PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084 Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2022

DASAR : 1. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 tentang APBD Tahun Anggaran 2022
tanggal 30 Desember 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 87 Tahun 2021 tentang Standart Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
2. Surat dari Kementerian Kesehatan RI Nomor PR.01.01/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021
tentang penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
3. DPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
tentang Penjabaran APBD Tahun 2022 tanggal 30 Desember 2021.
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.25 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular
dan Tidak Menular

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Samsudin
2 Siti Nikmatin
3 Sri Wahyuti
4 Asri Murtikasari
5 Sri Murliyastutik
Kader Pobindu Desa Bulu Desa Bulu
Kader Pobindu Desa Bulu Desa Bulu
Kader Pobindu Desa Bulu Desa Bulu
Kader Pobindu Desa Bulu Desa Bulu
Kader Pobindu Desa Bulu Desa Bulu

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam rangka pelayanan Pelaksanaan Posbindu

Tempat Tujuan : Posbindu Desa Bulu
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 14 Februari 2022
Pembiayaan Perjalanan : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat ( D A K Non Fisik ) Tahun 2021
dibebankan pada : DPA SKPD NO : 1.02.02.2.02.25
Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 14 Februari 2022

1. Tanggal : 14 Februari 2022

Lokasi : Desa Pohijo Kepala Puskesmas Sambit
Kepala Desa

dr. WIDA PRATIWI OKTAVIA

Penata Muda Tk.I
NIP.19931003 201903 2 005
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.25

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSBINDU

DALAM RANGKA PELAKSANAAN POSBINDU DESA BULU
TANGGAL : 14 Februari 2022

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 Samsudin 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 Siti Nikmatin 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 Sri Wahyuti 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 Asri Murtikasari 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 Sri Murliyastutik 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. WIDA PRATIWI OKTAVIA MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19931003 201903 2 005 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 2 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA HARAPAN BUNDA II DESA BANGSALAN
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA MELATI I, DESA BULU
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
 dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA MELATI II, DESA BULU
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA MELATI III, DESA BULU
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BINA SEJAHTERA I, DESA BESUKI
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BINA SEJAHTERA II, DESA BESUKI
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
 Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BINA SEJAHTERA III, DESA BESUKI
TANGGAL : #REF!
 JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN
NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BINA SEJAHTERA IV, DESA BESUKI
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui

Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BIBIS I, DESA CAMPUREJO
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BIBIS II, DESA CAMPUREJO
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000
 Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA KEBATAN I, DESA CAMPUREJO
 TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA KEBATAN II, DESA CAMPUREJO
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA GADING, DESA CAMPURSARI
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BEDALI, DESA CAMPURSARI
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
 DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU
DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BINA HUSADA I, DESA KEMUNING
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BINA HUSADA II, DESA KEMUNING
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA GLAGAHAN, DESA MAGUWAN
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
 dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA KRAJAN, DESA MAGUWAN
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA TELENG, DESA MAGUWAN
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BANYU GONG, DESA MAGUWAN
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA NUSA INDAH INDAH I, DESA SAMBIT
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
 dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012

Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA NUSA INDAH II, DESA SAMBIT
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA MELATI I, DESA WILANGAN
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU

DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA MELATI II, DESA WILANGAN
TANGGAL : #REF!

JUMLAH JUMLAH UANG @ JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA KADER
HARI Rp. 100.000 DITERIMA
1 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

2 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

3 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

4 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

5 #REF! 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

Jumlah 5 Rp 500,000

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu

dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
 LAPORAN KUNJUNGAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Jadwal Pelaksanaan Posbindu dan

Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2022
2. Nama Petugas/Tim : 1. Samsudin
2. Siti Nikmatin
3. Sri Wahyuti
4. Asri Murtikasari
5. Sri Murliyastutik
3. Tujuan Kunjungan : Posbindu Desa Bulu
4. Tanggal Kunjungan : 14 Februari 2022
5. Maksud Kunjungan : Dalam rangka pelayanan Pelaksanaan Posbindu
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :
Jumlah yang dideteksi :
Jumlah Laki-laki :
Jumlah Perempuan :
Hipertensi :
DM :
Obesitas :
Di rujuk :

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan Posbindu PTM berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.

Sambit, 14 Februari 2022

No Nama Tanda Tangan

1 Samsudin 1

2 Siti Nikmatin 2

3 Sri Wahyuti 3

4 Asri Murtikasari 4
5 Sri Murliyastutik 5