PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

800/SPO.14-PMKP/2023 0 1 dari 3

Tanggal Terbit Ditetapkan

Penanggung Jawab Klinik,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

04 Agustus 2023 dr. Bernard Tambunan

Pelaksanaan Surgical Safety Checklist adalah suatu prosedur
yang dilakukan dalam proses pembedahan melalui 3 tahap :
Pengertian 1. Sign in sebelum melakukan induksi anestesi
2. Time Out sebelum inisisi kulit
3. Sign Out sebelum mengeluarkan pasien dari kamar operasi.
Sebagai acuan petugas dalam melakukan pelaksanaan surgical
Tujuan
safety checklist

Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Nomor ….. tentang ……

Panduan ketrampilan Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan

Referensi
Primer, Edisi I, 2017
Prosedur A. Sign in
1. Petugas melakukan fase Sign in sebelum induksi
anestesi.
2. Petugas secara verbal memeriksa apakah identifikasi
pasien telah dikonfirmasi.
3. Petugas secara verbal memeriksa prosedur dan sisi
operasi sudah benar.
4. Petugas secara verbal memeriksa sisi yang akan
dioperasi telah ditandai.
5. Petugas memeriksa kembali kelengkapan anestesi.
6. Petugas memeriksa kembali persetujan untuk operasi
telah diberikan.
7. Petugas mengisi formulir surgical safety cheklist pada
bagian Sign In dan menuliskan tanggal, jam, nama
lengkap dan tandatangan.
B. Time Out
1. Perawat Sirkuler bersama Tim Bedah melakukan
verifikasi ketika pasien sudah siap diatas meja operasi,
sudah dalam keadaan terbius, dimana tim anestesi
dalam keadaan siaga dan tim bedah telah dalam posisi
steril.
2. Perawat Sirkuler memberikan kode untuk dilakukan
 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

800/SPO.14-PMKP/2023 0 2 dari 3

time out.
3. Tim Bedah kembali mengkonfirmasi identifikasi
pasien, lokasi insisi pada tubuh pasien, prosedur yang
akan dijalankan dan kemungkinan kesulitan teknik
pembedahan yang dihadapi selama proses
berlangsungnya operasi.
4. Perawat Instrumen menyatakan kesiapan alat/
instrumen, keadaan sterilitas alat dan termasuk
perhitungan jumlah kasa.
5. Perawat Sirkuler mengkonfirmasi mengenai obat
antibiotika profilaksis
6. Perawat Sirkuler membuat dokumentasi proses time
out.
7. Perawat Sirkuler dan Perawat Anestesi mengisi
formulir surgical safety cheklist pada bagian Time Out
dan menuliskan tanggal, jam, nama lengkap dan
tandatangan.
C. Sign Out
1. Perawat Sirkuler memberikan kode untuk dilakukan
sign out sebelum penutupan rongga tubuh pasien.
2. Perawat Instrumen melakukan penghitungan jumlah
instrumen, jarum dan kasa secara benar, disaksikan
oleh perawat sirkuler dan didokumentasikan.
3. Perawat Sirkuler memberikan label sesuai identitas
pasien pada jaringan yang telah diangkat dari tubuh
pasien
4. Dokter Bedah sebagai operator beserta Dokter
Anestesi menyampaikan hal-hal yang perlu diperhatikan
pada masa pemulihan pasien dan perawatan pasca
operasi selanjutnya
5. Perawat Sirkuler membuat dokumentasi proses sign
out
6. Perawat dan Dokter mengisi formulir surgical safety
cheklist pada bagian Sign Out dan menuliskan tanggal,
jam, nama lengkap dan tandatangan.

Diagram Alir -

Unit Terkait Ruang Tindakan

 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

800/SPO.14-PMKP/2023 0 3 dari 3