PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOEDARSO

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
Sekretariat : Jl.Dr. Soedarso No. 1 Pontianak

CHECKLIST KELENGKAPAN KREDENSIALING

TENAGA KESEHATAN RSUD Dr SOEDARSO PONTIANAK
TAHUN 2022

DATA ASESI :
NAMA : apt. Werry Yashima Saputra, MM
NIP : 19880720 201501 1 001
UNIT KERJA : RSUD Dr SOEDARSO Instalasi Farmasi Isolasi Terpadu

Kelengkapan
No Format/Instrumen Keterangan
Ya Tidak

1. Data Profil Individu

2 Permohonan Kredensialing Pernyataan :

a. Identitas
b. Status regristasi
c. Status kredensialing
d. Persyaratan
kredensialing

3. Proses Kredensialing Rekomendasi :

a. Identitas Nakes
b. Identitas Tim
Kredensialing
c. Daftar Kewenangan
Klinis yang diusulkan

Pontianak,…/……………/..2022
Ka.Sub Komite Kredensial

(Windi Virdiyanti, S.Si, Apt)

FORM CHECKLISTPROSES KREDENSIALING