SURGICAL SAFETY CHECLIST :

SIGN IN
No. Dokumen:

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit:
Halaman : 1/2

KLINIK DISI Nama Penanggung

Jawab Klinik

1. Pengertian Sign In adalah fase sebelum induksi anestesi koordinator

secara verbal memeriksa apakah identitas pasien telah
dikonfirmasi, prosedur dan sisi operasi sudah benar, sisi yang
akan dioperasi telah ditandai, persetujuan untuk operasi telah
diberikan, oksimeter pulse pada pasien berfungsi.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah bagi dokter dalam penerapan
langkah – langkah dalam melakukan surgical safety checklist
sign in di klinik Disi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik DISI Nomor:
……………. Tentang Pelayanan Anestesi dan Bedah Minor Di
Klinik Disi.
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Prosedur/ a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi indentitas dengan
Langkah- mencocokannya pada gelang menanyakan nama pasien,
kangkah tanggal lahir, dan mencocokkan nomor RM pada RM
pasien.
b. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi,
prosedur yang akan dilakukan dan adanya persetujuan
operasi.
c. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai.
d. Dokter menentukan dan memastikan jenis pembiusan
yang akan digunakan.
e. Dokter menyiapkan obat anestesi.
f. Dokter menanyakan pada pasien apakah memiliki
riwayat alergi.
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan
nafas dana spirasi, bilaya pastikan alat/alat bantu
1/2
 tersedia.
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500
ml (pada anak: 7 ml/kg BB), bila ya pastikan kesiapan
akses IV / central line dan kesiapan darah atau
komponen cairan yang dibutuhkan.
i. Tanyakan apakan ada perhatian khusus mengenai
pembiusan pada pasien tersebut.

6. Diagram
Alir

7. Hal-hal -
2/2
 yang perlu
diperhatik
an

8. Unit
terkait

9. Dokumen -
terkait

1/2
10. Rekam
an historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
perubaha diberlaku
n kan

2/2
 SURGICAL SAFETY CHECLIST :
SIGN IN
Nomor :
DAFTAR Dokumen
TILIK
Nomor Revisi : 00
Tanggal Terbit:
Halaman : ½
Nama penanggung
KLINIK DISI jawab klinik

UNIT :
NAMA DOKTER :
WAKTU PELAKSANAAN:

N KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

O BERLAKU

1.

2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

Compliance rate (CR) : ………………. % Jogjakarta, ………………

Observer Tindakan

…………………………………
nama

1/2