022, dengan alokasi dana sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus
juta rupiah), bersama ini kami sampaikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa kelengkapan
dokumen bantuan keuangan untuk pengembangan desa wisata untuk Desa Bulakan, Kec. Belik
Kab. Pemalang Prov. Jawa Tengah tahun 2022 telah lengkap, sah, dan telah dilakukan verifikasi
sesuai persyaratan yang ditentukan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak lengkap dan atau tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka kami akan bertanggung
jawab sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna melengkapi

persyaratan pengajuan permintaan penerbitan SP2D dari kuasa bendahara umum daerah
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah.

Belik, Juni 2022

Camat Belik

MUJIANTO, S.IP
Pembina
NIP. 19670422 198803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS PARIWISATA PEMUDA DAN OLAHRAGA

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Nomor :

Sehubungan dengan pengajuan Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Untuk

Pengembangan Desa Wisata Tahun 2022 untuk Desa Bulakan, Kec. Belik Kab. Pemalang Prov.
Jawa Tengah Nomor : 140 / 135 / V / 2022, dan Surat Pernyataan Verifikasi Kecamatan Belik
Nomor :…………………......,dengan alokasi dana sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah),
bersama ini kami sampaikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa kelengkapan dokumen
bantuan keuangan untuk pengembangan desa wisata untuk Desa Bulakan, Kec. Belik, Kab.
Pemalang Prov. Jawa Tengah tahun 2022 telah lengkap, sah, dan telah dilakukan verifikasi
sesuai persyaratan yang ditentukan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak lengkap dan atau tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka kami akan bertanggung
jawab sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna melengkapi

persyaratan pengajuan permintaan penerbitan SP2D dari kuasa bendahara umum daerah
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah.

Pemalang, 2022

KEPALA DINAS
PARIWISATA PEMUDA DAN OLAH RAGA
KABUPATEN PEMALANG,

MUALIP, S.Pd., M.M

Pembina Tk.I
NIP. 19720802 199802 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK
DESA BULAKAN

Bulakan, Juni 2022

Nomor : 140/135/VI/2022 Kepada:
Sifat : Segera Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) Bendel Cq. Kepala Badan Pengelola
Hal : Permohonan Pencairan Dana Keuangan Dan Aset Daerah
Bantuan Keuangan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah
Desa Wisata di Jawa Tengah Di –
Tahun 2022. SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2022 tentang

Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa
Tengah dan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 556/23 Tahun 2022 tentang
Alokasi Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk
Pengembangan Desa Wisata Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, bersama ini
dengan hormat kami sampaikan permohonan pencairan bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa Bulakan, Kec. Belik Kab. Pemalang Prov. Jawa Tengah yang akan
digunakan untuk membiayai kegiatan pengembangan desa wisata tahun 2022 di
Dusun Dukuh Karang Desa Bulakan Kec. Belik, Kab. Pemalang Prov Jawa Tengah.
Pekerjaan tersebut akan dilaksanakan secara swakelola dan padat karya, dengan
kegiatan pembangunan pos ticketing dan beserta portal masuk di Kawasan Wisata
Candi batur Desa Bulakan.
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 102.000.000,- (Seratus dua juta
rupiah), berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah)
dan bantuan APBD Prov. Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp.
100.000.000,- (Seratus juta rupiah) Rencana Penggunaan Dana terlampir
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan
kepada Pemerintah Desa untuk pengembangan desa wisata dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dapat
ditransfer ke rekening kami di :

Bank : Bank Jateng Capem. Belik

Nomor Rekening : 3-154-00410-5
Atas Nama : Desa Bulakan
Nama Kades : Sigit Pujiono,S.Hut
Nama Bendahara : Jamaludin
Demikian untuk menjadikan maklum, atas bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Mengetahui :
Camat Belik Kepala Desa Bulakan
Kabupaten Pemalang Kecamatan Belik
Kabupaten Pemalang

MUJIANTO, S.IP SIGIT PUJIONO, S.Hut.

Pembina
NIP. 19670422 198803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK
DESA BULAKAN
RENCANA PENGGUNAAN DANA
(RPD)
PEKERJAAN : BANTUAN KEUANGAN DESA UNTUK PENGEMBANGAN DESA WISATA TAHUN 2022 DI DESA BULAKAN
KEC. BELIK KAB. PEMALANG
TH. ANGGARAN : 2022

HARGA
NO RINCIAN VOLUME SATUAN TOTAL
SATUAN
1 2 4 5 6
I BELANJA UPAH PEKERJAAN FISIK
1 semen 52,00 zak 67.000,00 3.484.000,00
2 Pasir pasang 8,00 m3 267.000,00 2.136.000,00
3 Pasir beton 3,00 m3 300.000,00 900.000,00
4 Pasir urug 3,00 m3 267.000,00 801.000,00
5 batu 6,00 m3 267.000,00 1.602.000,00
6 split 4,00 m3 267.000,00 1.068.000,00
7 Sirtu/ T anah urug 1,00 m3 270.000,00 270.000,00
8 BESI -
9 Besi Ø 10 44,00 batang 109.000,00 4.796.000,00
10 Besi Ø 8 5,00 batang 69.000,00 345.000,00
11 Besi Ø 6 20,00 batang 35.000,00 700.000,00
12 Kawat bendrat 18,00 kg 22.500,00 405.000,00
13 Paku 11,00 kg 30.000,00 330.000,00
14 Bata 2.702,00 bh 1.300,00 3.512.600,00
15 trriplek 9 mm 10,00 lembar 126.000,00 1.260.000,00
16 Kaso 50,00 batang 30.000,00 1.500.000,00
17 bambu 42,00 batang 25.000,00 1.050.000,00
18 Benang 7,00 roll 4.000,00 28.000,00
19 Keramik 40x40 4,00 dus 80.000,00 320.000,00
20 batu T empel teracota 8,00 m2 137.000,00 1.096.000,00
21 Semen warna 2,00 kg 20.000,00 40.000,00
22 Cat dinding 21,00 kg 38.000,00 798.000,00
23 Cat dasar 12,00 kg 38.000,00 456.000,00
24 Plamir 8,00 kg 22.000,00 176.000,00
25 Pernis 2,00 kg 85.000,00 170.000,00
26 Almunium 25,00 m1 110.000,00 2.750.000,00
27 Pintu Almunium 8,00 m1 125.000,00 1.000.000,00
28 sealant 2,00 kg 40.000,00 80.000,00
29 Profil kaca 8,00 m1 6.000,00 48.000,00
30 Kaca 5 mm 7,00 m2 125.000,00 875.000,00
31 Lampu LED 13 Watt 2,00 bh 50.000,00 100.000,00
32 Stop Kontak 1,00 bh 25.000,00 25.000,00
33 Saklar Ganda 1,00 bh 25.000,00 25.000,00
34 Kunci T anam 1,00 bh 250.000,00 250.000,00
35 Engsel 3,00 bh 26.000,00 78.000,00
36 fiting 2,00 bh 25.000,00 50.000,00
37 Pipa Listrik 1/2'' 1,00 btg 23.000,00 23.000,00
38 Roster Beton 16,00 bh 30.000,00 480.000,00
39 Gypsum 2,00 lbr 68.000,00 136.000,00
39 Liskayu profil 4,00 btg 12.000,00 48.000,00
40 skrup 2,00 kg 55.000,00 110.000,00
41 Waterproofing 1,00 kg 97.000,00 97.000,00
33.418.600,00
Jumlah 2 unit 66.837.200,00
 II TENAGA -
1 pekera 84,00 OH 100.000,00 8.400.000,00
2 T ukang 60,00 OH 120.000,00 7.200.000,00
3 Mandor 20,00 OH 135.000,00 2.700.000,00
Jumlah 85.137.200,00
III BELANA OPERASIONAL
1 AT K 1,00 keg 378.000,00 378.000,00
2 Perjalanan Dinas
Konsultasi ke Kabupaten 3,00 keg 300.000,00 900.000,00
Konsultasi ke Provinsi 2,00 keg 500.000,00 1.000.000,00
3 Makan / minum Musdes 2,00 keg 600.000,00 1.200.000,00
4 Prasasti 1,00 bh 500.000,00 500.000,00
5 Stiker penanda Banprov 2022 9,00 bh 8.000,00 72.000,00
6 Papan nama kegiatan 2,00 bh 250.000,00 500.000,00
Jumlah III 4.550.000,00
IV SWADAYA MASYARAKAT
1 Pekerja 30,00 OH 100.000,00 3.000.000,00
2 T ukang 20,00 OH 120.000,00 2.400.000,00
Jumlah IV 5.400.000,00
JUMLAH TOTAL ( I + II + III + IV ) 95.087.200,00
REKAPITULASI PEKERJAAN
BANPROV = 89.687.200,00
SWADAYA = 5.400.000,00
JUMLAH TOTAL = 95.087.200,00

Harga tersebut sudah termasuk pajak yang harus dibayarkan sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Disetujui : Disusun oleh :

Kepala Desa Bulakan Ka.Ur. Perencanaan
Kec. Belik Kab. Pemalang Desa Bulakan Kec.Belik, Kab.Pemalang

SIGIT PUJIONO, S.Hut. KHOLIDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK
DESA BULAKAN

REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA
(RAB)

BANTUAN KEUANGAN DESA UNTUK PENGEMBANGAN DESA WISATA TAHUN 2022 DI DESA
PEKERJAAN :
BULAKAN KEC. BELIK KAB. PEMALANG
TH. ANGGARAN : 2022

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH

1 2 3

I PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 5.150.000,00

A. POS TIKET MASUK
I PEKERJAAN TANAH Rp 1.016.852,91
II PEKERJAAN PASANGAN Rp 30.035.459,90
III PEKERJAAN BETON Rp 31.773.288,56
IV PEKERJAAN BESI DAN ALUMUNIUM Rp 9.657.959,45
V PEKERJAAN PENUTUP LANTAI DAN DINDING Rp 5.138.270,69
VII PEKERJAAN KUNCI DAN KACA Rp 885.768,00
VIII PEKERJAAN PENGECATAN Rp 4.702.447,46
IX PEKERJAAN ELEKTRIKAL Rp 1.200.000,00

Jumlah Rp 90.090.426,93
Pajak 11% Rp 9.909.946,96
Jumlah Rp 100.000.373,89
Dibulatkan Rp 100.000.000,00
Terbilang : Seratus Juta Rupiah

Harga tersebut sudah termasuk pajak yang harus dibayarkan sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Disetujui : Disusun oleh :

Kepala Desa Bulakan Ka.Ur. Perencanaan
Kec. Belik Kab. Pemalang Desa Bulakan Kec.Belik, Kab.Pemalang

SIGIT PUJIONO, S.Hut. KHOLIDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK
DESA BULAKAN

RENCANA ANGGARAN BIAYA

(RAB)
PEKERJAAN : BANTUAN KEUANGAN DESA UNTUK PENGEMBANGAN DESA WISATA TAHUN 2022 DI DESA BULAKAN
KEC. BELIK KAB. PEMALANG
TH. ANGGARAN : 2022

HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN ANALISA VOLUME JUMLAH HARGA
SATUAN
1 2 3 4 5 6
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pemasangan bowplank dan pengukuran - 1,00 ls 250.000,00 250.000,00
2 Pengadaan air kera - 1,00 ls 200.000,00 200.000,00
3 Pengadaan listrik kerja - 1,00 ls 200.000,00 200.000,00
4 Pekerjaan K3 - 1,00 ls 500.000,00 500.000,00
5 BOP (max 5%) - 1,00 ls 4.000.000,00 4.000.000,00

Jumlah I 5.150.000,00
A. POS TIKET MASUK
I PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah A.2.3.1.1 2,10 m3 72.375,00 151.987,50
3
2 Pengurugan kembali A.2.3.1.9 0,80 m 17.583,33 14.066,66
3
3 Urugan pasir A.2.3.1.11 0,25 m 260.070,00 64.237,29
3
4 Urugan tanah padat A.2.3.1.14 1,00 m 278.135,00 278.135,00

Jumlah I 508.426,45
II PEKERJAAN PASANGAN
3
1 Pondasi pasangan batu 1 : 5 A.3.2.1.3 1,80 m 841.021,20 1.513.838,16
3 Pasangan bata 1 : 5 A.4.4.1.11 38,03 m2 155.140,60 5.899.997,02
4 Plesteran 1 : 5 A.4.4.2.5 69,93 m2 61.819,28 4.323.022,25
2
6 Acian beton A.4.4.2.27 75,13 m 37.065,00 2.784.693,45
Jumlah II 15.017.729,95
III PEKERJAAN BETON
1 Sloof 15/20
Beton K-175 A.4.1.1.5 0,24 m3 957.272,40 229.745,38
2
Begesting A.4.1.1.21 1,60 m 210.060,00 336.096,00
Besi A.4.1.1.17 26,95 kg 17.195,00 463.405,25
2 Kolom 20/20
3
Beton K-175 A.4.1.1.5 0,42 m 957.272,40 398.225,32
Begesting A.4.1.1.22 8,32 m2 473.830,00 3.942.265,60
Besi A.4.1.1.17 35,40 kg 17.195,00 608.703,00
3 Ring Balk 15/20
Beton K-175 A.4.1.1.5 0,24 m3 957.272,40 229.745,38
Begesting A.4.1.1.23 4,40 m2 500.530,00 2.202.332,00
Besi A.4.1.1.17 19,82 kg 17.195,00 340.753,18
4 Balok latiu (atas kusen aluminium)
Beton K-175 A.4.1.1.5 0,24 m3 957.272,40 229.745,38
2
Begesting A.4.1.1.23 4,40 m 500.530,00 2.202.332,00
Besi A.4.1.1.17 32,90 kg 17.195,00 565.718,09
5 Plat beton Tebal 10 Cm
Beton K-175 A.4.1.1.5 0,24 m3 957.272,40 229.745,38
2
Begesting A.4.1.1.24 4,40 m 613.830,00 2.700.852,00
Besi A.4.1.1.17 32,90 kg 17.195,00 565.718,09
5 Lantai Kerja K-100
Beton K-100 A.4.1.1.1 0,43 m3 873.301,40 371.262,26
6 RosterBeton - 9,00 bh 30.000,00 270.000,00
Jumlah III 15.886.644,28
 IV PEKERJAAN BESI DAN ALUMUNIUM
1 Pas. Kusen Almunium Warna Coklat A.4.2.1.11 21,10 m1 160.180,00 3.379.798,00
2 Daun pintu Kaca Rangka Almunium A.4.2.1.13 1,56 m2 609.060,00 950.133,60
4 Hollow Rk. Plafond Gypsum A.4.2.1.21 3,05 m2 163.488,33 499.048,13
Jumlah IV 4.828.979,73
V PEKERJAAN PENUTUP LANTAI DAN DINDING
1 Lantai Keramik 40 x 40 A.4.4.3.35 3,42 m2 234.493,27 801.966,98
2
2 Pas. Batu Tempel Terra cota hitung 6,12 m 288.753,00 1.767.168,36
Jumlah V 2.569.135,34
VI PEKERJAAN LANGIT-LANGIT (PLAFOND)
2
1 Plafond Gypsum 9 mm A.4.5.1.7 3,05 m 47.352,00 144.541,98
2
2 List Plafond A.4.5.1.9 6,60 m 18.280,00 120.648,00
Jumlah VI 265.189,98
VII PEKERJAAN PENUTUP ATAP
1 Atap Genteng Glazur A.4.5.2.2 m2 162.460,00 -
2
2 Nok Genteng Glzur A.4.5.2.5 m 155.963,60 -
3 Listpank GRC A.4.6.1.21 m1 80.000,00 -
Jumlah VII -
VIII PEKERJAAN KUNCI DAN KACA
1 Kunci tanam A.4.6.2.2 1,00 bh 318.345,00 318.345,00
2 Engsel pintu A.4.6.2.5 3,00 bh 41.513,00 124.539,00
3 Kaca bening 5mm A.4.6.2.17 3,99 m2 161.006,25 642.414,94
Jumlah VIII 442.884,00
IX PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat Tembok Baru A.4.7.1.10 74,93 m2 26.855,50 2.012.282,62
3 Coating A.4.7.1.9 6,12 m2 43.085,00 263.680,20
Jumlah IX 2.351.223,73
X PEKERJAAN ELEKTRIKAL
1 Pasang Instalasi Listrik - 3,00 ttk 150.000,00 450.000,00
2 Lampu LED 13 Watt - 2,00 bh 50.000,00 100.000,00
3 Stop Kontak - 1,00 bh 25.000,00 25.000,00
4 Saklar Ganda - 1,00 bh 25.000,00 25.000,00
Jumlah X 600.000,00
JUMLAH B 42.470.213,46

Harga tersebut sudah termasuk pajak yang harus dibayarkan sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Disetujui : Disusun oleh :

Kepala Desa Bulakan Ka.Ur. Perencanaan
Kec. Belik Kab. Pemalang Desa Bulakan Kec.Belik, Kab.Pemalang

SIGIT PUJIONO, S.Hut. KHOLIDIN

Gambar Teknis (Pekerjaan Fisik)

PEMERINTAH
KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK
DESA BULAKAN
Kegiatan :

Pembangunan Pos Tiket Masuk

DTW Candi Batur
Lokasi :

DTW Candi Batur Bulakan

Divalidasi oleh :
a.n Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Pemalang
Kepala UPU Kec.Belik

……………………………….
NIP. …………………………
Dibuat oleh :
Pendamping Desa
Teknik Infrastruktur

(………………………………………..)
Disetujui oleh :
Kepala Desa Bulakan

(Sigit Pujiono, S.Hut,)

Pelaksana Kegiatan :
Kasi Kesejahteraan

(Jam’un Nadirin)
 PEMERINTAH
KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK
DESA BULAKAN
Kegiatan :

Pembangunan Pos Tiket Masuk

DTW Candi Batur
Lokasi :

DTW Candi Batur Bulakan

Divalidasi oleh :
a.n Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Pemalang
Kepala UPU Kec.Belik

……………………………….
NIP. …………………………
Dibuat oleh :
Pendamping Desa
Teknik Infrastruktur

(………………………………………..)
Disetujui oleh :
Kepala Desa Bulakan

(Sigit Pujiono, S.Hut,)

Pelaksana Kegiatan :
Kasi Kesejahteraan

(Jam’un Nadirin)
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK
DESA BULAKAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA
Yang tanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Sigit Pujiono, S.Hut.
Pekerjaan : Kepala Desa Bulakan
Alamat : Desa Bulakan RT 02 RW 04 Kec. Belik Kab.Pemalang
Telepon/HP : 0877-7757-0177

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana bantuan keuangan kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah tahun 2022 akan dipergunakan untuk pengembangan desa wisata
berupa pembangunan sarana dan prasarana pariwisata yang dikerjakan oleh pelaksana
kegiatan secara swakelola dan padat karya untuk pembangunan fisik sederhana, untuk itu
kami Sanggup :
1. Mencairkan dan membuat berita acara pencairan dana bantuan keuangan setelah dana
dicairkan.
2. Menyalurkan/ menyerahkan dana bantuan keuangan kepada pelaksana sesuai rencana
penggunaan dana yang telah disetujui dan ketentuan yang berlaku.
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang
dibiayai dari dana bantuan keuangan kepada pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa
Tengah.
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang
dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain), serta bantuan tidak akan digunakan sebagai
biaya pengganti kegiatan lain.
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/ atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan.
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas
Kepemudaan, Olahraga Dan Pariwisata Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan kepada
Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan
Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai (paling lama 3 bulan
setelah bantuan masuk rekening kas desa) atau paling lambat tanggal 10 Januari 2023
jika bantuan keuangan disalurkan pada akhir tahun anggaran berjalan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Bulakan, 2022

Kepala Desa Bulakan

Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang

materai

SIGIT PUJIONO, S.Hut

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK
DESA BULAKAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN

Yang tanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Untung Ma’murodli
Pekerjaan : Kepala Dusun Dukuh Karang Desa Bulakan Kec. Belik Kabupaten
Pemalang
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan
Alamat : Desa Bulakan RT.01 RW. 02 Kec. Belik Kab. Pemalang
Telepon/HP : 0852-2723-7736

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana bantuan keuangan kepada Pemerintah

Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022, sebesar
Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) akan dipergunakan untuk pengembangan desa
wisata berupa pembangunan Sarana dan prasarana wisata , di Dusun Dukuh Karang Desa
Bulakan Kec. Belik Kab. Pemalang akan kami kerjakan secara swakelola dan didukung
gotong royong masyarakat serta padat karya untuk pembangunan fisik sederhana. Untuk itu
kami Sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah
disetujui;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan kepada Kepala Desa secara
periodik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Bulakan, 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Bulakan Kecamatan Belik Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Kabupaten Pemalang Pengembangan Desa Wisata
Desa Bulakan

Materai

SIGIT PUJIONO, S.Hut. UNTUNG MA’MURODLI

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN BELIK
DESA BULAKAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang tanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Sigit Pujiono, S.Hut.

Pekerjaan : Kepala Desa Bulakan
Alamat : Desa Bulakan RT 02 RW 04 Kec. Belik Kab.Pemalang
Telepon/HP : 0877-7757-0177

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana bantuan keuangan kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2022 yang akan dipergunakan untuk pengembangan desa wisata berupa
Pembangunan sarana dan prasarana wisata dan akan dikerjakan secara swakelola, belum
tercantum dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Bulakan Tahun Anggaran 2022.

Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan Tahun Anggaran 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Bulakan, 2022
Kepala Desa Bulakan Kecamatan Belik
Kabupaten Pemalang

SIGIT PUJIONO, S.Hut.

Foto Copy Buku Rekening Kas Desa (legalisir Bank)
Nomor : ....................................

KWITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Rp. 100.000.000,-
Guna membayar : Bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa Tahun 2022. Untuk
kegiatan pengembangan desa wisata Pembangunan pos
ticketing beserta portal masuk di Lokasi Wisasata Candi Batur
Desa Wisata Bulakan, Kecamatan Belik, Kabupaten Pemalang
No Rekening : 3-154-00410-5 pada Bank Jateng Capem Belik

Terbilang : Seratus Juta Rupiah

Desa Bulakan, 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Bulakan Bendahara Desa Bulakan
Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang Kecamatan Belik Kabupaten
Pemalang

Materai

SIGIT PUJIONO, S.Hut JAMALUDIN

Foto Copy KTP Kepala Desa
Foto Copy KTP Bendahara Desa
Lembar Verifikasi Kecamatan

HASIL VERIFIKASI
TINGKAT KECAMATAN BELIK
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat administrasi
administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Belum lengkap dan belum benar
Bupati Cq. Kepala Dinas Pariwisata dikembalikan kepada desa untuk
Pemuda dan Olahraga Kab Pemalang diperbaiki/dilengkapi

Tindak lanjut : Proses lebih lanjut Perlu perbaikan : Saran

1. …………………………………….

2. ……………………………………

Tim Verifikasi Kecamatan

Kasi PMD
Camat Belik,
Kabupaten Pemalang

Sri Muryati
NIP. 19650113 198612 2 001
MUJIANTO, S.IP
NIP. 19670422 198803 1 009 Pelaksana PMD

……………………………………………..

Lembar Verifikasi Kabupaten

HASIL VERIFIKASI
TINGKAT KABUPATEN PEMALANG

Memenuhi syarat administrasi Tidak memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan Belum lengkap dan dikembalikan kepada

pencairan dana bantuan kepada Gubernur desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Jawa Tengah Cq. Kepala DISPORAPAR Jawa
Tengah
Tindak lanjut : Proses lebih lanjut Perlu perbaikan : Saran

1. ………………………………………

2. ……………………………………..

Tim Verifikasi Kabupaten

KEPALA DINAS Kepala Bidang Sarana dan Prasarana
PARIWISATA PEMUDA DAN OLAH RAGA
KABUPATEN PEMALANG,

1. Kepala Seksi xxxxxxxxx (nama xxxxx)

MUALIP, S.Pd., M.M

Pembina Tk.I
NIP. 19720802 199802 1 001
2. Pelaksana/staf