PELAKSANAAN CEKLIST KESELAMATAN PASIEN

OPERASI
( SIGN-IN, TIME-OUT, SIGN-OUT )

RSU NO. DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

PKU‘AISYIYAH 01 1/3

Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR 6 Januari 2021
OPERASIONAL
dr. Umi Haniek
Direktur
PENGERTIAN Pelaksanaan Ceklist Keselamatan Pasien Operasi adalah Serangkaian
asuhan pasien yang dilaksanakan di kamar operasi sejak pasien tiba di
ruang induksi, di ruang operasi sampai pasien selesai dilakukan
tindakan operasi untuk mencegah kejadian salah identifikasi, salah sisi,
salah imaging, dan salah tindakan.
TUJUAN Pelaksanaan Ceklist Keselamatan Pasien Operasi untuk Mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan akibat salah melakukan tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil karena
informasi yang tidak lengkap.
KEBIJAKAN Pelaksanaan Ceklist Keselamatan Pasien Operasi wajib dilakukan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan untuk Mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan akibat salah melakukan tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil karena
informasi yang tidak lengkap.

PROSEDUR Perawat ruangan melakukan serah terima pasien dengan perawat ruang
operasi kemudian pasien disiapkan di ruang induksi/ ruang operasi.
A. Sign In : (sebelum induksi anestesi minimal oleh perawat
sirkuler dan perawat/dokter anestesi).
1. Perawat melakukan identifikasi pasien: apakah gelang pasien
sudah dipasang atau belum, apakah penandaan lokasi operasi
(site marking) sudah dilakukan atau belum, dan surat
persetujuan operasi dan pembiusan sudah dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien atau belum.
2. Perawat menyiapkan dan melakukan pengecekkan mesin
anestesi dan obat – obat anestesi.
3. Perawat menyiapkan pulse oksimeter.
4. Perawat melakukan identifikasi pasien mengenai riwayat alergi
 maupun masalah pernafasan.

PELAKSANAAN CEKLIST KESELAMATAN PASIEN

OPERASI
( SIGN-IN, TIME-OUT, SIGN-OUT )

RSU NO. DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

PKU‘AISYIYAH 01 2/3

5. Identifikasi pasien terhadap resiko kehilangan darah > 500 ml

( 7 ml/kgBB pada anak).
6. Review dokter anestesi perlunya terapi cairan terhadap pasien
dengan dua akses intravena.
B. Time Out : ( sebelum insisi dilakuakan ) oleh perawat sirkuler,
dokter anestesi dan dokter bedah
1. Perawat mengkonfirmasi seluruh anggota tim untuk nama dan
peran masing-masing.
2. Dokter operator mengkonfirmasi secara verbal mengenai nama
pasien, prosedur operasi, dan lokasi dimana insisi akan dibuat.
3. Dokter mengkonfirmasi apakah antibiotik profilaksis sudah
diberikan 60 menit sebelum operasi atau tidak perlu.
4. Antisipasi kejadian kritis :
a. Review dokter bedah : langkah apa yang akan dilakukan bila
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya
operasi, kemungkinan kehilangan darah
b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu
diperhatikan pada pasien.
c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, adakah
alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah
(negatif diathermi sudah dipasang atau belum, suction sudah
atau belum ), adakah implan yang akan dipasang untuk
pasien?
5. Dokter megkonfirmasi apakah foto rontgen, CT Scan dan atau
MRI telah dipasang dengan benar.
C. Sign Out : ( sebelum pasien meninggalkan kamar operasi ) oleh
perawat, dokter anestesi dan dokter operator
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim :
a. Nama prosedur tindakan sudah dicatat atau belum.
b. Instrumen, kasa, jarum telah dihitung secara benar atau belum.
 PELAKSANAAN CEKLIST KESELAMATAN PASIEN
OPERASI
( SIGN-IN, TIME-OUT, SIGN-OUT )

RSU NO. DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

PKU‘AISYIYAH 01 3/3

c. Spesimen telah diberi label identitas pasien serta asal jaringan

atau belum, serta konfirmasi dengan membacakan dengan
suara keras dan jelas identitas dan asal spesimen tersebut.
d. Apakah ada masalah dengan peralatan selama operasi?
2. Dokter operator, dokter anestesi dan perawat melakukan review
masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
dan manajemen pasien selanjutnya.

UNIT TERKAIT Instalasi Kamar Operasi