PELAKSANAAN SURGICAL

SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK RAWAT INAP
CIGADING MEDIKA
Jl. Raya Anyer KM 7
Kubang Sari Ciwandan,
Dr. Livia Capriana
Cilegon-Banten
Penanggung Jawab Klinik
Telp. 0254-311323
Email :
cigadingmedika@gmail.co
m

1. Pengertian Suatu alat/ langkah-langkah yang digunakan untuk meningkatkan

keselamatan pasien operasi/mengurangi kematian dan komplikasi bedah.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengisian surgical pasien

safety checklist.

3. Kebijakan SK Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap Cigading Medika Nomor

..../KCM tentang Pelaksanaan Surgical Safety Checklist.

4. Referensi 1. Permenkes no.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

5. Prosedur 1. Setiap pasien yang akan dilakukan pembedahan harus dilakukan

verifikasi mengenai ketepatan lokasi, prosedur dan pasien oleh tim
(Dokter dan Perawat) dengan menggunakan lembaran checklist
surgical safety yang terdiridari :
a. Sebelum injek anastesi (sign in)
b. Sebelum insisi pembedahan (time out)
c. Sebelum penutupan luka (sign out)
2. Penilaian sebelum injek anastesi (sign in) :
a. Pastikan bahwa identitaspasien, tempat operasi dan prosedur
bedah serta informed consent telah sesuai dan dipenuhi
b. Pastikan bahwa tempat operasi/pembedahan telah ditandai
dengan benar
 c. Pastikan bahwa hal-hal yang berhubungan dengan pelaksanaan
anastesi (peralatan, obat, alat) dalam keadaan benar dan baik
d. Pastikan bahwa pasien :
1) Tidak memiliki riwayat alergi
2) Adakah resiko kehilangan darah pada pasien selama proses
tindakan
3. Penilaian sebelum insisi pembedahan (time out)
a. Dokter dan Perawat secara verbal telah memastikan kebenaran
dalam hal identitas pasien, tempat pembedahan dan prosedur
yang akan dilakukan
b. Dokter dan perawat dapat memperkirakan dan mengantisipasi
hal-hal yang dapat terjadi selama prosedur tindakan
c. Perawat dapat menjamin terhadap sterilisasialat, kebutuhan
peralatan dan instrument yang diperlukan selama operasi

4. Sebelum penutupan luka (sign out)

a. Secara verbal perawat dalam tim telah menuliskan nama
prosedur pembedahan
b. Menjamin bahwa instrument bedah, kassa dan jarum telah
sesuai dan tidak tertinggal didalam tubuh pasien
c. Menjamin bahwa dokter dan perawat telah meninjau hal-hal
yang diperlukan yang berhubungan dengan proses observasi
pasien

6. Unit Terkait - Poli Umum

- Poli Gigi
- UGD

-
7. Riwayat perubahan dokumen

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal terbit

 IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT PENDAFTARAN

No. :
Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal :
TILIK Terbit
Halaman :

KLINIK RAWAT INAP

CIGADING MEDIKA
Jl raya anyer km 7 Dr Livia Capriana
ciwandan, Cilegon-
Banten

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No. LangkahKegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas meminta pasien menunjukkan Kartu identitas (
KTP/SIM/BPJS/jaminan kesehatan lain ) kepada pasien ?
2. Apakah petugas menanyakan nama lengkap pasien ?
3. Apakah petugas menanyakan tahun kelahiran pasien ?
4. Apakah petugas menanyakan pangkat jika pasien tersebut adalah pasien dinas ?
5. Apakah petugas menanyakan kesatuanasal pasien saat ini berdinas, jika pasien
tersebut adalah pasien dinas ?
6. Apakah petugas mencocokkan data yang disebutkan oleh pasien tadi dengan KTB
pasien?

Compliance Rate (CR)...........................%

Cilegon,00-00-201
Pelaksana Auditor

………………………………
NIP.
 IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT POLI UMUM

No. :
Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal :
TILIK
Terbit
Halaman :

KLINIK RAWAT INAP

CIGADING MEDIKA
Jl raya anyer km 7 Dr Livia Capriana
ciwandan, Cilegon-
Banten

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No. LangkahKegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugasmemeriksakesesuaianantara
namapasiendenganberkasrekammedisnya ?
2. Apakah setelah mempersilahkan pasien masuk ruang periksa, doktermeminta pasien
menyebutkan nama lengkap ?
3. Apakah okter meminta pasien menyebutkan usia ?
4. Apakah okter menuliskan nama lengkap, usia, dan berat badan untuk pasien anak
pada resep pasien ?
5. dalam menuliskan resep, dokter memeriksa kembali kesesuaian antara identitas
pasien yang ada di berkas rekam medis dengan yang telah dituliskan pada resep obat
?

Compliance Rate (CR)...........................%

Cilegon,
Pelaksana Auditor
………………………………
NIP.
 IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT POLI GIGI
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :

KLINIK RAWAT INAP

CIGADING MEDIKA Dr Livia Capriana
Jl raya anyer km 7
ciwandan, Cilegon-Banten
Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No. LangkahKegiatan Ya Tidak

1. Apakah
petugasmemeriksakesesuaianantaranamapasiendenganberkasrekammedisnya ?
2. Apakah sebelum melakukan tindakan kepada pasien, dokter gigi meminta pasien
menyebutkan nama lengkap ?
3. Apakah Dokter gigi meminta pasien menyebutkan usia ?
4. Apakah dalam menuliskan resep, dokter gigi memeriksa kembali kesesuaian antara
identitas pasien yang ada di berkas rekam medis dengan yang dituliskan pada resep
obat ?

Compliance Rate (CR)...........................%

Cilegon,
Pelaksana Auditor

………………………………
NIP.
 IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT POLI KIA

No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :
KLINIK RAWAT INAP
CIGADING MEDIKA
Dr Livia Capriana
Jl raya anyer km 7
ciwandan, Cilegon-Banten

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No. LangkahKegiatan Ya Tidak

1. Apakah
petugasmemeriksakesesuaianantaranamapasiendenganberkasrekammedisnya ?
2. Sapakah sebelum melakukan tindakan terhadap pasien, bidan meminta pasien
menyebutkan kembali namanya ?
3. Apakah bidan meminta pasien menyebutkan usia ?

Compliance Rate (CR)...........................%

Cilegon,00-00-2019
 Pelaksana Auditor

………………………………
NIP.

IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT LABORATORIUM

No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :
KLINIK RAWAT INAP
CIGADING MEDIKA
Jl raya anyer km 7 Dr Livia Capriana
ciwandan, Cilegon-
Banten

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No. LangkahKegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugasmenerima form permintaan pemeriksaandarah ?
2. Apakah petugas meminta pasien menyebutkan nama lengkap ?
3. Apakah petugas meminta pasien menyebutkan usia ?
4. Apakah petugasmemeriksakesesuaianantaranamapasienbeserta usia dengan etiket
sampel yang akan diproses ?
5. Apakah Petugasmemeriksakembali kesesuaianantaranamapasienbeserta usia, etiket
sampel yang akan diproses, dan hasil laboratorium yang akan diserahkan ke
pemohon pemeriksaan laboratorium.

Compliance Rate (CR)...........................%

Cilegon,00-00-2018
Pelaksana Auditor
 ………………………………
NIP.

IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT FARMASI

No. Dokumen :
DAFTA No. Revisi :
R TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
 KLINIK RAWAT INAP
CIGADING MEDIKA
Jl raya anyer km 7 Dr Livia Capriana
ciwandan, Cilegon-
Banten

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No. LangkahKegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugasfarmasimenerimaresep ?
2. Apakah petugasmemeriksakesesuaianantaranamapasienyang tertera pada resep
dengan nama pasien yang tertera pada etiket obat ?
3. Apakah petugas memanggil nama lengkap pasien sebelum menyerahkan obat sesuai
resep ?

Compliance Rate (CR)...........................%

Cilegon,00-00-2019
Pelaksana Auditor

………………………………
NIP.