DAFTAR KEGIATAN PUSKESMAS BANE KOTA PEMATANGSIANTAR

YANG TERHITUNG UTANG TAHUN 2022

NO KEGIATAN KODE REKENING RINCIAN REKANAN JUMLAH DANA KETERANGAN

1
Honor Tim Vaksinator Covid-19 Rp. 11.980.000 100%
2
Biaya Makan Minum (LS) Lely Catering Rp. 6.000.000 100%

Kepala UPTD Puskesmas Bane

dr. Lesly Dace Saragih

Nip. 197903202010012010
 USULAN DANA PEMBAYARAN MAKAN MINUM TIM
VAKSINATOR COVID-19 PUSKESMAS BANE

1 No.Pesanan : 027/ /PPB/2021

Tanggal Pesanan : Tanggal 28 Januari 2021
Keperluan : Pembayaran Belanja Makanan dan Minuman Tim Vaksinator Covid -19
Mulai bulan Februari sampai dengan November 2021
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0052
Nilai : Rp. 6.000.000,-
Nama : Catering Lely
Alamat : Jl. Pattimura gang Bazoka No. 26.c Pematangsiantar
Pimpinan : Idawati Saragi
NPWP : 75.264.902.0-117.000
Nama Bank : SUMUT (220 01 04 036914-1)

Pematangsiantar , 30 November 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Bane

(PPTK)

dr. Yuliana Sara Erika, MKM DR. Lesly Dace Saragih

NIP.19790806 200502 2 001 NIP.197903202010012010
 BUKTI Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020
PENGELUARAN Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33 - 5.1.02.01.01.0052
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2022;

TERBILANG : ==== Enam Juta Rupiah,- ====

Pembayaran Makan dan Minum Tim Vaksinator Covid - 19 u/b Bulan Februari sampai dengan November pada
UNTUK : Puskesmas Bane tahun 2021.

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 1,800,000

Pematangsiantar, 2021
Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar

dr. Ronald H. Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian IDA SARAGIH

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 LELY CATERING
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 28 Januari 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 03,04,09,10,11,16,17,18,23,24,25 Februari 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua Gelas) 110 Kotak Daftar Kegiatan
Jumlah 110 Kotak Terlampir
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 26 Februari 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 02,04,09,10,16,17,18,24,30 Maret 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua Gelas) 90 Kotak Daftar Kegiatan
Jumlah 90 Kotak Terlampir
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 02 April 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 07,08,15,27,28 April 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua Gelas) 50 Kotak Daftar Kegiatan
Jumlah 50 Kotak Terlampir
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 01 Mei 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 05,06,10,11,25,28 Mei 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua Gelas) 60 Kotak Daftar Kegiatan
Jumlah 60 Kotak Terlampir
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 02 Juni 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 07,08,16,18,24,30 Juni 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua Gelas) 20 Kotak
Daftar Kegiatan
1 Snack ( Pastel+ Bugis + Bolu + Aqua Gelas) 40 Kotak
Terlampir
Jumlah 60 Kotak
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 03 Juli 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 08,14,30 Juli 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Pastel+ Bugis + Bolu + Aqua Gelas) 30 Kotak Daftar Kegiatan
Jumlah 30 Kotak Terlampir
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 01 Agustus 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 05,10,12,19,20,21,31 Agustus 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Pastel+ Bugis + Bolu + Aqua Gelas) 70 Kotak Daftar Kegiatan
Jumlah 70 Kotak Terlampir
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 08 September 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 13,18,28 September 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Pastel+ Bugis + Bolu + Aqua Gelas) 30 Kotak Daftar Kegiatan
Jumlah 30 Kotak Terlampir
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 03 Oktoberi 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 08,29 Oktober 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua Gelas) 20 Kotak Daftar Kegiatan
Jumlah 20 Kotak Terlampir
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas kesehatan Kota Pematangsiantar

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Nomor : 027/
Hari/ Tanggal : 26 September 2021
Perihal Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di
: Puskesmas Bane

Agar dilaksanakan pengadaan untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
: Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Waktu Penggunaan : 01,02,04,18,26,29,30 November 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua Gelas) 70 Kotak Daftar Kegiatan
Jumlah 70 Kotak Terlampir
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19620818 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 28 Januari 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 1,100,000
Waktu penggunaan : 03,04,09,10,11,16,17,18,23,24,25 Februari 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 110 Kotak 10,000 1,100,000
Daftar
Gelas)
Kegiatan
Terlampir
TOTAL 110 Kotak 1,100,000

Terbilang : satu juta seratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 26 Februari 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 900,000
Waktu penggunaan : 02,04,09,10,16,17,18,24,30 Maret 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 90 Kotak 10,000 900,000
Gelas) Daftar
Kegiatan
Terlampir
TOTAL 90 Kotak 900,000

Terbilang : sembilan ratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 02 April 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 500,000
Waktu penggunaan : 07,08,15,27,28 April 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 50 Kotak 10,000 500,000
Gelas) Daftar
Kegiatan
Terlampir
TOTAL 50 Kotak 500,000

Terbilang : lima ratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 01 Mei 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 600,000
Waktu penggunaan : 05,06,10,11,25,28 Mei 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 60 Kotak 10,000 600,000
Gelas) Daftar
Kegiatan
Terlampir
TOTAL 60 Kotak 600,000

Terbilang : enam ratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 02 Juni 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 600,000
Waktu penggunaan : 07,08,16,18,24,30 Juni 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 20 Kotak 10,000 200,000
Gelas) Daftar
Kegiatan
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + Aqua 40 Kotak 10,000 400,000 Terlampir
Gelas)

TOTAL 60 Kotak 600,000

Terbilang : enam ratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 03 Juli 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 300,000
Waktu penggunaan : 08,14,30 Juli 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + Aqua 30 Kotak 10,000 300,000
Daftar
Gelas)
Kegiatan
Terlampir
TOTAL 30 Kotak 300,000

Terbilang : tiga ratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 01 Agustus 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 700,000
Waktu penggunaan : 05,10,12,19,20,21,31 Agustus 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + Aqua 70 Kotak 10,000 700,000
Daftar
Gelas)
Kegiatan
Terlampir
TOTAL 70 Kotak 700,000

Terbilang : tujuh ratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 08 September 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 300,000
Waktu penggunaan : 13,18,28 September 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + Aqua 30 Kotak 10,000 300,000
Daftar
Gelas)
Kegiatan
Terlampir
TOTAL 30 Kotak 300,000

Terbilang : tiga ratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 03 Oktoberi 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 200,000
Waktu penggunaan : 08,29 Oktober 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 20 Kotak 10,000 200,000
Daftar
Gelas)
Kegiatan
Terlampir
TOTAL 20 Kotak 200,000

Terbilang : dua ratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kota Pematangsiantar

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun 2021

Nomor : 027
Hari/ Tanggal : 26 September 2021
Perihal : Pengadaan Makan dan Minum Petugas Vaksinator vaksin covid-19 di Puskesmas
Bane

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, mohon agar dilaksanakan proses pemesanan untuk
untuk :

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 700,000
Waktu penggunaan : 01,02,04,18,26,29,30 November 2021

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA HARGA
KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 70 Kotak 10,000 700,000
Daftar
Gelas)
Kegiatan
Terlampir
TOTAL 70 Kotak 700,000

Terbilang : tujuh ratus ribu rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK Dinas Kesehatan

Kota Pematangsiantar

Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 1,100,000
Tanggal : 28 Januari 2021
Waktu penggunaa: 03,04,09,10,11,16,17,18,23,24,25 Februari 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 110 Kotak 10,000 1,100,000
Daftar Kegiatan
Aqua Gelas) Terlampir
Total 110 1,100,000
Terbilang : satu juta seratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 900,000
Tanggal : 26 Februari 2021
Waktu penggunaa: 02,04,09,10,16,17,18,24,30 Maret 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 90 Kotak 10,000 900,000
Daftar Kegiatan
Aqua Gelas) Terlampir
Total 90 900,000
Terbilang : sembilan ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 500,000
Tanggal : 02 April 2021
Waktu penggunaa: 07,08,15,27,28 April 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 50 Kotak 10,000 500,000
Daftar Kegiatan
Aqua Gelas) Terlampir
Total 50 500,000
Terbilang : lima ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 600,000
Tanggal : 01 Mei 2021
Waktu penggunaa: 05,06,10,11,25,28 Mei 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 60 Kotak 10,000 600,000
Daftar Kegiatan
Aqua Gelas) Terlampir
Total 60 600,000
Terbilang : enam ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 600,000
Tanggal : 02 Juni 2021
Waktu penggunaa: 07,08,16,18,24,30 Juni 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 20 Kotak 10,000 200,000
Aqua Gelas) Daftar Kegiatan
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + 40 Kotak 10,000 400,000 Terlampir
Aqua Gelas)
Total 60 600,000
Terbilang : enam ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 300,000
Tanggal : 03 Juli 2021
Waktu penggunaa: 08,14,30 Juli 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + 30 Kotak 10,000 300,000
Daftar Kegiatan
Aqua Gelas) Terlampir
Total 30 300,000
Terbilang : tiga ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 700,000
Tanggal : 01 Agustus 2021
Waktu penggunaa: 05,10,12,19,20,21,31 Agustus 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + 70 Kotak 10,000 700,000
Daftar Kegiatan
Aqua Gelas) Terlampir
Total 70 700,000
Terbilang : tujuh ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 300,000
Tanggal : 08 September 2021
Waktu penggunaa: 13,18,28 September 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + 30 Kotak 10,000 300,000
Daftar Kegiatan
Aqua Gelas) Terlampir
Total 30 300,000
Terbilang : tiga ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 200,000
Tanggal : 03 Oktoberi 2021
Waktu penggunaa: 08,29 Oktober 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 20 Kotak 10,000 200,000
Daftar Kegiatan
Aqua Gelas) Terlampir
Total 20 200,000
Terbilang : dua ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ / /2021

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
LELY CATERING

DI
Pematangsiantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : 700,000
Tanggal : 26 September 2021
Waktu penggunaa: 01,02,04,18,26,29,30 November 2021
Tempat Pengirim : Puskesmas Bane Kota Pematangsiantar

DAFTAR KUANTITAS
Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 70 Kotak 10,000 700,000
Daftar Kegiatan
Aqua Gelas) Terlampir
Total 70 700,000
Terbilang : tujuh ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

DHENNY V.P.A. SITEPU,ST

NIP. 19791024 201001 1 005
 Pematangsiantar,
Nomor Yth :
Lampiran - Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Hal Pesanan Pengadaan Kota Pematangsiantar
Makan dan Minum Jl. Sutomo No.246
di,-
PEMATANGSIANTAR

Menindak lanjuti Surat Pesanan saudara Nomor : 027/12/PPB/II/2021 Tanggal Dua Puluh
Delapan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Perihal Pesanan Makan dan Minum,
bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan dimaksud.

bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan di maksud.

Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe) HARGA
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 110 Kotak 10,000 1,100,000
Gelas)
TOTAL 110 Kotak 1,100,000
Terbilang : satu juta seratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
sesuai dengan pesanan Saudara paling lambat tanggal ………………

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

LELY CATERING

IDA SARAGIH
 Pematangsiantar,
Nomor Yth :
Lampiran - Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Hal Pesanan Pengadaan Kota Pematangsiantar
Makan dan Minum Jl. Sutomo No.246
di,-
PEMATANGSIANTAR

Menindak lanjuti Surat Pesanan saudara Nomor : 027/12/PPB/II/2021 Tanggal Dua Puluh Enam
Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Perihal Pesanan Makan dan Minum, bersama ini
kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan dimaksud.

bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan di maksud.

Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe) HARGA
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 90 Kotak 10,000 900,000
Gelas)
TOTAL 90 Kotak 900,000
Terbilang : sembilan ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
sesuai dengan pesanan Saudara paling lambat tanggal ………………

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

LELY CATERING

IDA SARAGIH
 Pematangsiantar,
Nomor Yth :
Lampiran - Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Hal Pesanan Pengadaan Kota Pematangsiantar
Makan dan Minum Jl. Sutomo No.246
di,-
PEMATANGSIANTAR

Menindak lanjuti Surat Pesanan saudara Nomor : 027/12/PPB/IV/2021 Tanggal Dua Bulan April
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Perihal Pesanan Makan dan Minum, bersama ini kami
sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan dimaksud.

bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan di maksud.

Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe) HARGA
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 50 Kotak 10,000 500,000
Gelas)
TOTAL 50 Kotak 500,000
Terbilang : lima ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
sesuai dengan pesanan Saudara paling lambat tanggal ………………

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

LELY CATERING

IDA SARAGIH
 Pematangsiantar,
Nomor Yth :
Lampiran - Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Hal Pesanan Pengadaan Kota Pematangsiantar
Makan dan Minum Jl. Sutomo No.246
di,-
PEMATANGSIANTAR

Menindak lanjuti Surat Pesanan saudara Nomor : 027/12/PPB/V/2021 Tanggal Satu Bulan Mei
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Perihal Pesanan Makan dan Minum, bersama ini kami
sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan dimaksud.

bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan di maksud.

Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe) HARGA
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 60 Kotak 10,000 600,000
Gelas)
TOTAL 60 Kotak 600,000
Terbilang : enam ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
sesuai dengan pesanan Saudara paling lambat tanggal ………………

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

LELY CATERING

IDA SARAGIH
 Pematangsiantar,
Nomor Yth :
Lampiran - Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Hal Pesanan Pengadaan Kota Pematangsiantar
Makan dan Minum Jl. Sutomo No.246
di,-
PEMATANGSIANTAR

Menindak lanjuti Surat Pesanan saudara Nomor : 027/12/PPB/VI/2021 Tanggal Dua Bulan Juni
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Perihal Pesanan Makan dan Minum, bersama ini kami
sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan dimaksud.

bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan di maksud.

Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe) HARGA
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua 20 Kotak 10,000 200,000
Gelas)
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + Aqua 40 Kotak 10,000 400,000
Gelas)
TOTAL 60 Kotak 600,000
Terbilang : enam ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
sesuai dengan pesanan Saudara paling lambat tanggal ………………

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

LELY CATERING

IDA SARAGIH
 Pematangsiantar,
Nomor Yth :
Lampiran - Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Hal Pesanan Pengadaan Kota Pematangsiantar
Makan dan Minum Jl. Sutomo No.246
di,-
PEMATANGSIANTAR

Menindak lanjuti Surat Pesanan saudara Nomor : 027/12/PPB/VIII/2021 Tanggal Tiga Bulan Juli
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Perihal Pesanan Makan dan Minum, bersama ini kami
sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan dimaksud.

bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan di maksud.

Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe) HARGA

1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + Aqua 30 Kotak 10,000 300,000

Gelas)
TOTAL 30 Kotak 300,000
Terbilang : tiga ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
sesuai dengan pesanan Saudara paling lambat tanggal ………………

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

LELY CATERING

IDA SARAGIH
 Pematangsiantar,
Nomor Yth :
Lampiran - Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Hal Pesanan Pengadaan Kota Pematangsiantar
Makan dan Minum Jl. Sutomo No.246
di,-
PEMATANGSIANTAR

Menindak lanjuti Surat Pesanan saudara Nomor : 027/12/PPB/VIII/2021 Tanggal Satu Bulan
Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Perihal Pesanan Makan dan Minum, bersama ini kami
sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan dimaksud.

bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan di maksud.

Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe) HARGA
1 Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + Aqua 70 Kotak 10,000 700,000
Gelas)
TOTAL 70 Kotak 700,000
Terbilang : tujuh ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
sesuai dengan pesanan Saudara paling lambat tanggal ………………

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

LELY CATERING

IDA SARAGIH
 Pematangsiantar,
Nomor Yth :
Lampiran - Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Hal Pesanan Pengadaan Kota Pematangsiantar
Makan dan Minum Jl. Sutomo No.246
di,-
PEMATANGSIANTAR

Menindak lanjuti Surat Pesanan saudara Nomor : 027/12/PPB/IX/2021 Tanggal Delapan Bulan
September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Perihal Pesanan Makan dan Minum, bersama ini
kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan dimaksud.

bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan di maksud.

Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe) HARGA
Snack ( Pastel+ Bugis+ Bolu + Aqua
1 30 Kotak 10,000 300,000
Gelas)
TOTAL 30 Kotak 300,000
Terbilang : tiga ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
sesuai dengan pesanan Saudara paling lambat tanggal ………………

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

LELY CATERING

IDA SARAGIH
 Pematangsiantar,
Nomor Yth :
Lampiran - Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Hal Pesanan Pengadaan Kota Pematangsiantar
Makan dan Minum Jl. Sutomo No.246
di,-
PEMATANGSIANTAR

Menindak lanjuti Surat Pesanan saudara Nomor : 027/12/PPB/VIII/2021 Tanggal Enam Bulan
September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Perihal Pesanan Makan dan Minum, bersama ini
kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan dimaksud.

bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan di maksud.

Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang JUMLAH
NO VOLUME SATUAN HARGA
Snack (Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua HARGA
1 Gelas) 70 Kotak 10,000 700,000
TOTAL 70 Kotak 700,000
Terbilang : tujuh ratus ribu rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
sesuai dengan pesanan Saudara paling lambat tanggal ………………

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

LELY CATERING

IDA SARAGIH
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 027/ /BA/ IV/ 2021

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar, yang bertandatangan di bawah
ini :

1. NAMA : Besty Agustina Silitonga

NIP : 19830812 200604 2 005
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen Dana DAU Tahun 2020
ALAMAT : Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. NAMA : Ida Saragih
JABATAN : Pengusaha Catering LELY
ALAMAT : Kota Pematangsiantar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah melakukan Pemeriksaan sekaligus menerima Hasil Pekerjaan dari
PIHAK KEDUA yaitu pengadaan Makan Minum Petugas Vaksinator Vaksin Covid-19 di
Puskesmas Raya Untuk kegiatan Vaksinasi Covid-19 sesuai dengan Surat Pesanan Nomor :
027/12/PPB/IX/2021 Tanggal 29 September 2021.untuk keperluan Puskesmas Raya Kota
Pematangsiantar, dengan perincian sebagai berikut :

URAIAN BARANG (Nama barang/

NO. JUMLAH KETERANGAN
merk/jenis/spesifikasi)
1 85 Kotak Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua BAIK dan Lengkap
Gelas)
2 85 Kotak Snack ( Risol + Bolu Kukus + Dadar + BAIK dan Lengkap
Aqua Gelas)
3 85 Kotak Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah + Aqua BAIK dan Lengkap
Gelas)
4 85 Kotak Snack ( Dadar + Sus + Risol + Aqua BAIK dan Lengkap
Gelas)
5 85 Kotak Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + Aqua BAIK dan Lengkap
Gelas)
6 85 Kotak Snack ( Donat + Sus + Risol + Aqua BAIK dan Lengkap
Gelas)

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini diperbuat dengan sebenarnya dan
dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005 Pengusaha
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/ /BA/ / 2021

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar, yang bertandatangan di bawah ini :
1. NAMA : Besty Agustina Silitonga
NIP : 19830812 200604 2 005
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen Dana DAU Tahun 2021
ALAMAT : Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. NAMA : Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes
NIP : 19620818 199003 1 005
JABATAN : PENGGUNA ANGGARAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR
TAHUN ANGGARAN 2021
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahakan hasil pengadaan Makan Minum Petugas Vaksinator Vaksin
Covid-19 di Puskesmas Bane Untuk Kegiatan Makan dan Minum Tim Vaksinasi sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 027/12/PPB/IX/2021 Tanggal 29 September 2021 kepada PIHAK KEDUA, dengan
perincian sebagai berikut :

URAIAN JENIS BARANG (Nama

NO. JUMLAH SATUAN KETERANGAN
barang/ merk/jenis/spesifikasi)
Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + Aqua BAIK dan Lengkap
1 Gelas) 85 Kotak

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima hasil pengadaan tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pematangsiantar,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengguna Anggaran
Pada Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar

BESTY AGUSTINA SILITONGA Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes

NIP. 19830812 200604 2 005 NIP. 19620818 199003 1 005
GIH, M.Kes
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : 027/ /BA/ IV / 2021
Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Kantor Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar, yang bertandatangan di bawah ini :
1. NAMA : Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes
NIP : 19620818 199003 1 005
JABATAN : PENGGUNA ANGGARAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. NAMA : MARIHOT SITORUS
NIP : 19651124 200604 1 002
JABATAN Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
:
Pematangsiantar Tahun anggaran 2021
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahakan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil pengadaan akan Minum
Petugas Vaksinator Vaksin Covid-19 di Puskesmas Raya Untuk Kegiatan Makan dan Minum Tim
Vaksinasi sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 027/12/PPB/II/2021 Tanggal 03 Februari 2021
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya, dengan perincian sebagai berikut :

URAIAN JENIS BARANG (Nama

NO. JUMLAH SATUAN KETERANGAN
barang/ merk/jenis/spesifikasi)
Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus BAIK dan Lengkap
1 + Aqua Gelas) 10 Kotak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengguna Anggaran Pengurus Barang
Pada Dinas Kesehatan OPD Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar Kota Pematangsiantar

Dr. RONALD SARAGIH, M.Kes MARIHOT SITORUS

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19651124 200604 1 002

MENGETAHUI
PPTK KEGIATAN DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. YULIANA SARA ERIKA SILITONGA, MKM

NIP : 19750704 200502 2 001
 PEMEINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Sutomo Nomor 246 Pematangsiantar
Telp.(0622) 21004 ; 26404 Fax.26014

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : 027/ /BA/ IV / 2021
Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Kantor Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar, yang bertandatangan di bawah ini :
1. NAMA : Dr. RONALD H. SARAGIH, M.Kes
NIP : 19620818 199003 1 005
JABATAN : PENGGUNA ANGGARAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. NAMA : MARIHOT SITORUS
NIP : 19651124 200604 1 002
JABATAN Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
:
Pematangsiantar Tahun anggaran 2021
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahakan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil pengadaan akan Minum
Petugas Vaksinator Vaksin Covid-19 di Puskesmas Raya Untuk Kegiatan Makan dan Minum Tim
Vaksinasi sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 027/12/PPB/II/2021 Tanggal 03 Februari 2021
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya, dengan perincian sebagai berikut :

URAIAN JENIS BARANG (Nama

NO. JUMLAH SATUAN KETERANGAN
barang/ merk/jenis/spesifikasi)
Snack(Pastel+Bugis+Bolu+Aqua BAIK dan Lengkap
1 gelas) 10 Kotak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengguna Anggaran Pengurus Barang
Pada Dinas Kesehatan OPD Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar Kota Pematangsiantar

Dr. RONALD SARAGIH, M.Kes MARIHOT SITORUS

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19651124 200604 1 002

MENGETAHUI
PPTK KEGIATAN DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. YULIANA SARA ERIKA SILITONGA, MKM

NIP : 19750704 200502 2 001
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 3 Februari 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 4 Februari 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 9 Februari 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 11 Februari 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 17 Februari 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT
BersumberPEMBUAT KOMITMEN
Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 18 Februari 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 23 Februari 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 25 Februari 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 2 Maret 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 9 Maret 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 10 Maret 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 16 Maret 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 16 Maret 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 19 Maret 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 24 Maret 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING
BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH
NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 30 Maret 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING
BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH
NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 6 April 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING
BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH
NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 7 April 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 8 April 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#
YANG MENERIMA : PENGUSAHA :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 20 April 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)
 JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 21 April 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)
 JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 5 Mei 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
 1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 6 Mei 2021
 HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 8 Mei 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 10 Mei 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
 di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 11 Mei 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
 Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 18 Mei 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 19 Mei 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 5 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 7 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 8 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 15 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 16 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 17 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 18 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 24 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 29 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 30 Juni 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 1 Juli 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 7 Juli 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 13 Juli 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT
BersumberPEMBUAT KOMITMEN
Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 14 Juli 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 15 Juli 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING
BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH
NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 16 Juli 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING
BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH
NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 22 Juli 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING
BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH
NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 27 Juli 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#
YANG MENERIMA : PENGUSAHA :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 4 Agustus 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 13 Agustus 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)
 JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 16 Agustus 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)
 JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 18 Agustus 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
 1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 20 Agustus 2021
 HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 21 Agustus 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 25 Agustus 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
 di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 27 Agustus 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005

Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
 Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 30 Agustus 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 7 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 9 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 10 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 11 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 13 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 15 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Kue Lapis + Sus + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 18 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Risol + Bolu Kukus + 10 Kotak 10,000 100,000
Dadar + Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 25 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Bugis + Fastel + Pie Buah 10 Kotak 10,000 100,000
+ Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 27 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Dadar + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 28 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Naga Sari + Bolu + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005
 Kepada Yth. :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Bersumber Dana Alokasi Umum Di Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar tahun
2021
di
Pematangsiantar
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : 30 September 2021

HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 Snack ( Donat + Sus + Risol + 10 Kotak 10,000 100,000
Aqua Gelas)

JUMLAH 100,000
Terbilang : #Seratus ribu rupiah#

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) LELY CATERING

BESTY AGUSTINA SILITONGA IDA SARAGIH

NIP. 19830812 200604 2 005 Pengusaha
 DAFTAR KEGIATAN VAKSINASI COVID 19 PUSKESMAS BANE 2021

NO TANGGAL DOSIS I DOSIS II

1 3-Feb-21 24 0
2 4-Feb-21 28 0

3 9-Feb-21 22 0

4 10-Feb-21 10 0
5 11-Feb-21 15 0
6 16-Feb-21 6 0

7 17-Feb-21 2 23

8 18-Feb-21 5 27
9 23-Feb-21 7 19
10 24-Feb-21 1 13
11 25-Feb-21 0 15

12 2-Mar-21 4 6

13 4-Mar-21 1 4
14 9-Mar-21 0 6
15 10-Mar-21 1 3

16 16-Mar-21 30 4

17 17-Mar-21 0 2
18 18-Mar-21 0 1

19 24-Mar-21 0 1

21 30-Mar-21 1 30
22 7-Apr-21 22 0

23 8-Apr-21 33 0
24 15-Apr-21 1 0

25 27-Apr-21 30 0

26 28-Apr-21 20 0
27 5-May-21 0 22
28 6-May-21 0 32
29 10-May-21 30 0

30 11-May-21 50 0

31 25-May-21 38 0
32 27-May-21 70 0
33 28-May-21 0 9
34 7-Jun-21 0 28

35 8-Jun-21 0 50

36 10-Jun-21 91 0
37 16-Jun-21 80 0
38 18-Jun-21 147 0

39 24-Jun-21 0 66

40 26-Jun-21 100 0
41 30-Jun-21 119 0

42 6-Jul-21 112 0

43 7-Jul-21 108 0
44 8-Jul-21 0 84

45 14-Jul-21 0 92
46 24-Jul-21 0 101

47 30-Jul-21 0 61

48 5-Aug-21 0 72
49 10-Aug-21 0 81
50 12-Aug-21 0 65

51 15-Aug-21 159 0

52 19-Aug-21 0 142
53 20-Aug-21 0 20
54 21-Aug-21 150 0

55 31-Aug-21 120 0

56 2-Sep-21 150 0
57 10-Sep-21 99 0

58 13-Sep-21 0 150
59 17-Sep-21 200 0

60 18-Sep-21 0 141

61 21-Sep-21 198 0
62 28-Sep-21 0 118
63 30-Sep-21 200 150

TOTAL 2484 1638

Pematangsiantar, 1 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Bane

dr.Lesly Dace Saragih

NIP. 19790320 201001 2010
COVID 19 PUSKESMAS BANE 2021

LOKASI
TAMAN SISWA

SULTAN AGUNG

SMAN 4

BSS (SULTAN AGUNG)

BSS (SULTAN AGUNG)

SULTAN AGUNG

SULTAN AGUNG

SMAN 2

NOMENSEN
 Pcare Polres (NOMENSEN)

KANTOR KEJAKSAAN JL SUTOMO

NOMENSEN

matangsiantar, 1 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Bane

dr.Lesly Dace Saragih

NIP. 19790320 201001 2010