DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084 Kode Pos 63474
Email: puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2022
DASAR : 1. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 tentang APBD Tahun Anggaran 2022
tanggal 30 Desember 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 87 Tahun 2021 tentang Standart Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
2. Surat dari Kementerian Kesehatan RI Nomor PR.01.01/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021
tentang penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
3. DPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
tentang Penjabaran APBD Tahun 2022 tanggal 30 Desember 2021.
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.25 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular
dan Tidak Menular
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 20 Januari 2022
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. WIDA PRATIWI OKTAVIA MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19931003 201903 2 005 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 2 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU
DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU BALITA DI POSYANDU BALITA BINA HUSADA I, DESA KEMUNING
TANGGAL : #REF!
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Nomer DPA : 1.02.02.2.02.18
Jumlah 5 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
LAPORAN KUNJUNGAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan Posbindu PTM berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Laelatul Munawaroh 1
2 Endang Lilik 2
3 Siti Patonah 3
4 Eni Purwati 4
5 Indah Dwi Lestari 5