FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : ___ /LHP/PM.00.00/IV/2019

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : _____________________________________________

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : _____________________________________________
c. Jabatan : _____________________________________________
d. Nomor Surat Perintah Tugas : _____________________________________________
e. Alamat : _____________________________________________

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : _____________________________________________
b. Tujuan : _____________________________________________
c. Sasaran : _____________________________________________
d. Waktu dan Tempat : _____________________________________________

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa : __________________________________________________________
b. Tempat Kejadian : __________________________________________________________
c. Waktu Kejadian : __________________________________________________________
d. Pelaku : __________________________________________________________
e. Alamat : __________________________________________________________
 2. Saksi
a. Nama : __________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
b. Nama : __________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________

3. Alat Bukti
a. __________________________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________________________

4. Barang Bukti
a. __________________________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________________________
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran
___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

6. Fakta dan Keterangan

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7. Analisa
___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_____________, (DDMMYYY)
Pelaksana Tugas,

__________________________
Catatan : Form ini sekali untuk diisi. Jika terdapat 5 AKP, berarti mengisi form A sebanyak 5 kali.
Form AA.PS-1 : Pengawasan Masa Tenang
(Pengawasan Masa Tenang Pada 14-16 April 2019, Pelaporan dimulai tanggal 14 April 2019 pukul 12.00
WIB s/d 16 April 2019 pukul 21.00 WIB)

PERTANYAAN
No (Perhatikan hal-hal berikut ini terjadi atau tidak terjadi di wilayah Ya Tidak
pengawasan anda)
1 Terjadi kegiatan kampanye di masa tenang

2 Terjadi praktik politik uang di masa tenang

3 Kejadian khusus :

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

Uraian singkat :

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

Alat bukti :
a. foto
4
b. video
c. dokumen lainnya
Form AA.PS-2 : Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara
(Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara Pada 16 April 2019, Pelaporan dimulai tanggal 16 April 2019
pukul 18.00 s/d 21.00 WIB)

PERTANYAAN
No (Perhatikan hal-hal berikut ini terjadi atau tidak terjadi di wilayah Ya Tidak
pengawasan anda)
1 a) Pemilih terdaftar belum menerima C6 (surat pemberitahuan memilih)
Berapa jumlah C6 (surat pemberitahuan memilih) yang tidak terdistribusi kepada 0
1 b)
pemilih
2 TPS belum disiapkan pada pukul 21.00 WIB tanggal 16 April 2019
TPS berada di tempat yang sulit dijangkau/diakses oleh penyandang disabilitas
3 pengguna kursi roda dan lanjut usia (tempat TPS berbatu/berundak
tanahnya/berumput tebal/berpasir/bertangga/melompati parit
KPPS belum menerima perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara, serta
4
dukungan perlengkapan lainnya pada 16 April 2019
Terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara, serta
5
dukungan perlengkapan lainnya pada 16 April 2019
6 Kotak Suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam kondisi tidak tersegel
7 Kejadian khusus :

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

Uraian singkat :

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

Alat bukti :
a. foto
8
b. video
c. dokumen lainnya
Form AA.PS-3 : Pengawasan Pemungutan Suara
(Pengawasan Pemungutan Suara Pada 17 April 2019, Pelaporan dimulai tanggal 17 April 2019 pukul
06.00 s/d 13.00 WIB)

PERTANYAAN
No (Perhatikan hal-hal berikut ini terjadi atau tidak terjadi di wilayah Ya Tidak
pengawasan anda)
1 Logistik pemungutan suara tidak lengkap

2 Surat suara tertukar

3 Pembukaan pemungutan suara dimulai lebih dari pukul 07.00

Saksi mengenakan atribut yang memuat unsur atau nomor urut pasangan calon/
4
partai politik/DPD
5 DPT tidak terpasang di sekitar TPS

6 Informasi tentang tata cara memilih tidak terpasang di sekitar TPS

7 Alat bantu tunanetra (braile template) tidak tersedia di TPS

Ada pendamping pemilih penyandang disabilitas yang tidak menandatangani
8
surat pernyataan pendamping (formulir model C3-KPU)
Terjadi mobilisasi pemilih (pemilih digerakkan secara bersamaan oleh tim sukses
9
atau sebutan lain) untuk menggunakan hak pilihnya di TPS
10 KPPS mengarahkan pilihan kepada pemilih di TPS

11 Terjadi intimidasi pemilih di TPS

Terdapat pemilih khusus yang menggunakan hak pilihnya tidak sesuai dengan
12 a
domisili kelurahan/desa dalam e-KTP ?
0
12 b Jika Ya, berapa jumlahnya ?

13 Pemilih menggunakan hak pilihnya lebih dari satu kali

14 Kejadian khusus :

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................
Form AA.PS-4 : Pengawasan Menjelang Penghitungan Suara & Ketidaksesuaian
(Pengawasan Menjelang Penghitungan Suara & Ketidaksesuaian, Pelaporan dimulai tanggal 17 April
2019 pukul 10.00 WIB s/d selesai penghitungan)

PERTANYAAN
No (Perhatikan hal-hal berikut ini terjadi atau tidak terjadi di wilayah pengawasan Ya Tidak
anda)
1 Terdapat kekurangan surat suara

2 KPPS mencoblos sisa surat suara (kelebihan surat suara)

3 Pemungutan suara ditutup sebelum pukul 13.00 waktu setempat ?

4 Penghitungan suara dilakukan sebelum pukul 13.00 waktu setempat ?

5 Saksi yang hadir tidak bersedia menandatangani formulir C1 berhologram

6 Saksi tidak diberikan salinan formulir C1

7 Pengawas TPS tidak diberikan salinan formulir C1

Kejadian khusus :

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................
8
……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................
Form AA.PS-5 : Rekap Penghitungan Suara
(Rekap Penghitungan Suara, Tanggal 17 April pukul 13.00 WIB s/d 18 April 2019 pukul 10.00 WIB)

No PERTANYAAN PASLON 01 PASLON 02

0 0
1 Perolehan Suara Pilpres ?

No Pertanyaan Nilai
0
2 Jumlah DPT PPWP ?
0
Jumlah DPTb PPWP ?
0
Jumlah DPK PPWP
0
3 Jumlah Suara Sah PPWP ?
0
4 Jumlah Suara tidak sah PPWP ?
0
5 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah PPWP

6 C1 Plano PPWP (upload foto/file) :

7 C1 Plano DPR (upload foto/file) :

8 C1 Plano DPD (upload foto/file) :

9 C1 Plano DPRD-Provinsi (upload foto/file) :

10 C1 Plano DPRD-Kab/Kota (upload foto/file) :

Kejadian khusus :

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................
11
……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………................
Alat bukti :
a. foto
12
b. video
c. dokumen lainnya