PELAYANAN PELEPASAN KB IUD

No. Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :
PUSKESMAS dr. Retno Widhiastuti,.MH
DEMAK III NIP 19740606200801 2 014
1. Pengertian Kontrasepsi yang dibuat dengan bahan plastic dan dilapisi tembaga dan
dimasukkan dalam Rahim dan dilepas bila mana sudah masa kegunaan
habis untuk dipasang Kembali atau pasien menginginkan dilepas dan
menginginkan anak lagi.
2. Tujuan 1. Mengganti alkon baru yang sudah terpasang selama jangka waktu
yang telah di tentukan
2. Pasien ingin ganti cara
3. Pasien ingin menambah anak lagi
4. Pasien sudah menopause atau tidak punya suami
3. Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas Nomor :
Tentang KIA dan KB di Puskesmas Demak III
4. Referensi 1. Undang-undang Nomor 44 tahun 2014 tentang praktel kedokteran
2. Buku paduan praktis pelayanan kontrasepsi
3. Permenkes RI No 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
5. Prosedur Alat dan Bahan
1. Buku register KB / CM
2. ATK
3. Alat Kesehatan
4. Lembar persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
Prosedur
1. Pasien persilahkan duduk, cocokkan dengan identitasnya K I KB
2. Anamnesa seuai dengan K IV di catat di CM dan di tanya ada keluhan
apa selama pemakaian
3. Pasien mengisi dan menandatangani informed consent
4. Pasien diberi penjelasan proses pelepasan dan setelah pelepasan IUD
5. Pasien dipersilahkan kencing dan cebok
6. Lepas IUD
7. Pasien di beri obat bila perlu / di rujuk bila ada indikasi rujuk
8. Pasien ambil obat di farmasi atau dibuatkan surat rujukan
9. Masukkan ke R I register hasil pelayanan
10. Pasien pulang
6. Bagan Alir
Cocokkan pasien
dengan CM/K4

tidak ya

7. Hal-hal yang Pelayanan KB yang tepat dapat membantu menjarangkan kehamilan

perlu sehingga mengurangi resiko tinggi pada kehamilan
diperhatikan
8. Unit Terkait Seluruh unit layanan Upaya Kesehatan Per orang (UKP) Puskesmas
9. Dokumen RM Puskesmas
terkait K 1 (peserta KB)
K 4 (kartu status peserta)
R 1 KB (register hasil pelayanan)
Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
10. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan
 DAFTAR TILIK
PELAYANAN PELEPASAN KB IUD

Nama Petugas yang dinilai :

Tanggal penilaian :
Petugas penilai :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah pasien dipersilahkan duduk, cocokkan dengan
identitasnya K I KB?
2 Apakah pasien di anamnesa sesuai dengan K IV di catat di CM
dan ditanya ada keluhan apa selama ini?
3 Apakah sebelumnya pemasangan IUD pasien mengisi dan
menandatangani informed consent?
4 Apakh pasien di beri penjelasan proses pelepasan dan setelah
pelepasan?
5 Apakah sebelum pemasangan pasien di persilahkan kencing dan
cebok terlebih dahulu?
6 Apakah pasien di minta control ulang sesuai jadwal yang
ditetapkan?
7 Apakah setiap ada pemasangan dilakukan pemasukan ke R I
resgister hasil pelayanan?
Jumlah

∑ ya
CR = ∑ ya+tidak x 100%

Petugas Penilai,
Demak,…………

(………………………..)
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN PELEPASAN KB IUD

PUSKESMAS DEMAK III

Status :

Nomor Salinan :