PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

UPTD RSUD DATU BERU

Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KARS
Form : Pengajuan Kredensialing Perawat

A. IDENTITAS PERAWAT
NAMA PEMOHON :
TEMPAT /TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO HAND PHONE :
EMAIL :

B. DATA PENDIDIKAN
INSTITUSI PENDIDIKAN :
JURUSAN/PROGRAM :
NOMOR IJAZAH :
TANGGAL LULUS :
NOMOR STR :
NOMOR SIPP :

C. DATA PEKERJAAN
UNIT KERJA :
JABATAN :
LEVEL KOMPETENSI :

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

KREDENSIAL
RE KREDENSIAL
PEMULIHAN KEWENANGAN

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan Kredensialing sebelumnya? Jika ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya √ Tidak
b. Apakah anda√memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
Anda? Jika ya ,tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Takengon, 08 Juni 2022
Ya
Di setujui Kepala Ruang Tidak Pemohon
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah
Ns. HALIMATUSSYAKDIAH,• Dikurangi
S.Kep .= Ya =. Tidak .=

• Dibekukan Ya Tidak
 • Dicabut Ya Tidak
Jika ya ,tuliskan kapan hal tesebut terjadi.....................

F. TULISKAN PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL

BERKELANJUTAN (CPD) BAGI PERAWAT ANDA IKUTI DALAM 3 TAHUN
TERAKHIR YANG TERKAIT DENGAN KEWENAGAN KLINIS YANG DI
AJUNKAN
Nama CPD Institusi Waktu SKP Kompentesi yang telah Bukti Fisik
Penyelenggara & dicapai
Berapa
Lama

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal : 6 Juni 2022
H. MENGETAHUI
Tanda Tangan Kepala Ruang :
Nama Jelas : Ns. HALIMATUSSYAKDIAH, S.Kep
Tanggal :

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

UPTD RSUD DATU BERU

Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KARS
PERMOHONAN MEMPEROLEH
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
Bersama ini saya :
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
 1.1.Pendidikan Terakhir :
1.2.Tingkat Klinik :
1.3.Jabatan Fungsional :
4. Nomor sertifikat Level :

Mengajukan permohonan kewenangan klinik sebagai perawat klinik III level 3 (PK TIGA)
dengan rincian kewenangan klinik sebagai Berikut :

1. Komunikasi dalam melakukan proses keperawatan meliputi pengkajian, penentuan

diagnosa keperawatan, perencanaan,intervensi ,implementasi,dan evaluasi
2. Fleet enema
3. Memasang infus pump/syring pump
4. Memasang NGT
5. Memberi makan /minum melalui NGT
6. Penatalaksanaan pemberian nutrisi parentral
7. Penatalaksanaan pemberian obat bolus
8. Penatalaksanaan pemberian obat drips
9. Penatalaksanaan pemberian obat intracutan
10. Penatalaksanaan pemberian obat intra muscular
11. Penatalaksanaan pemberian obat subcutan
12. Penatalaksanaan pemberian obat intra vena
13. Penatalaksanaan pemberian obat inhalasi
14. Penatalaksanaan pemberian obat suppositoria
15. Pengkajian kebutuhan edukasi pasien
16. Pengukuran skala nyeri menggunakan Visual Analog Scale
17. Melakukan analisis data hasil pengkajian
18. Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien
19. Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
20. Melakukan tindakan keperawatan mandiri PK I
21. Melakukan manajemen jalan napas dengan alat (suction
22. Melakukan RJP
23. Monitoring pasien/ perawatan water seal drainage (WSD)
24. Memantau status neurologi / GCS
25. Menganalisa hasil saturasi oksigen
26. Menganalisa kebutuhan cairan
27. Mengobservasi dan memonitoring risiko perdarahan
28. Melakukan perawatan pasien dengan penyakit terminal
29. Menyiapkan pasien pulang dan melakukan discharge planning
30. Mengobservasi dan menilai tanda-tanda pasien syok dan melapor ke PK III atau DPJP
31. Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang drainase
32. Menyiapkan alat dan pasien untuk pleura punksi
33. Memasang kateter urin
34. Memberikan dan memonitor pemberian transfusi darah dan komponen darah (FFP,
albumin)
35. Melakukan kumbah lambung
36. Memberikan terapi obat sedative via parenteral
37. Melakukan perawatan pasien dengan penyakit terminal
38. Menyiapkan pasien pulang dan melakukan discharge planning
39. Memasang kateter urin
40. Memberikan obat melalui infus/syringe pump
41. Melaporkan segala perubahan dan kondisi pasien kepada PK III atau DPJP
Lampiran :
1. Ijazah
2. Surat Tugas
3. STR
4. SIPP
 5. Sertifikat Perawat Klinik Level
6. Sertifikat..........
PORTO FOLIO

Saya LITHREE MENDARI,AMK, Pendidikan terakhir saya Diploma III keperawatan

dan saat ini saya bertugas diruang dedingin dengan PK II ,CPD yang telah saya dapatkan adalah
perawatan pasien dengan kemoterapi,dan saya juga aktip dalam himpunan perawat kemoterapi
nasiol Indoinesia (HIMPONI).Selama 12 tahun dalam PK II peran tanggunj jawab saya adalah
memberikan asuhan keperawatan pada pasien penyakit dalam pria diruang melur selama 8 tahun.
Berikut saya sampaikan bukti fisik dari pengalaman CPD dan Penunjang Lainya
Demikian porto folio ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Takengon, 08 Juni 2022

=. .=
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
UPTD RSUD DATU BERU

Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KARS
SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIS
Nomor : 445/ /RSU-DB/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H. GUSNARWIN, Sp.B
Jabatan : Plt Direktur UPTD RSUD Datu Beru Takengon
Dengan ini memberi kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis Perawat sebagai Profesional Pemberi Asuhan/Staf Klinis Keperawatan
kepada :

Nama :

NIP/NIK :

PK :

Ruang :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien. Sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan (terlampir).
Rincian Kewenangan Klinis ini berlaku mulai Sampai dengan

Demikian Surat Penugasan Kewenangan Klinis ini untuk dilaksankan

Takengon, 20 Juni 2022

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU

KABUPATEN ACEH TENGAH
Plt. DIREKTUR

=.dr. H.GUSNARWIN, Sp.B.=

Pembina Tk.I/NIP 19691029 2000212 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
UPTDRSU DATU BERU

Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KARS
Lampiran Rincian Kewenangan klinis
Direktur RSUD Datu Beru Takengon
Nomor : 445/ /RSU-DB/2022
Tanggal : 20 JUNI 2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

A. IDENTITAS
Nama Perawat :
Unit kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :

B. KOMPETENSI PERAWAT KLINIS III

Jenis Kompetensi Kewenangan

No Kompetensi
Mandiri Kolaborasi BBerwenang Dengan
Mandiri * supervisi
Delegasi Mandat
1. Komunikasi dalam melakukan
proses keperawatan meliputi
pengkajian, penentuan
diagnosa keperawatan,
perencanaan,intervensi
,implementasi,dan evaluasi
2. Fleet enema
Memasang infus pump/syring
pump
3. Memasang NGT
4. Memberi makan /minum
melalui NGT
5. Penatalaksanaan pemberian
nutrisi parentral
6. Penatalaksanaan pemberian
obat bolus
7. Penatalaksanaan pemberian
obat drips
8. Penatalaksanaan pemberian
obat intracutan
9. Penatalaksanaan pemberian
obat intra muscular
10. Penatalaksanaan pemberian
obat subcutan
11. Penatalaksanaan pemberian
obat intra vena
12. Penatalaksanaan pemberian
 obat inhalasi
13. Penatalaksanaan pemberian
obat suppositoria
14. Pengkajian kebutuhan edukasi
pasien
15. Pengukuran skala nyeri
menggunakan Visual Analog
Scale
16. Melakukan analisis data hasil
pengkajian
17. Menentukan
masalah/diagnosa
keperawatan pasien
18. Menyusun rencana asuhan
keperawatan berdasarkan
diagnosa keperawatan yang
ada
19. Melakukan tindakan
keperawatan mandiri PK I
20. Melakukan manajemen jalan
napas dengan alat (suction
21. Melakukan RJP
22. Monitoring pasien/ perawatan
water seal drainage (WSD)
23. Memantau status neurologi /
GCS
24. Menganalisa hasil saturasi
oksigen
25. Menganalisa kebutuhan cairan
26. Mengobservasi dan
memonitoring risiko
perdarahan
27. Melakukan perawatan pasien
dengan penyakit terminal
28. Menyiapkan pasien pulang
dan melakukan discharge
planning
29. Mengobservasi dan menilai
tanda-tanda pasien syok dan
melapor ke PK III atau DPJP
30. Melakukan perawatan pada
pasien yang terpasang
drainase
31. Menyiapkan alat dan pasien
untuk pleura punksi
32. Memasang kateter urin
33. Memberikan dan memonitor
pemberian transfusi darah dan
komponen darah (FFP,
albumin)
34. Melakukan kumbah lambung
35. Memberikan terapi obat
sedative via parenteral
36. Melakukan perawatan pasien
dengan penyakit terminal
37. Menyiapkan pasien pulang
dan melakukan discharge
planning
38. Memasang kateter urin
39. Memberikan obat melalui
infus/syringe pump
40. Melaporkan segala perubahan
dan kondisi pasien kepada PK
III atau DPJP
 Demikian Kewenangan Klinis Keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Takengon Aceh
Tengah. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan
sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi keperawatan yang ada.
Kewenangan Klinis Ini berlaku sampai dengan 2025 kecuali jika ada perubahan

Disetujui : 21 Juni 2022 Ditetapkan : di Takengon

KETUA KOMITE KEPERAWATAN KA.SUB KOMITE KREDENSIAL

=.Ns.WINTA ALEXANDRIA S.Kep.= =. .=

Mengetahui, MENGETAHUI,
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DIREKTUR
DATU BERU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH TENGAH DATU BERU TAKENGON
Plt. DIREKTUR

=.dr. HARDI YANIS SpPD,FINASIM.=

=.dr. H.GUSNARWIN, Sp.B.= Pembina Utama Muda/ NIP.19611125
Pembina Tk.I/NIP 19691029 2000212 1002 198903 1 004