Belanja BHP Medis

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
PUSKESMAS SUNGAI RAYA DALAM

Alamat : Jl. Arteri Supadio .No. Sungai Raya Kode Pos 78391
Nomor : 094 / 886 / Pusk-SRD Sungai Raya, 22 Juli 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. Buana Medistra Pharma
Jln. Cendrawasih No. 56 Telp. (0561) 743689 Pontianak
Dengan hormat,
Sehubungan untuk memenuhi keperluan kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Sungai Raya Dalam Kabupaten Kubu Raya kami memesan kepada saudara Biaya BHP Medis
berupa :
No. Nama Barang Jumlah Barang

1 MEDICINE PACKET SI 20s 20 Pack
Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui Apoteker Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP

Puskesmas Sungai Raya Dalam Puskesmas Sungai Raya Dalam
Kec. Sungai Raya Kab. Kubu Raya
Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt Dr Dewi Dayang Suhana

Nip. 19880720 201501 1 001 Nip. 19800605 200903 2 006
Alamat : Jl. Sukarno Hatta.No. Sungai Raya Kode Pos 78391
Nomor : 094 / 886 / Pusk-SRD Sungai Raya, 22 Juli 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. Buana Medistra Pharma
Dengan hormat,
Sehubungan untuk memenuhi keperluan kegiatan operasional Puskesmas Sungai Raya
Dalam Kabupaten Kubu Raya kami memesan kepada saudara Biaya BHP Medis
berupa :

1 MEDICINE PACKET SI 20s 20 Pack
2 30-Dec 0 0
3 30-Dec 0 0
4 30-Dec 0 0
Mengetahui Kepala IFK Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kab.Kubu Raya Puskesmas Sungai Raya Dalam
Erlin Dwi Safitri,S.Farm,Apt Widarningsih,SKM

Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Dari : Pimpinan BLUD / Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
Untuk : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Sungai Raya Dalam Kec.Sungai Raya
Kab.Kubu Raya.
9 Pontianak
Isi : Harap Saudara keluarkan Uang Kas Puskesmas Sungai Raya Dalam Kabupaten Kubu Raya
untuk pembayaran Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN berupa
biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Peningkatan pelayanan kesehatan Masyarakat yang lebih optimal.
Sesuai dengan pesanan nomor 094 / 886 / Pusk-SRD
tanggal 22 Juli 2019 Sebesar Rp 2,676,000
( Terbilang : Dua Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
yang dibebankan pada rekening 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
kepada sdr Ridwan
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan
Sungai Raya, 2019

Pimpinan BLUD / Pengguna Anggaran
Puskesmas Sungai Raya Dalam
Yuli Herowati,A.Md.Keb.
NIP. 19640701 199003 2 015
9 Pontianak
PT. Buana Medistra Pharma
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada :

Perihal : Tagihan Biaya BHP Medis Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP
Puskesmas Sungai Raya Dalam Kecamatan Sungai
Raya Kabupaten Kubu Raya
Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 886 / Pusk-SRD, tanggal 22 Juli 2019
Perihal : Pesanan biaya BHP Medis untuk kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat di Puskesmas
Sungai Raya Dalam agar terlaksan secara optimal.
Bersama ini kami penuhi sebagaimana pemesanan yang dimintakan dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah

1. MEDICINE PACKET SI 20s 20 Pack 133,800 Rp 2,676,000
JUMLAH Rp 2,676,000
Terbilang : Dua Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Demikian,rincian ini disampaikan atas maklumnya diucapkan terima kasih.
Sungai Raya, Juli 2019
Hormat Kami
Ridwan
Kepala Cabang
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN
Nomor : 094 / 892 /BAPB/ PUSK-SRD
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,bertempat di Puskesmas
Sungai Raya Dalam berdasarkan Keputuusan Bupati Kubu Raya tanggal 9 April 2019, Nomor 244 / BKPSDM / 2019
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuli Herowati, Amd.Keb
Nip : 19640701 199003 2 015
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat : Komplek Puskesmas Sungai Raya Dalam
Karena Jabatannya dengan ini menyatakan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap pesanan belanaja BHP Medis
dalam rangka Peningkatan Peayanan Kesehatan Masyarakat yang telah di pesan dari
Nama : Ridwan
Jabatan : Penyedia
Alamat : Jln. Tanjung Raya II Komp Cendana Permai I A
Dengan waktu pelaksanaa : Tanggal Mulai : ###
Tanggal Selesai : ###
Sebagai realisasi dari surat pesanan/SPK/Surat Pesanan Nomor 094/SP/ 886 PUSK-SRD
tanggal ### dengan jumlah/jenis Barang
Harga
No Jenis Barang Volume Satuan Jumlah(RP)
1. MEDICINE PACKET SI 20s 20 Pack 133,800 Rp 2,676,000
Rp 2,676,000
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

1 . Baik
2 . Kurang/Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barangdan/atau pengurus barng
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 ( Tiga )
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Raya, Juli 2019
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
NIP. 19640701 199003 2 015
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 094/BAPAHP/ 893 /PUSK-SRD/2019
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawa
1. Dari Pihak Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA )

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA )
2. Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Nama : Noraini, A.Md.Kep

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Komplek Puskesmas SungaiRaya Dalam
Nomor DPA : 66 Tanggal 2 Januari 2019
Dengan ini Pihak KPA telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Pesanan/ 094/SP/ 886 PUSK-SRD
tanggal ### kepada PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya :
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hasil Pemeriksaan
Nomor Nama Berkas
(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen Program/Penganggaran Lengkap
2 Surat Penetapan KPA Lengkap
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan Lengkap
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen Persiapan Pengadaan Lengkap
Dokumen Pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta Pengendali Lengkap
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan Lengkap
Kesimpulan
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan , maka (dapat/tidak dapat) dilakukan serah terima hasil pekerjaan
dari KPA kepada PjPHP
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Yuli Herowati,A.Md.Keb. Noraini, A.Md.Kep.

NIP. 19640701 199003 2 015 NIP.19730918 199603 2 002
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN
Nomor : 094 / 894 /BASTB / PUSK-SRD
Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1 Dari Pihak Pemilik Pekerjaan PIHAK KESATU
2 Dari Pihak Pelaksana PIHAK KEDUA
Nama : Ridwan
Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Jln. Cendrawasih No. 56 Telp. (0561) 743689 Pontianak
Dengan ini PIHAK Kedua telah menyerahkan Hasil Pekerjaan untuk pekerjaan belanja BHP Medis untuk kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat sesuai Surat Perjanjian/SPK/ Pesanan/ Nomor 810/SP/ 886 PUSK-SRD
tanggal ### kepada PIHAK KESATU.
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan oleh PIHAK KEDUA telah
mencapai tahap persentasi 100%, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar
Rp 2,676,000 ( Dua Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah )
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) PT. Buana Medistra Pharma
Yuli Herowati,A.Md.Keb. Ridwan

NIP. 19640701 199003 2 015 Kepala Cabang
KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI: Pimpinan BLUD / Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Dalam
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
BANYAKNYA UANG : Dua Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN: Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional
berupa biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas Sungai Raya Dalam yang lebih optimal. sesuai dengan pesanan
no : 094/SP/ 886 Pusk-SRD Tanggal : ###
Setuju Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
NIP. 19640701 199003 2 015
Bendahara Pengeluaran Pembantu Sungai Raya, 2019

Yang menerima
Eti Puji Suhandari,Amd.KG

NIP.19750502 199803 2 004 Ridwan
Kepala Cabang
Rp 2,676,000
Alamat : Jl. Arteri Supadio.No. Sungai Raya Kode Pos 78391
Nomor : 810 / 157 / Pusk-SRD Sungai Raya, 19 Februari 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. PT. Buana Medistra Pharma
Dengan hormat,
Dalam Kabupaten Kubu Raya kami memesan kepada saudara Biaya Alkes
berupa :

1. Medicine Paket SI-20,s 10 Pak
2. Superhoid 2 Box
3 Sarung Tangan Sensi M 20 Box
Kapas 500 Gr Numed 10 Rool


Nip. 19880720 201501 1 001 Nip. 19800605 200903 2 006
NOTA DINAS
Dari : Pimpinan BLUD /Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
Untuk : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sungai Raya Dalam Kec.Sungai Raya
Kab.Kubu Raya.
9 Pontianak
Isi : Harap Saudara keluarkan Uang Kas Puskesmas Sungai Raya Dalam Kabupaten Kubu Raya untuk
pembayaran Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN berupa biaya BHP Medis
agar terlaksananya kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat lebih optimal.
tanggal 19 Februari 2019 Sebesar Rp 2,790,100
( Terbilang : Dua Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Seratus Rupiah
kepada sdr Riduan
Sungai Raya, 2019

Pimpinan BLUD / Kuasa Pengguna Anggaran
Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 157 / Pusk-SRD, tanggal 19 Februari 2019
Perihal : Pesanan biaya BHP Medis untuk kegiatan Oprasional di Puskesmas Sungai Raya Dalam
agar terlaksananya pelayanan kesehatan secara optimal.

1. Medicine Paket SI-20,s 10 Pak 133,800 Rp 1,338,000
2. Superhoid 2 Box 36,300 Rp 72,600
3 Sarung Tangan Sensi M 20 Box 52,250 Rp 1,045,000
4 Kapas 500 Gr Numed 10 Rool 33,450 Rp 334,500
Rp -
JUMLAH Rp 2,790,100
Terbilang : Dua Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Seratus Rupiah
Sungai Raya, Februari 2019
Hormat Kami
Riduan
Direktur
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 810 / 169 /BAST/ PUSK-SRD
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
Nama : Riduan
Jabatan : Direktur
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Voni Fitria,Amd.Far

Jabatan : Penyimpan Barang dan Pengguna
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
Pesanan Nomor : 810 / 157 / Pusk-SRD
Tanggal : 19 Februari 2019
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA Biaya BHP Medis dalam rangka Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarkat
dengan rincian sebagai berikut :

1. Medicine Paket SI-20,s 10 Pak
2. Superhoid 2 Box
4 Kapas 500 Gr Numed 10 Rool
Semua barang diterima Pihak Kedua dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan
Yang Menyerahkan Yang menerima
PT. Buana Medistra Pharma Penyimpan Barang dan Pengguna
Riduan Voni Fitria,Amd.Far

Direktur NIP. 19780104 200012 2 002
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP
Dr Dewi Dayang Suhana

Nip. 19800605 200903 2 006
KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pimpinan BLUD / Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Dalam
BANYAKNYA UANG : Dua Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Seratus Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN : Belanja Barang dan Jasa BLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional berupa
biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Peningkatan pelayanan kesehatan Masyarakat
lebih optimal. Sesuai dengan pesanan
no : : 810 / 157 / Pusk-SRD Tanggal : : 19 Februari 2019
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Riduan
Direktur
Rp 2,790,100

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. Gloper Permai Mandiri
Jl. Perdana Komp Pondok Agung VII No A 32
Dengan hormat,
berupa :

1. Vacutainer Edita K3 3ml GD 3 Pak
2. Plaster BULAT OK Plast 9 Box
3 Vacutainer Red Plain 3ml GD 2 Box


Nip. 19880720 201501 1 001 Nip. 19800605 200903 2 006
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
gung VII No A 32
tanggal 08 Februari 2019 Sebesar Rp 925,700
( Terbilang : Sembialan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus Rupiah
kepada sdr Tjua Tjie Ju
Sungai Raya, 2019

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
RAYA
ALAM
78391
en Kubu Raya
Kubu Raya untuk

upa biaya BHP Medis
2019
engguna Anggaran
PT. Gloper Prima Mandiri
Jln. Perdana Komp Pondok agung VII No. A32

Sungai Raya Dalam Kecamatan Sungai
Di-
Tempat

1. Vacutainer Edita K3 3ml GD 3 Pak 118,182 Rp 354,546
2. Plaster BULAT OK Plast 9 Box 23,000 Rp 207,000
3 Vacutainer Red Plain 3ml GD 2 Box 140,000 Rp 280,000
PPN 10% Rp 84,100
Rp 54
JUMLAH Rp 925,700
Terbilang : Sembialan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus Rupiah
Hormat Kami
Tjua Tjie Ju
Direktur
Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
Nama : Tjua Tjie Ju
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Perdana Komp Pondok Agung VII No A.32

Berdasarkan :
PIHAK PERTAMA Biaya BHP Medis dalam rangka Kegiatan Oprasional Pelayanan di Puskesmas

1. Vacutainer Edita K3 3ml GD 3 Pak
2. Plaster BULAT OK Plast 9 Box
Vacutainer Red Plain 3ml GD 2 Box
Sungai Raya, Febriari 2019
PT. Gloper Prima Mandiri Penyimpan Barang dan Pengguna
Tjua Tjie Ju Voni Fitria,Amd.Far

Pengelola NIP. 19780104 200012 2 002
Mengetahui

Nip. 19800605 200903 2 006
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Sembialan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus Rupiah
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Tjua Tjie Ju
Direktur
Rp 925,700
Nomor : 810 / 227 / Pusk-SRD Sungai Raya, 06 Maret 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. Pesona Indah Bumi
Jln. Kedah Pontianak
Dengan hormat,
Dalam Kabupaten Kubu Raya kami memesan kepada saudara Biaya Obat-Obatan
berupa :

1. Jarum Sche Ject 0.16 2 Box


Nip. 19880720 201501 1 001 Nip. 19800605 200903 2 006
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
biaya Obat-obatan agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan kesehatan lebih optimal.
tanggal 05 Maret 2019 Sebesar Rp 550,000
( Terbilang : Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
kepada sdr Ricky Wijaya
Sungai Raya, 2019

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
,,m
PT. Pesona Indah Bumi

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 227 / Pusk-SRD, tanggal 05 Maret 2019
Perihal : Pesanan biaya Obat-Obatan untuk kegiatan Oprasional di Puskesmas Sungai Raya Dalam

1. Jarum Sche Ject 0.16 5 Box 110,000 Rp 550,000
JUMLAH Rp 550,000
Terbilang : Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Sungai Raya, Maret 2019
Hormat Kami
Ricky Wijaya
Direktur
Pada hari ini Rabu tanggal Enam bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
Nama : Ricky Wijaya
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Kedah Pontianak

Berdasarkan :
Tanggal : 05 Maret 2019
PIHAK PERTAMA Biaya BHP Medis dalam rangka Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PT. Pesona Indah Bumi Pengurus Barang Pengguna
Ricky Wijaya Voni Fitria,Amd.Far

Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui

Nip. 19800605 200903 2 006
KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pimpinan BLUD / Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Dalam
BANYAKNYA UANG : Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN : Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional
berupa biaya Obat-Obatan agar terlaksananya kegiatan peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di
no : : 810 / 227 / Pusk-SRD Tanggal : 05 Maret 2019
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
Bendahara Pengeluaran BLUD Sungai Raya, 2019

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Ricky Wijaya
Direktur
Rp 550,000
Nomor : 094 / 402 / Pusk-SRD Sungai Raya, 09 April 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : #REF!
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

### #REF! #REF! #REF!


Nip. 19880720 201501 1 001 Nip. 19800605 200903 2 006

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

1 #REF! #REF! #REF!
2 30-Dec 0 0
3 30-Dec 0 0
4 30-Dec 0 0


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Peningkatan pelayanan kesehatan Masyarakat yang lebih optimal.
tanggal 09 April 2019 Sebesar Rp 1,045,000
( Terbilang : Satu Juta Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
kepada sdr Ridwan
Sungai Raya, 2019

NIP. 19640701 199003 2 015

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 402 / Pusk-SRD, tanggal 09 April 2019
Perihal : Pesanan biaya BHP Medis untuk kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat di Puskesmas
Sungai Raya Dalam agar terlaksan secara optimal.

1. Sarung Tangan Safeglove Exam M 20 box 52,250 Rp 1,045,000
JUMLAH Rp 1,045,000
Terbilang : Satu Juta Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
Sungai Raya, April 2019
Hormat Kami
Ridwan
Kepala Cabang
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN
Nomor : 094 / 404 /BAPB/ PUSK-SRD
Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,bertempat di Puskesmas
Sungai Raya Dalam berdasarkan Keputuusan Bupati Kubu Raya tanggal 9 April 2019, Nomor 244 / BKPSDM / 2019
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nip : 19710526 199303 1 006
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Karena Jabatannya dengan ini menyatakan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap pesanan belanaja BHP Medis
dalam rangka Peningkatan Peayanan Kesehatan Masyarakat yang telah di pesan dari
Nama : Ridwan
Jabatan : Penyedia
Alamat : Jln. Tanjung Raya II Komp Cendana Permai I A
Dengan waktu pelaksanaa : Tanggal Mulai : ###
Tanggal Selesai : ###
Sebagai realisasi dari surat pesanan/SPK/Surat Pesanan Nomor 094/SP/ 402 PUSK-SRD
tanggal ### dengan jumlah/jenis Barang
Harga
No Jenis Barang Volume Satuan Jumlah(RP)
1. Sarung Tangan Safeglove Exam M 20 box 52,250 Rp 1,045,000
Rp 1,045,000
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

1 . Baik
2 . Kurang/Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barangdan/atau pengurus barng
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 ( Tiga )
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
NIP. 19640701 199003 2 015
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 094/BAPAHP/ 405 /PUSK-SRD/2019
Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini
1. Dari Pihak Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA )

2. Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Nama : Noraini, A.Md.Kep

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Komplek Puskesmas SungaiRaya Dalam
Dengan ini Pihak KPA telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Pesanan/ 094/SP/ 402 PUSK-SRD
tanggal ### kepada PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya :
Hasil Pemeriksaan
Nomor Nama Berkas
(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen Program/Penganggaran Lengkap
2 Surat Penetapan KPA Lengkap
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan Lengkap
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen Persiapan Pengadaan Lengkap
Dokumen Pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta Pengendali Lengkap
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan Lengkap
Kesimpulan
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan , maka (dapat/tidak dapat) dilakukan serah terima hasil pekerjaan
dari KPA kepada PjPHP
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Yuli Herowati,A.Md.Keb. Noraini, A.Md.Kep.

NIP. 19640701 199003 2 015 NIP.19730918 199603 2 002
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN
Nomor : 094 / 406 /BASTB / PUSK-SRD
Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
1 Dari Pihak Pemilik Pekerjaan PIHAK KESATU
2 Dari Pihak Pelaksana PIHAK KEDUA
Nama : Ridwan
Jabatan : Kepala Cabang
Dengan ini PIHAK Kedua telah menyerahkan Hasil Pekerjaan untuk pekerjaan belanja BHP Medis untuk kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat sesuai Surat Perjanjian/SPK/ Pesanan/ Nomor 810/SP/ 402 PUSK-SRD
tanggal ### kepada PIHAK KESATU.
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan oleh PIHAK KEDUA telah
mencapai tahap persentasi 100%, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar
Rp 1,045,000 ( Satu Juta Empat Puluh Lima Ribu Rupiah )
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) PT. Buana Medistra Pharma
Yuli Herowati,A.Md.Keb. Ridwan

NIP. 19640701 199003 2 015 Kepala Cabang
KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI: Pimpinan BLUD / Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Dalam
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN: Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional
no : 094/SP/ 402 Pusk-SRD Tanggal : ###
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
NIP. 19640701 199003 2 015

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Ridwan
Kepala Cabang
Rp 1,045,000
PT. Dwicentra Cahaya Wiguna
Jln. Perdana Scuer Blok B 19

Perihal : Tagihan Biaya BHP Medis Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 060 / Pusk-SRD, tanggal 18 Januari 2018

1 Vacunainer Clot Activator 3 Ml 2 Pcs Rp 189,000.00 Rp 378,000
2 Cholestrol Strip 5 Box Rp 182,400.00 Rp 912,000
Uric Acid Strip 4 Box Rp 95,300.00 Rp 381,200
JUMLAH Rp 1,671,200
Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
Sungai Raya, Januari 2018
Hormat Kami
Ivan Tegu Apriliandha,ST

Direktur
Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Ivan Tegu Apriliandha,ST
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Perdana Scuer Blok B 19
Nama : Noraini,Amd.Kep.
Jabatan : Penyimpan Barang dan Pengurus Barang
Berdasarkan :
Tanggal : 18 Januari 2018

1 Vacunainer Clot Activator 3 Ml 2 Pcs
2 Cholestrol Strip 5 Box
3 Uric Acid Strip 4 Box
Sungai Raya, Januari 2018
PT. Dwicentra Cahaya Wiguna Penyimpan barang
Ivan Tegu Apriliandha,ST Noraini,Amd.Kep

Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
86,636.36
8,663.64
95,300.00
162000
18630
180630
361260
Ganti Ban Luar 2 motor x 2 ban 231,000 1
Ganti Ban Dalam 2 motor x 2 ban 47,000 2
Geer Set 2 motor x 1 set 231,000 3
Kampas Rem Depan 2 motorx 2 44,000 4
Accu Motor 12 V 2 Motor x 1 231,000 5
Kampas Rem belakang 2 motorx 2 44,000 6
Oli Mesin 2 Motor x 10 kaleng 44,000 7
Air Accu 2 motor x 6 botol 8,000 8
Busi 2 motor x 3 buah busi 18,000 9
1,150,000 907000 823500

999000 798000
30000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500

KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
berupa biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Pelayanan Kesehatan di
no : : 810 / 060 / Pusk-SRD Tanggal : : 18 Januari 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Ivan Tegu Apriliandha,ST
Direktur
Rp 1,671,200
Nomor : 810 / 060 / Pusk-SRD Sungai Raya, 18 Januari 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. Dwicentra Cahaya Wiguna
Dengan hormat,
berupa :

3 Uric Acid Strip 4 Box


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
Nomor : 810 / 060 / Pusk-SRD Sungai Raya, 18 Januari 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Kepala IFK Pejabat Pelaksana Teknis Keuangan


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
untuk pembayaran belanja Barang dan Jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN berupa bia
BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan kesehatan lebih optimal.
tanggal 18 Januari 2018 Sebesar Rp 1,671,200
( Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
kepada sdr Ivan Tegu Apriliandha,ST
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
na Teknis Kegiatan
gai Raya Dalam
a Kab. Kubu Raya
99203 2 005
na Teknis Keuangan
gai Raya Dalam
a Kab. Kubu Raya
99203 2 005
UBU RAYA
YA DALAM
a Kode Pos 78391
Kabupaten Kubu Raya
ec.Sungai Raya
am Kabupaten Kubu Raya

er dari dana JKN berupa biaya
sehatan lebih optimal.
ua Ratus Rupiah
2018
una Anggaran

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya peralatan dan bahan Alkes Yth. : PT. CITRA ALKES
Jln. Tanjungpura no 126G Pontianak
Dengan hormat,
Dalam Kabupaten Kubu Raya kami memesan kepada saudara Biaya peralatan dan bahan Alkes
berupa :

1 Selang Regulator Oxsigen 1 Set
Pejabat Pelaksana Teknis Keuangan

Widarningsih,SKM
NIP.19710702 199203 2 005
Nomor : 810 / 084 / Pusk-SRD Sungai Raya, 08 Juni 2017

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. CITRA ALKES
Dengan hormat,
berupa :

2 30-Dec 0 0
3 30-Dec 0 0


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
untuk belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN berupa biaya peralatan
dan bahan Alkes agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan kesehatan lebih optimal.
tanggal 01 Februari 2018 Sebesar Rp 270,000
( Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
PT. CITRA ALKES
Telp.(0561)730434-7007798 Fax (0561) 763865

Perihal : Tagihan Biaya peralatan dan bahan Alkes Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Di-
Tempat
Perihal : Pesanan biaya peralatan dan bahan Alkes untuk kegiatan Oprasional di Puskesmas Sungai Raya D

1 Selang Regulator Oxsigen 1 Set 270,000 Rp 270,000
JUMLAH Rp 270,000
Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Hormat Kami
PT. CITRA ALKES

Direktur
Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Tanjungpura no 126G Pontianak
Berdasarkan :
PIHAK PERTAMA Biaya peralatan dan bahan Alkedalam rangka Kegiatan Oprasional Pelayanan di Puskesmas

PT. CITRA ALKES Penyimpan barang

Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
40000
6000
46000

1,150,000 907000 823500

999000 798000
30000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500

3203900
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
berupa biaya peralatan dan bahan Alkes agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

Direktur
Rp 270,000

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

### Fuji 7 Pink 1 Pcs


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

1 Fuji 7 Pink 1 Pcs
2 30-Dec 0 0
3 30-Dec 0 0
4 30-Dec 0 0


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan kesehatan lebih optimal.
tanggal 05 Maret 2018 Sebesar Rp 1,003,500
( Terbilang : Satu Juta Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah
yang dibebankan pada rekening #REF!
kepada sdr #REF!
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
PT Sinarindo Multi Medika
Jln. Karna Sosial No BC Kota Baru Pontianak

Di-
Tempat

1 Fuji 7 Pink 1 Pcs 1,003,500 Rp 1,003,500
JUMLAH Rp 1,003,500
Terbilang : Satu Juta Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah
Hormat Kami
Supardi
Direktur
Pada hari ini selasa tanggal Enam bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Supardi
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Karna Sosial No BC Kota Baru Pontianak
Berdasarkan :

1 Fuji 7 Pink 1 Pcs
PT Sinarindo Multi Medika Penyimpan barang
Supardi Noraini,Amd.Kep
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
457,150
470000
47000
ai berikut : 517000

-
1,150,000 907000 823500

999000 798000
30000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500

190 5-Mar 194 6-Mar
di Puskesmas
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah
berupa biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Pelayanan Kesehatan di
no : : 810 / 190 / Pusk-SRD Tanggal : 05 Maret 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Supardi
Direktur
Rp 1,003,500
ehatan Nasional
pesanan
2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

### Topicale Extra 1 Pcs
2 Scandonest 2% Special 1,8ml 1 Box
3 Needle carpule Dochen 16mm 1 Box


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

1 Topicale Extra 1 Pcs
4 30-Dec 0 0


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Dari : Pimpinan BLUD / Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
Kab.Kubu Raya.
tanggal 09 April 2018 Sebesar Rp 2,252,300
( Terbilang : Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Rupiah
kepada sdr #REF!
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006

Di-
Tempat
agar terlaksananya kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat secara optimal.

1 Topicale Extra 1 Pcs 613,250 Rp 613,250
Scandonest 2% Special 1,8ml 1 Box 1,449,500 Rp 1,449,500
Needle carpule Dochen 16mm 1 Box 189,550 Rp 189,550
JUMLAH Rp 2,252,300
Terbilang: Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Rupiah
Hormat Kami
Supardi
Direktur
Pada hari ini selasa tanggal Sepuluh bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama Supardi
Jabatan Direktur
Alamat Jln. Karna Sosial No BC Kota Baru Pontianak
Berdasarkan :
Tanggal : 09 April 2018
PIHAK PERTAMA Biaya BHP Medis dalam rangka Kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat
di Puskesmas dengan rincian sebagai berikut :

1 Topicale Extra 1 Pcs
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
457,150
550000
63250
613250

1,150,000 907000 823500

999000 798000
30000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500

190 5-Mar 194 6-Mar
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Rupiah
no : : 810 / 256 / Pusk-SRD Tanggal : 09 April 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Supardi
Direktur
Rp 2,252,300
yarakat di

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya Alkes Yth. : #REF!
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

### Buku Buta Warna 1 Pcs
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Widarningsih,SKM
NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

1 Buku Buta Warna 1 Pcs
2 30-Dec 0 0
3 30-Dec 0 0
4 30-Dec 0 0


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
pembayaran Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN berupa biaya BHP Medis dan
Alkes agar terlaksananya kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat lebih optimal.
tanggal 23 April 2018 Sebesar Rp 330,000
( Terbilang : Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
kepada sdr #REF!
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006

Perihal : Tagihan Biaya Alkes Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Di-
Tempat
Perihal : Pesanan biaya Alkes untuk kegiatan Oprasional di Puskesmas Sungai Raya Dalam

1 Buku Buta Warna 3 Pcs 110,000 Rp 330,000
JUMLAH Rp 330,000
Terbilang : Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Hormat Kami
Supardi
Direktur
Pada hari ini selasa tanggal Dua Puluh Lima bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Supardi
Jabatan : Direktur
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
Berdasarkan :
PIHAK PERTAMA Biaya Alkes dalam rangka Kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat

1 Buku Buta Warna 3 Pcs
PT Sinarindo Multi Medika Pengurus Barang Pengguna
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
457,150
100000
10000
110000

1,150,000 907000 823500

999000 798000
30000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500

310 24-Apr 313 25-Apr
190 5-Mar 194 6-Mar

KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN : Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional berupa biaya
BHP Medis dan Alkes agar terlaksananya kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Supardi
Direktur
Rp 330,000

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
Sehubungan untuk memenuhi keperluan kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan Masyarakat di Puskesmas
berupa :


Widarningsih,SKM
NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :



Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Dari : Pimpinan BLUD /Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Kubu R
Kab.Kubu Raya.
Isi : Harap Saudara keluarkan Uang Kas Puskesmas Sungai Raya Dalam Kabupaten Kubu Ray
pembayaran Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN berupa biaya B
tanggal 28 Maret 2018 Sebesar Rp 891,000
( Terbilang : Delapan Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah
n Masyarakat di Puskesmas yang dibebankan pada rekening 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
HP Medis kepada sdr Ivan Tegu Apriliandha,ST
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
na Teknis Kegiatan
gai Raya Dalam
a Kab. Kubu Raya
99203 2 005
n Masyarakat di Puskesmas
HP Medis
na Teknis Kegiatan
gai Raya Dalam
a Kab. Kubu Raya
99203 2 005
KUBU RAYA
AYA DALAM
aya Kode Pos 78391
Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
ya Dalam Kec.Sungai Raya
aya Dalam Kabupaten Kubu Raya untuk

er dari dana JKN berupa biaya BHP Medis
atan masyarakat lebih optimal.
2018
Pengguna Anggaran

Di-
Tempat
agar terlaksananya peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat secara optimal.

1 Cholestrol Strip 5 Box Rp 178,200.00 Rp 891,000
JUMLAH Rp 891,000
Terbilang : Delapan Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah
Hormat Kami

Direktur
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Jabatan : Direktur
Berdasarkan :
PIHAK PERTAMA Biaya BHP Medis dalam rangka Kegiatan Peningkatan Pelayanan kesehatan Masyarakat di
Puskesmas dengan rincian sebagai berikut :

PT. Dwicentra Cahaya Wiguna Pengurus Barang Pengguna

Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
162,000
16,200
178,200

1,150,000 907000 823500

999000 798000
30,000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500

KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Delapan Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN : Belanja Barang dan JasaBLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional berupa
no : : 810 / 229 / Pusk-SRD Tanggal : : 28 Maret 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

Direktur
891,000

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. SUMBERINDO FARMA TAMA
Jln. Adi sucipto Km 10 Komp Pergudangan Ocean 88c3 Telp (0561)6710113
Dengan hormat,
berupa :

1 Masker 3 PLY Onemed 2 Box


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. SUMBERINDO FARMA TAMA
Jln. Adi sucipto Km 10 Komp Pergudangan Ocean 88c3 Telp (0
Dengan hormat,
berupa :



Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
an 88c3 Telp (0561)6710113
biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat lebih
tanggal 17 April 2018 Sebesar Rp 44,000
( Terbilang : Empat Puluh Empat Ribu Rupiah
kepada sdr Sujarwo
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
Teknis Kegiatan
Raya Dalam
Kab. Kubu Raya
Pergudangan Ocean 88c3 Telp (0561)6710113
Teknis Keuangan
Raya Dalam
Kab. Kubu Raya
UBU RAYA
A DALAM
Kode Pos 78391
bupaten Kubu Raya
paten Kubu Raya

na JKN berupa
hatan masyarakat lebih
2018
engguna Anggaran
PT. SUMBERINDO FARMA TAMA
Jln. Adi sucipto Km 10 Komp Pergudangan Ocean 88c3 Telp (0561)6710113

Di-
Tempat

1 Masker 3 PLY Onemed 2 Box 22,000 Rp 44,000
JUMLAH Rp 44,000
Terbilang : Empat Puluh Empat Ribu Rupiah
Hormat Kami
PT. SUMBERINDO FARMA TAMA
Sujarwo
Direktur
Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Belas bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Sujarwo
Jabatan : Direktur
Alamat : PT. SUMBERINDO FARMA TAMA
Berdasarkan :

PT. SUMBERINDO FARMA TAMA Pengurus Barang Pengguna
Sujarwo Noraini,Amd.Kep
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
5,200,000
520,000
5,720,000

1,150,000 907000 823500

999000 798000
30,000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500

KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Empat Puluh Empat Ribu Rupiah
berupa biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sungai Raya Dalam yang lebih optimal sesuai dengan pesanan
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Sujarwo
Direktur
44,000
asyarakat
Nomor : 810 / 371 / Pusk-SRD Sungai Raya, 08 Mei 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya Peralatan dan BHP Medis Yth. : #REF!
#REF!
Dengan hormat,
Dalam Kabupaten Kubu Raya kami memesan kepada saudara Biaya Peralatan dan BHP Medis
berupa :

### Tensi Digital Omron 7 Bh

Widarningsih,SKM
NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

1 Tensi Digital Omron 7 Bh
2 30-Dec 0 0
3 30-Dec 0 0
4 30-Dec 0 0


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
biaya Peralatan dan BHP Medis agar terlaksananya kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat lebih
optimal. Sesuai dengan pesanan nomor 810 / 371 / Pusk-SRD
tanggal 08 Mei 2018 Sebesar Rp 6,031,200
( Terbilang : Enam Juta Tiga Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
kepada sdr #REF!
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006

Perihal : Tagihan Biaya Alkes Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 371 / Pusk-SRD, tanggal 08 Mei 2018
Perihal : Pesanan biaya Bahan dan Peralatan Kesehatan Habis Pakai Medis/Non Medis untuk kegiatan
Oprasional di Puskesmas Sungai Raya Dalam. agar terlaksananya pelayanan kesehatan secara optimal.

1 Tensi Digital Omron 7 Bh 861,600 Rp 6,031,200
JUMLAH Rp 6,031,200
Terbilang : Enam Juta Tiga Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
Sungai Raya, Mei 2018
Hormat Kami
Supardi
Direktur
Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Supardi
Jabatan : Direktur
Berdasarkan :
Tanggal : 08 Mei 2018
PIHAK PERTAMA Biaya Alkes dan BHP Medis dalam rangka Kegiatan Oprasional Pelayanan di Puskesmas

PT Sinarindo Multi Medika Pengurus Barang Pengguna
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
BHP Sinarrindo 581 ### 583 ###
170,000
19550
189550

371 ### 374

###
1,150,000 907000 823500

999000 798000
30000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
6E+06 3164000 ###
1689350
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Enam Juta Tiga Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
berupa biaya Alkes dan BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Masyarakatdi Puskesmas Sungai Raya Dalam yang lebih optimal. sesuai dengan pesanan
no : 810 / 371 / Pusk-SRD Tanggal : 08 Mei 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Supardi
Direktur
Rp 6,031,200
Kesehatan
n

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1 Masker Jilbab 40 Box

Widarningsih,SKM
NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :



Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
( Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah
at di Puskesmas yang dibebankan pada rekening 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
Teknis Kegiatan
Raya Dalam
Kab. Kubu Raya
at di Puskesmas
Teknis Kegiatan
Raya Dalam
Kab. Kubu Raya
U RAYA
DALAM
Pos 78391
aten Kubu Raya
n Kubu Raya untuk

rupa biaya BHP Medis
2018
engguna Anggaran

Di-
Tempat
agar terlaksananya peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat secara optimal.

1 Masker Jilbab 40 Box Rp 30,800.00 Rp 1,232,000
JUMLAH Rp 1,232,000
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah
Hormat Kami

Direktur
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Jabatan : Direktur
Berdasarkan :
PIHAK PERTAMA Biaya BHP Medis dalam rangka Kegiatan Peningkatan Pelayanan kesehatan Masyarakat di
Puskesmas dengan rincian sebagai berikut :


Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah
no : : 810 / 380 / Pusk-SRD Tanggal : 11 Mei 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

Direktur
1,232,000
ional berupa

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya Alkes Yth. : PT. Gloper Permai Mandiri
Dengan hormat,
berupa :

1. Cutcut Silk 3/0 With Needle dr sella 12 Psc
2. Sensi Glove M 20 Box
Mengetahui Kepala IFK Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatanan


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
gung VII No A 32
( Terbilang : Satu Juta Seratus Empat Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah
kepada sdr Tjua Tjie Ju
Sungai Raya, 2018

Pimpinan BLUD / Kuasa Pengguna Anggar
Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
AYA
ALAM
8391
u Raya untuk
biaya BHP Medis
2018
engguna Anggaran
Jln. Perdana Komp Pondok agung VII No. A32

Di-
Tempat

1. Cutcut Silk 3/0 With Needle dr sella 12 Psc 13,200 Rp 158,400
2. Sensi Glove M 20 Box 49,500 Rp 990,000
JUMLAH Rp 1,148,400
Terbilang : Satu Juta Seratus Empat Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah
Hormat Kami
Tjua Tjie Ju
Direktur
Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh belas bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Tjua Tjie Ju
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Perdana Komp Pondok Agung VII No A.32
Berdasarkan :

PT. Gloper Prima Mandiri Pengurus Barang Pengguna
Tjua Tjie Ju Noraini,Amd.Kep

Pengelola NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Seratus Empat Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah
no : : 810 / 396 / Pusk-SRD Tanggal : : 16 Mei 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Tjua Tjie Ju
Direktur
Rp 1,148,400
Nomor : 810 / 542 / Pusk-SRD Sungai Raya, 06 Agustus 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. PT. Graha Citra Utama Raya
Jln. K.H. Wahid Hasysim No 121 Pontianak
Dengan hormat,
berupa :

1. Medicine packet SI 20 (Hok)(SOK)% 12000 Unit
Mengetahui Kepala IFK Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatanan


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. Gloper Permai Mandiri
Dengan hormat,
berupa :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatanan

Widarningsih,SKM
NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
o 121 Pontianak
tanggal 06 Agustus 2018 Sebesar Rp 1,188,000
( Terbilang : Satu Juta Seratus Empat Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah
kepada sdr Nawawi Zainudin

gung VII No A 32
BUPATEN KUBU RAYA
NGAI RAYA DALAM
No. Sungai Raya Kode Pos 78391
DINAS
kesmas Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
gai Raya Dalam Kec.Sungai Raya
ngai Raya Dalam Kabupaten Kubu Raya untuk

bersumber dari dana JKN berupa biaya BHP Medis
n kesehatan masyarakat lebih optimal.
RD
uh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah

1.16.52.5.2.2.32.01
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
PT. Graha Citra Utama Raya
Jln. K.H. Wahid Hasysim No 121 Pontianak

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 542 / Pusk-SRD, tanggal 06 Agustus 2018

1. Medicine packet SI 20 (Hok)(SOK)% 12000 Unit 90 Rp 1,080,000
PPN 10% Rp 108,000
JUMLAH Rp 1,188,000
Terbilang : Satu Juta Seratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah
Sungai Raya, Agustus 2018
Hormat Kami
PT. Graha Citra Utama Raya
Nawawi Zainudin
Direktur
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Nawawi Zainudin
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. K.H. Wahid Hasysim No 121 Pontianak
Berdasarkan :
Tanggal : 06 Agustus 2018
PIHAK PERTAMA Biaya BHP Medis dalam rangka Kegiatan peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas

1. Medicine packet SI 20 (Hok)(SOK)% 12000 Unit
Sungai Raya, Agustus 2018
PT. Graha Citra Utama Raya Pengurus Barang Pengguna
Nawawi Zainudin Noraini,Amd.Kep

Pengelola NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Seratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah
no : : 810 / 542 / Pusk-SRDTanggal : 06 Agustus 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Nawawi Zainudin
Direktur
Rp 1,188,000
Nomor : 810 / 793 / Pusk-SRD Sungai Raya, 13 November 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : Err:540
Err:540
Dengan hormat,
berupa :

1. Sarung Tangan Maxter Examination 20 Box
Mengetahui Apoteker Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt Widarningsih,SKM

Nip. 19880720 201501 1 001 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
tanggal 13 November 2018 Sebesar Rp 948,000
( Terbilang : Sembilan Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah
yang dibebankan pada rekening Err:540
kepada sdr Err:540
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006

Perihal : Tagihan Biaya Obat-Obatan Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 793 / Pusk-SRD, tanggal 13 November 2018

1. Sarung Tangan Maxter Examination (m ) 20 Box 47,400 Rp 948,000
JUMLAH Rp 948,000
Terbilang : Sembilan Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah
Sungai Raya, November 2018
Hormat Kami
Riduan
Direktur
Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Riduan
Jabatan : Direktur
Berdasarkan :
Tanggal : 13 November 2018

1. Sarung Tangan Maxter Examination (m ) 20 Box
PT. Buana Medistra Pharma Pengurus Barang Pengguna
Riduan Noraini,Amd.Kep
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Sembilan Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah
berupa biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di
no : : 810 / 793 / Pusk-SRD Tanggal : 13 November 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Riduan
Direktur
Rp 948,000

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. Pesona Indah Bumi
Dengan hormat,
Dalam Kabupaten Kubu Raya kami memesan kepada saudara Biaya Obat-Obatan
berupa :



Nip. 19880720 201501 1 001 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
( Terbilang : Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah
kepada sdr Ricky Wijaya
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006

Di-
Tempat
Perihal : Pesanan biaya Obat-Obatan untuk kegiatan Oprasional di Puskesmas Sungai Raya Dalam

1. Jarum Sche Ject 0.16 2 Box 119,000 Rp 238,000
JUMLAH Rp 238,000
Terbilang : Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah
Hormat Kami
Ricky Wijaya
Direktur
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Ricky Wijaya
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Kedah Pontianak
Berdasarkan :
PIHAK PERTAMA Biaya Obat-Obatan dalam rangka Kegiatan Oprasional Pelayanan di Puskesmas

PT. Pesona Indah Bumi Pengurus Barang Pengguna
Ricky Wijaya Noraini,Amd.Kep

Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah
berupa biaya Obat-Obatan agar terlaksananya kegiatan peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Ricky Wijaya
Direktur
Rp 238,000

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

### Apron Plstik 50 Pcs


Nip. 19880720 201501 1 001 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
( Terbilang : Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
kepada sdr #REF!
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006

Di-
Tempat

1 Apron Plstik 50 Pcs 6,600 Rp 330,000
JUMLAH Rp 330,000
Hormat Kami
Supardi
Direktur
Pada hari ini selasa tanggal Dua Puluh Tujuh bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Supardi
Jabatan : Direktur
Berdasarkan :

1 Apron Plstik 50 Pcs
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
KWITANSI
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Supardi
Direktur
Rp 330,000
yarakat di
Nomor : 810 / 907 / Pusk-SRD Sungai Raya, 11 Desember 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : Err:540
Err:540
Dengan hormat,
berupa :

1. Sarung Tangan Maxter Examination (m ) 10 Box


Nip. 19880720 201501 1 001 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
untuk pembayaran Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN berupa biaya BHP
Medis agar terlaksananya kegiatan Peningkatan pelayanan kesehatan Masyarakat lebih optimal.
tanggal 11 Desember 2018 Sebesar Rp 522,500
( Terbilang : Lima Ratus Dua Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
kepada sdr Err:540
Sungai Raya, 2018

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 907 / Pusk-SRD, tanggal 11 Desember 2018

1. Sarung Tangan Sensi M 10 Box 52,250 Rp 522,500
JUMLAH Rp 522,500
Terbilang : Lima Ratus Dua Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
Sungai Raya, Desember 2018
Hormat Kami
Riduan
Direktur
Pada hari ini kamis tanggal Tiga Belas bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Riduan
Jabatan : Direktur
Berdasarkan :
Tanggal : 11 Desember 2018
PIHAK PERTAMA Biaya BHP Medis dalam rangka Kegiatan peningkatan Pelayanan kesehatan masyarakat

1. Sarung Tangan Sensi M 10 Box
PT. Buana Medistra Pharma Pengurus Barang Pengguna
Riduan Noraini,Amd.Kep
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Lima Ratus Dua Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
berupa biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di
no : : 810 / 907 / Pusk-SRD Tanggal : 11 Desember 2018
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Riduan
Direktur
Rp 522,500

Di-
Tempat

1 Apron Plstik 50 Pcs 6,600 Rp 330,000
JUMLAH Rp 330,000
Hormat Kami
Supardi
Direktur
Pada hari ini selasa tanggal Dua Puluh Tujuh bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
Nama : Supardi
Jabatan : Direktur
Berdasarkan :

1 Apron Plstik 50 Pcs
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
KWITANSI
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Supardi
Direktur
Rp 330,000
yarakat di
Jln. Perdana Komp Pondok Agung VII No. A32

Perihal : Tagihan Biaya BHP Medis Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Keuangan
Di-
Tempat

1 Cocoa Butter 1 Box 156,000 Rp 156,000
2 Bur Horico FG 001-012 5 pcs 48,000 Rp 240,000
3 Bur Horico FG 001-010 5 pcs 48,000 Rp 240,000
JUMLAH Rp 636,000
Terbilang : Enam Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah
Hormat Kami
Supardi
Direktur
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
Nama : Supardi
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Perdana Komp Pondok Agung VII No. A32
Berdasarkan :

1 Cocoa Butter 1 Box
2 Bur Horico FG 001-012 5 pcs
3 Bur Horico FG 001-010 5 pcs
Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
BHP Sinarrindo 581 19-Sep 583 ###
40,000
8,000
48000


1,150,000 907000 823500

999000 798000
30000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500
1689350
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Enam Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN : Belanja Barang dan Jasa BLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional
untuk Pembayaran biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan
lebih optimal. sesuai dengan pesanan
no : : 810 / 762 / Pusk-SRD Tanggal : : 17 November 2017
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Supardi
Direktur
Rp 636,000

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :

1 Colestrol Strip 8 Box
2 Masker Hijab 50 Box
3 Kertas Puyer Silling 10 Box


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
#REF!
Dengan hormat,
berupa :



Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
Isi : Harap Saudara keluarkan Uang Kas Puskesmas Sungai Raya Dalam Kabupaten
Kubu Raya untuk pembayaran Barang dan Jasa Blud yang bersumber dari dana JKN beru
biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan kesehatan lebih optim
tanggal 23 November 2017 Sebesar Rp 4,259,200
( Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah
kepada sdr Sujarwo
Sungai Raya, 2017

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
na Teknis Keuangan
gai Raya Dalam
a Kab. Kubu Raya
99203 2 005
na Teknis Keuangan
gai Raya Dalam
a Kab. Kubu Raya
99203 2 005
UBU RAYA
YA DALAM
Kode Pos 78391
Kabupaten Kubu Raya
ec.Sungai Raya
am Kabupaten
mber dari dana JKN berupa
nan kesehatan lebih optimal.
Ribu Dua Ratus Rupiah
2017
una Anggaran

Di-
Tempat

1 Colestrol Strip 8 Box 182,400 Rp 1,459,200
2 Masker Hijab 50 Box Rp 28,000 Rp 1,400,000
3 Kertas Puyer Silling 10 Box 140,000 Rp 1,400,000
JUMLAH Rp 4,259,200
Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah
Hormat Kami

Direktur
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Empat bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
Jabatan : Direktur
Berdasarkan :

2 Masker Hijab 50 Box
3 Kertas Puyer Silling 10 Box

Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
25,454
2,545
27,999

1,150,000 907000 823500

999000 798000
30,000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500

KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN : Belanja Barang dan Jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN berupa biaya BHP Medis
agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan lebih optimal.
sesuai dengan pesanan
no : : 810 / 790 / Pusk-SRD Tanggal : : 23 November 2017
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

Direktur
4,259,200

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Jln. Karna Sosial No 8c Kota Baru Pontianak
Dengan hormat,
berupa :

### Sarung Tangan Sensi M 10 Box


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

2 30-Dec 0 0
3 30-Dec 0 0
4 30-Dec 0 0


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
Isi : Harap Saudara keluarkan Uang Kas Puskesmas Sungai Raya Dalam Kabupaten
Kubu Raya untuk Belanja Barang dan Jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN biaya BHP Medis
agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan kesehatan lebih optimal.
tanggal 14 Desember 2017 Sebesar Rp 564,000
( Terbilang : Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu Rupiah
kepada sdr #REF!
Sungai Raya, 2017

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006

Di-
Tempat

1 Sarung Tangan Sensi M 10 Box 56,400 Rp 564,000
JUMLAH Rp 564,000
Terbilang : Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu Rupiah
Hormat Kami
Supardi
Direktur
Pada hari ini Jumat tanggal Lima Belas bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
Nama : Supardi
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Karna Sosial No 8c Kota Baru Pontianak
Berdasarkan :

Direktur NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
BHP Sinarrindo 581 19-Sep 583 ###
47,000
4,700
51700


1,150,000 907000 823500

999000 798000
30000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500
1689350
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN : Belanja Barang dan Jasa BLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional
no : : 810 / 844 / Pusk-SRD Tanggal : : 14 Desember 2017
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Supardi
Direktur
Rp 564,000

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : Apotik Jaya Mandiri
Jln. Gaja Mada No 181 Pontianak
Dengan hormat,
berupa :

1 Handscoon Non Steril 4 Box
2 Handscoon Steril 30 Pcs
3 Underpad 30 Bh
4 Kassa Non Steril Husada 30 bh
5 Kassa Steril Husada 29 ktk
6 Spuit 1 cc 15 bh
7 Spuit 3 cc 15 bh
8 Spuit 5 cc 15 bh
9 Catgut Cromic+Needle 30 set
10 Catgut Plain +Needle 20 set
11 Umbilical Cord 15 set
12 Ultrasonic Gel 250 Ml 4 bh


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : Apotik Jaya Mandiri
Dengan hormat,
berupa :

2 30-Dec 0 0
3 30-Dec 0 0
4 30-Dec 0 0


Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
untuk Belanja Barang dan Jasa BLUD yang bersumber dari dana Non Kapitasi persalinan berupa biaya
BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan kesehatan lebih optimal.
tanggal 19 Desember 2017 Sebesar Rp 1,310,000
( Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
kepada sdr Novi
Sungai Raya, 2017

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
Apotik Jaya Mandiri

Di-
Tempat

1 Handscoon Non Steril 4 Box 46,000 Rp 184,000
2 Handscoon Steril 30 Pcs 6,200 Rp 186,000
3 Underpad 30 Bh 3,100 Rp 93,000
4 Kassa Non Steril Husada 30 bh 2,430 Rp 72,900
5 Kassa Steril Husada 29 ktk 2,430 Rp 70,470
6 Spuit 1 cc 15 bh 2,650 Rp 39,750
7 Spuit 3 cc 15 bh 1,950 Rp 29,000
8 Spuit 5 cc 15 bh 2,350 Rp 35,250
9 Catgut Cromic+Needle 30 set 10,000 Rp 300,000
10 Catgut Plain +Needle 20 set 10,000 Rp 200,000 -
11 Umbilical Cord 15 set 1,650 Rp 24,430
12 Ultrasonic Gel 250 Ml 4 bh 18,800 Rp 75,200
JUMLAH Rp 1,310,000
Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
Hormat Kami
Apotik Jaya Mandiri
Novi
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
Nama : Novi
Jabatan :
Alamat : Jln. Gaja Mada No 181 Pontianak
Berdasarkan :

1 Handscoon Non Steril 4 Box
2 Handscoon Steril 30 Pcs
3 Underpad 30 Bh
4 Kassa Non Steril Husada 30 bh
5 Kassa Steril Husada 29 ktk
6 Spuit 1 cc 15 bh
7 Spuit 3 cc 15 bh
8 Spuit 5 cc 15 bh
9 Catgut Cromic+Needle 30 set
10 Catgut Plain +Needle 20 set
11 Umbilical Cord 15 set
12 Ultrasonic Gel 250 Ml 4 bh
Apotik Jaya Mandiri Penyimpan barang
Novi Noraini,Amd.Kep
NIP.19730918 199603 2 002
Mengetahui
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
4805000
900000
930000
2145000
8,780,000
10903000
2,123,000
BHP Sinarrindo 581 19-Sep 583###
47,000
4,700
51700


1,150,000 907000 823500

999000 798000
30000 990500 907500
50 985000 635000
953000
973000
5807500 3164000 8971500
1689350
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN : Belanja Barang dan Jasa BLUD yang bersumber dari dana Non Kapitasi Persalinan
no : : 810 / 858 / Pusk-SRD Tanggal : : 19 Desember 2017
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.24.28.5.2.2.02.04
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Novi
Rp 1,310,000
Jarum Citoject 1 box 200,000 200,000
Topical Gel Anastesi 2 Unit 154,000 308,000
Disposibe Dentalneedle 2 box 224,250 448,500
Aquadess 1 Lt 5 btl 11,500 57,500
Masker Jilbab 35 Ktk Rp 37,950 1,328,250
Pot Saleb 20 cc 110 Pcs Rp 1,100 121,000
Kertas Puyer 10 pack 216,200 2,162,000
Antiseptic Hand Rub 5000 ML 1 Ken 765,900 765,900
Stature Meter 6 pcs 46,000 276,000
Antiseptic Hand Rub 5000 Ml 2 Btl 765,900 1,531,800
Masker Jilbab 40 Box Rp 32,200 1,288,000
Thermometer Digital Flexibel 10 pcs 33,450 334,500
HCG Onmed 50 pcs 1,675 83,750
UltraCare Bubale Gum 2 pcs 446,000 892,000
JarumDenject 0,16 2 Box 189,550 379,100
Sarung Tangan Sensi 20 Box 52,250 1,045,000
Cocoa Butter 1 Box 156,000 156,000
Bur Horico FG 001-012 5 pcs 48,000 240,000
Bur Horico FG 001-010 5 pcs 48,000 240,000
Colestrol Strip 8 Box 182,400 -
Strip Glucose - On Call redi 6 Box 86,250 517,500
Strip Cholestrol - Easy-Touch 8 Box 166,750 1,334,000
Strip Uric Acid-Easy-Touch 4 Box 86,250 345,000
Blood Lancet- HomeCare 4 Box 28,750 115,000
Strip Cholestrol - Easy-Touch 4 Box 166,750 667,000
HB 50s Test Strip - Mission 1 Box 494,500 494,500
Urinalysis 3P- Insigt 1 Tub 92,000 92,000
Alkohol Swab-100s-Pastik 3 Btl 40,250 120,750
Tabung Haematocrit 3 Tub 51,750 155,250
Dempul 1 Tub 69,000 69,000
Paper ECG 2 Rool 161,000 322,000
Strip Cholestrol -25's Mission Ultra 2 Box 425,500 851,000
Strip Glucose - On Call redi 5 Box Rp 86,250 431,250
Strip Cholestrol - Easy-Touch 4 Box Rp 166,750 667,000
Strip Uric Acid-Easy-Touch 7 Box Rp 86,250 603,750
Alkohol Swab 4 ply-Aximed 2 Box Rp 28,750 57,500
Blood Lancet- Medilance 3 Box Rp 28,750 86,250
HB 50's Test Strips-mission 1 Box Rp 494,500 494,500
Strip Cholestrol -25's Mission Ultra 3 Box Rp 425,500 1,276,500
Strip Glucose -Easy-Touch 5 Box Rp 86,250 431,250
Antigen Malaria PF/PV 25's-SD 1 Box Rp1,955,000 1,955,000 6,003,000
Strip Cholestrol 25s- Mission Ultra 3 Box 425,500 1,276,500
HB 50s Test Strip- Mission 1 Box 494,500 494,500
Antigen Malaria PF / PV 25s-SD 1 Box 1,955,000 1,955,000 6,330,750
Strip Glucose -Easy-Touch 2 Box 86,250 172,500
Strip HB 50's - Mission 1 Box 494,500 494,500
Anti A- Carper 1 Kit 92,000 92,000
Anti B- Carper 1 Kit 92,000 92,000 2,806,000
Strip ChHG 60g - Mission 1 Box 483,000 483,000
Strip Cholestrol 25s- Mission Ultra 3 Box 425,500 1,276,500
paper EKG 1 Roll 161,000 161,000 4,427,500
Cover Glass 18x18 - Marientald 1 Roll 161,000 161,000
Anti A - Carper 1 Kit 92,000 92,000
Anti B - Carper 1 Kit 92,000 92,000
Strip Glucose - On Call redi 14 Box 86,250 1,207,500
Strip Uric Acid-Sinocare 10 Box 86,250 862,500
Alkohol Swab-100s-Pastik 10 Box 28,750 287,500
Paper ECG 90x90x360 Sonomed 1 Kit 161,000 161,000
Strip Cholestrol 25s - Mission Ultra 6 Kit 425,500 2,553,000
Yellow Tips- Nesco 1 Pak Rp 172,500 172,500
Strip Glucose - On Call redi 7 Box Rp 86,250
Strip Cholestrol - Easy-Touch 5 Box Rp 180,000
Strip Uric Acid-Easy-Touch 7 Box Rp 86,250
Strip Uric Acid-Sinocare 2 Box Rp 86,250
Blood Lancet- Renoma 6 Box Rp 28,750
Alkohol Swab-100s-Pastik 4 Box Rp 28,750
Tabung Venoject EDTA K3 3ml-Vacula 1 Kit Rp 156,100
Strip HCG Strip - One Med 1 Kit Rp 100,350
Strip HB 50's - Mission 3 Box Rp 494,500
Strip Glocose 50s - on call Plus 2 Pak Rp 204,045
Anti A - Fortress 2 Pcs Rp 89,200
Anti B - Fortress 2 Pcs Rp 89,200
Urinalysis 10p- Insight 1 Box Rp 262,260
Strip Cholestrol - Mission Ultra 2 Box Rp 412,550
54,786,800
6288450
61,075,250
Haemaglobin Testing System- Mission 1 Unit
Pinset Anatomis 14 Cm 1 Bh
Lampu Spritus Kaca 1 Bh
Tensi Digital Dewasa Omron 2 Bh
Neerbeken 10 Pcs
Tensi Digital Omron HEM-6121 1 Pcs
Tensi Digital Lotus 4 Pcs
905,000 905,000
28,750 28,750
43,700 43,700
655,500 1,311,000
### 550,000
690,000 690,000
690,000 2,760,000
6,288,450

Belanja BHP Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Belanja BHP Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

PUSKESMAS SUNGAI RAYA DALAM

Nomor : 094 / 886 / Pusk-SRD Sungai Raya, 22 Juli 2019

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Apoteker Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP

Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt Dr Dewi Dayang Suhana

Nomor : 094 / 886 / Pusk-SRD Sungai Raya, 22 Juli 2019

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala IFK Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Erlin Dwi Safitri,S.Farm,Apt Widarningsih,SKM

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

Sungai Raya, 2019

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada :

No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah

Demikian,rincian ini disampaikan atas maklumnya diucapkan terima kasih.

Sungai Raya, Juli 2019

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

1. Dari Pihak Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA )

2. Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Noraini, A.Md.Kep

Nomor DPA : 66 Tanggal 2 Januari 2019

Yuli Herowati,A.Md.Keb. Noraini, A.Md.Kep.

2 Dari Pihak Pelaksana PIHAK KEDUA

Nomor DPA : 66 Tanggal 2 Januari 2019

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Yuli Herowati,A.Md.Keb. Ridwan

Bendahara Pengeluaran Pembantu Sungai Raya, 2019

Eti Puji Suhandari,Amd.KG

Nomor : 810 / 157 / Pusk-SRD Sungai Raya, 19 Februari 2019

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Apoteker Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP

Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt Dr Dewi Dayang Suhana

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

Sungai Raya, 2019

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada :

No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah

Demikian,rincian ini disampaikan atas maklumnya diucapkan terima kasih.

Sungai Raya, Februari 2019

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Voni Fitria,Amd.Far

No. Nama Barang Jumlah Barang

Riduan Voni Fitria,Amd.Far

Dr Dewi Dayang Suhana

Bendahara Pengeluaran Pembantu Sungai Raya, 2019

Eti Puji Suhandari,Amd.KG

Nomor : 810 / 118 / Pusk-SRD Sungai Raya, 08 Februari 2019

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Apoteker Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP

Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt Dr Dewi Dayang Suhana

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

Sungai Raya, 2019

Kubu Raya untuk

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada :

No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah

Demikian,rincian ini disampaikan atas maklumnya diucapkan terima kasih.

Sungai Raya, Februari 2019

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Voni Fitria,Amd.Far

No. Nama Barang Jumlah Barang