PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 1 Februari 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Septian
Sambit
Ponkesdes
2 Hartini III 19710815 199102 2 002
Maguwan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Penemuan Kasus Secara Dini ODGJ

Tempat Tujuan : Desa Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 1 Februari 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : Desa Maguwan
Tanggal : 1 Februari 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 18 April 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK bangsalan 1
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 18 April 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Bangsalan 1
Tanggal : 18 April 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 6 April 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit
3 Suryani II 19850925 201705 2 001 Bidan Desa
Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)
Tempat Tujuan : Posyandu Bibis II
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 6 April 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : Posyandu Bibis II
Tanggal : 6 April 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 10 April 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit
3 Hartini III 19710815 199102 2 001 Bidan Desa
Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)
Tempat Tujuan : Posyandu Kebatan II
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 10 April 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : Posyandu Kebatan II
Tanggal : 10 April 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 8 Mei 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Iing Febriana II d
19750208 200701 2 012 Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK Darma Wanita Sambit
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 8 Mei 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Darma Wanita Sambit
Tanggal : 8 Mei 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 22 Mei 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK Darma Wanita Besuki
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 22 Mei 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Darma Wanita Besuki
Tanggal : 22 Mei 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 23 Mei 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK Darma Wanita Wilangan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 23 Mei 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Darma Wanita Wilangan
Tanggal : 23 Mei 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 24 Mei 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK Darma Wanita Bangsalan 2
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 24 Mei 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Darma Wanita Bangsalan 2
Tanggal : 24 Mei 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 25 Mei 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK Darma Wanita Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 25 Mei 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Darma Wanita Maguwan
Tanggal : 25 Mei 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 26 Mei 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK Darma Wanita Campurejo
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 26 Mei 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Darma Wanita Campurejo
Tanggal : 26 Mei 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 28 Mei 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK Darma Wanita Bulu
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 28 Mei 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Darma Wanita Bulu
Tanggal : 28 Mei 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 30 Mei 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK Darma Wanita Kemuning
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 30 Mei 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Darma Wanita Kemuning
Tanggal : 30 Mei 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 31 Mei 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 Yuli Suryaningtyas
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Kesehatan Gigi (UKGM)

Tempat Tujuan : TK Aisyiyah Sambit
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 31 Mei 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : TK Aisyiyah Sambit
Tanggal : 31 Mei 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 25 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Supardi III 19630808 198503 1 017
Sambit
Puskesmas
2 Sri Mueni, Amd. Kep II 19801031 200604 2 014
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti, S.Kep.Ners III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 Arief Afandi, Amd.Kg II 19780705 201001 1 014
Sambit
Puskesmas
2 dr. Atikah
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SMPN 2 Sambit
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 25 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SMPN 2 Sambit
Tanggal : 25 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
 Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 19 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Supardi III 19630808 198503 1 017
Sambit
Puskesmas
2 Sri Mueni, Amd. Kep II 19801031 200604 2 014
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti, S.Kep.Ners III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 Arief Afandi, Amd.Kg II 19780705 201001 1 014
Sambit
Puskesmas
5 Mita K., Amd.Keb II
19760623 200701 2 010 Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SMPLB Sambit
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 19 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SMPLB Sambit
Tanggal : 19 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 21 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
2 Sri Mueni, Amd. Kep II 19801031 200604 2 014
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti, S.Kep.Ners III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 Arief Afandi, Amd.Kg II 19780705 201001 1 014
Sambit
Puskesmas
2 dr. Atikah
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : MTS Arjowinangun
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 21 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

 Kepala UPT Puskesmas Sambit
1. Nama :
Lokasi : MTS Arjowinangun
Tanggal : 21 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 22 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
2 Sri Mueni, Amd. Kep II 19801031 200604 2 014
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti, S.Kep.Ners III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
2 dr. Atikah
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SMP Fathul Muna
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 22 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
 dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SMP Fathul Muna
Tanggal : 22 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 26 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
2 Sri Mueni, Amd. Kep II 19801031 200604 2 014
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti, S.Kep.Ners III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 Arief Afandi, Amd.Kg II 19780705 201001 1 014
Sambit
Puskesmas
2 dr. Atikah
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SMALB Sambit
 Lamanya
Tanggal Perjalanan
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada
: 1 Hari
: 26 September 2018
: Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SMALB Sambit
Tanggal : 26 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 27 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
2 Supardi III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
3 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
4 Arief Afandi, Amd.Kg II 19780705 201001 1 014
Sambit
 Puskesmas
2 dr. Atikah
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : MA Arjowinangun
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 27 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : MA Arjowinangun
Tanggal : 27 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 28 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Supardi III 19630808 198503 1 017
Sambit
 Puskesmas
2 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
3 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
4 Arief Afandi, Amd.Kg II 19780705 201001 1 014
Sambit
Puskesmas
5 Mita K., Amd.Keb II
19760623 200701 2 010 Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SMK Fathul Muna
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 28 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SMK Fathul Muna
Tanggal : 28 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 29 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit
 Memberikan tugas kepada :
No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Supardi III 19630808 198503 1 017
Sambit
Puskesmas
2 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
3 drg. Ruruh Lestari
Sambit
Puskesmas
4 Indah I. , Amd.Keb II 19730422 19930 2 002
Sambit
Puskesmas
5 Mita K., Amd.Keb II
19760623 200701 2 010 Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SDLB Sambit
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 29 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SDLB Sambit
Tanggal : 29 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 1 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Sri Mueni II
19801031 200604 2 014 Sambit
Puskesmas
2 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 drg. Ruruh
Sambit
Puskesmas
5 Arief Afandi II 19780705 201001 1 014
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SDN 1 Sambit
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 1 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SDN 1 Sambit
Tanggal : 1 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 3 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
 2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Sri Mueni II
19801031 200604 2 014 Sambit
Puskesmas
2 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 drg. Ruruh
Sambit
Puskesmas
5 Arief Afandi II 19780705 201001 1 014
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SDN Kemuning
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 3 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SDN Kemuning
Tanggal : 3 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 4 September 2018
 DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang
Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Sri Mueni II
19801031 200604 2 014 Sambit
Puskesmas
2 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 drg. Ruruh
Sambit
Puskesmas
5 Arief Afandi II 19780705 201001 1 014
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SDN 1 Maguwan
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 4 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SDN 1 Maguwan
Tanggal : 4 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
 Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 5 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Sri Mueni II
19801031 200604 2 014 Sambit
Puskesmas
2 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 drg. Ruruh
Sambit
Puskesmas
5 Arief Afandi II 19780705 201001 1 014
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SDN Besuki
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 5 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SDN Besuki
Tanggal : 5 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.9/2018
Tanggal : 6 September 2018

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang

Petunjuk Teknis DAK Non Fisik Tahun 2018
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)
Nomor : 1.02.01.41.52.5.2 tanggal 28 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFITA RIYANTI
NIP : 19721108 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambit

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
Puskesmas
1 Sri Mueni II
19801031 200604 2 014 Sambit
Puskesmas
2 Suprayitno, S.Kep.Ners III 19720317 199403 1 001
Sambit
Puskesmas
3 Sudarti III 19670917 198903 2 010
Sambit
Puskesmas
4 drg. Ruruh
Sambit
Puskesmas
5 Arief Afandi II 19780705 201001 1 014
Sambit

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (UKS)

Tempat Tujuan : SDN Bulu
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 6 September 2018
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sambit
( D A K Non Fisik ) Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT Puskesmas Sambit

1. Nama :
Lokasi : SDN Bulu
Tanggal : 6 September 2018
Tanda Tangan :
dr. ZULFITA RIYANTI
Pembina
NIP.19721108 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIT
Jalan : Arif Rahman Hakim No.11 Sambit Telp.(0352) 311084
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63474

NOTULEN

Hari/Tanggal : Selasa 30 April 2019

Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Aula UPT Puskesmas Sambit
Acara : Refresing Kader Posbindu

Susunan Acara
a. Pembukaan
b. Sambutan Kepala UPT Puskesmas Sambit
c. Penyampaian Materi PTM, Konsep Posbindu PTM
d. Diskusi dan Tanya Jawab
e. Penutup

Hasil :
a. Pembukaan
Acara dibuka dengan bacann Bismillah
b. Sambutan
Sambutan oleh Kepala Puskesmas ,ucapan terimakasih atas kerja sama dalam Deteksi Dini Faktor Resiko PTM
Serta memberi dukungan / motivasi dalam pelaksanaan Posbindu PTM untuk lebih menjaring/mengajak
masyarakat ke Posbindu PTM untuk deteksi lebih dini faktor resiko PTM
c. Penyampaian Materi PTM, Konsep Posbindu
Menjelaskan pengertian tentang PTM
Membahas tentang jenis-jenis PTM
Pembahasan Konsep Posbindu
Tujuan Posbindu, Kegiatan Posbindu PTM, Jenis layanan Posbindu PTM, rujukan Posbindu PTM
d. diskusi dan Tanya Jawab
Bagaimana cara menjaring sasaran deteksi dini PTM
Bagaimana kah kegiatan Posbindu PTM yang benar

Jawab : Sasaran Posbindu PTM usia 15-59 tahun. Berapa jumlah sasaran di Desa usia15-59 tahun,
baru kita lakukan screning sesuai jumlah sasaran dalam tiap Desa dengan cara mendirikan Posbindu
di tiap dusun atau bisa screning dikegiatan masyarakat supaya sasaran target tercapai

Kegiatan Posbindu PTM yang benar dengan sistem 5 meja

meja 1 Pendaftaran
meja 2 Wawancara/ Anamnesa
meja 3 Pemeriksaan TB,BB,lingkar perut, tes penglihatan,pendengaran
meja 4 Laborat sederhana cek Tekanan Darah,cek GDA, Asam Urat, Cholestrol
meja 5 konseling dan yang memberi rujukan bila perlu
e. Penutup
Rencana tindak lanjut tercapai sasaran target screning usia 15-59 tahun dalam tipa Desa
Mengevaluasi kegiatan Posbindu PTM yang benar

Ponorogo, 30 April 2019

Notulen

Linda Neta S Amd.Kep

 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas No :094/ /405.09.9/2020

2. Nama Petugas : 1.Linda Neta S.
2.Suryani
3. Tujuan Perjalanan : Pemantauan FR PTM Desa Bangsalan
4. Tanggal Perjalanan : 15 Agustus 2020
5. Maksud Perjalanan : Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTM
6. Hasil Kunjungan : Pelaksanaan Pemantauan FR PTM di Desa Bangsalan tgl 15 Agustus 2020
Jumlah skrining : Laki-laki : Perempuan :
HT :
DM : Di rujuk :
Obesitas :
Kolesterol :
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Pemantauan FR PTM desa Bangsalan berjalan dengan lancar,
mohon kehadiran ditingkatkan lagi

Ponorogo, 15 Agustus 2020

Pelapor :

1. Nama : Linda Neta S.

No.Kontrak : 800/345/405.09/2020
Tanda Tangan :

2. Nama : Suryani
NIP : 19860803 201705 2 001
Tanda Tangan :
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas No :094/ /405.10.9/2019

2. Nama Petugas : 1. Supardi
2. Linda Neta S
3. Tujuan Perjalanan : Posbindu Desa Campurejo
4. Tanggal Perjalanan : 25 Oktober 2019
5. Maksud Perjalanan : Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko di Posbindu
6. Hasil Kunjungan : Pelaksanaa Posbindu di Desa Campurejo tgl 25 Oktober 2019
Jumlah sasaran yang hadir :
Jumlah yang menderita hypertensi :
Jumlah yang menderita DM :
Lain-lain

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Posbindu desa Campurejo berjalan dengan lancar,
mohon kehadiran ditingkatkan lagi

Ponorogo, 25 Oktober 2019

Pelapor :

1. Nama : Supardi
No.Kontrak : 19630808 198503 1 017
Tanda Tangan :

2. Nama : Linda Neta S

NIP : 800/268/405.10/2019
Tanda Tangan :
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas No :094/ /405.10.9/2019

2. Nama Petugas : 1. dr. Zulfita R
2. Siti Muzain
3. Tujuan Perjalanan : Posbindu Desa Bulu
4. Tanggal Perjalanan : 15 Oktober 2019
5. Maksud Perjalanan : Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko di Posbindu
6. Hasil Kunjungan : Pelaksanaa Posbindu di Desa Bulu tgl 15 Oktober 2019
Jumlah sasaran yang hadir :
Jumlah yang menderita hypertensi :
Jumlah yang menderita DM :
Lain-lain

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Posbindu desa Bulu berjalan dengan lancar,
mohon kehadiran ditingkatkan lagi

Ponorogo, 15 Oktober 2019

Pelapor :

1. Nama : dr. Zulfita R

No.Kontrak : 19721108 200212 2 004
Tanda Tangan :

2. Nama : Siti Muzain

NIP : 19720421 199301 2 002
Tanda Tangan :
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas No :094/ /405.10.9/2019

2. Nama Petugas : 1. Supardi
2. suryani
3. Tujuan Perjalanan : Posbindu Desa Bangsalan
4. Tanggal Perjalanan : 15 Oktober 2019
5. Maksud Perjalanan : Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko di Posbindu
6. Hasil Kunjungan : Pelaksanaa Posbindu di Desa Bangsalan tgl 15 Oktober 2019
Jumlah sasaran yang hadir :
Jumlah yang menderita hypertensi :
Jumlah yang menderita DM :
Lain-lain

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Posbindu desa Bangsalan berjalan dengan lancar,
mohon kehadiran ditingkatkan lagi

Ponorogo, 15 Oktober 2019

Pelapor :

1. Nama : Supardi
No.Kontrak : 19630808 198503 1 017
Tanda Tangan :

2. Nama : Suryani
NIP : 19860803 201705 2 001
Tanda Tangan :
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas No :094/ /405.10.9/2019

2. Nama Petugas : 1. Linda Priastuti
2. Linda Neta S
3. Tujuan Perjalanan : Posbindu Desa Campurejo
4. Tanggal Perjalanan : 12 Desember 2019
5. Maksud Perjalanan : Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko di Posbindu
6. Hasil Kunjungan : Pelaksanaa Posbindu di Desa Campurejo tgl 12 Desember 2019
Jumlah sasaran yang hadir :
Jumlah yang menderita hypertensi :
Jumlah yang menderita DM :
Lain-lain

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Posbindu desa Campurejo berjalan dengan lancar,
mohon kehadiran ditingkatkan lagi

Ponorogo, 12 Desember 2019

Pelapor :

1. Nama : Linda Priastuti

No.Kontrak : 19880421 201101 2 024
Tanda Tangan :

2. Nama : Linda Neta S

NIP : 800/268/405.10/2019
Tanda Tangan :
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas No :094/ /405.10.9/2019

2. Nama Petugas : 1. Linda Neta S
2. Siti Muzain
3. Tujuan Perjalanan : Posbindu Desa Bulu
4. Tanggal Perjalanan : 06 Desember 2019
5. Maksud Perjalanan : Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko di Posbindu
6. Hasil Kunjungan : Pelaksanaa Posbindu di Desa Bulu tgl 06 Desember 2019
Jumlah sasaran yang hadir :
Jumlah yang menderita hypertensi :
Jumlah yang menderita DM :
Lain-lain :

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Pelaksanaan Posbindu desa Bulu berjalan dengan lancar,
mohon kehadiran ditingkatkan lagi

Ponorogo, 06 Desember 2019

Pelapor :

1. Nama : Linda Neta S

No.Kontrak : 800/268/405.10/2019
Tanda Tangan :

2. Nama : Siti Muzain

NIP : 1974021 199203 2 002
Tanda Tangan :
 DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL DI DESA BULU
Tanggal 30 Maret 2016

NO NAMA UNITKERJA/ASAL PESERTA TANDATANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

16 16.

17 17.

18 18.

19 19.

20 20.

PELAKSANA

MITA KRISTINAWATI
NIP.19760623 200701 2 010