VERIFIKASI DI KAMAR OPERASI

( SIGN IN, TIME OUT , SIGN OUT )

RSUD
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SUKAMARA
SPO/771/RSUD/2015 00 1/3
Ditetapkan oleh,

Tanggal terbit Direktur RSUD Sukamara

SPO 26 Januari 2015

dr. EFLIN N.M SIANIPAR
NIP. 19760611 200604 2 028

1. Pengertian
Sign In adalah verifikasi pertama sesaat pasien tiba di ruang terima atau ruang
persiapan sampai menjelang induksi anestesi.
Time Out adalah verifikasi yang dilaksanakan ketika pasien sudah siap di atas
meja operasi, sudah dalam keadaan terbius, dimana tim anestesi dalam keadaan
siaga dan tim bedah telah dalam posisi steril.
Sign Out adalah verifikasi yang dilaksanakan sesaat setelah operasi selesai,
sebelum pasien dikeluarkan dari ruang operasi, dipastikan kembali beberapa hal
menyangkut prosedur yang telah dikerjakan sebelumnya, perhitungan jumlah
instrumen, jarum dan kasa secara benar

2. Tujuan
a. Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur, dan salah lokasi
pembedahan.
b. Mencegah terjadinya kecelakaan kerja, kegagalan operasi dan permasalahan
lain yang menyangkut keselamatan pasien.

3. Kebijakan
a. Keputusan Direktur RSUD Sukamara, Nomor : 445/079.a/RSUD/2015 tentang
Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien di RSUD Sukamara.
b. Keputusan Direktur RSUD Sukamara, Nomor : 445/156.d/RSUD/2015 tentang
Penetapan Pemberlakukan Panduan Kepastian tepat Operasi, tepat Prosedur,
tepat Pasien Operasi RSUD Sukamara.
c. Dokter bedah, dokter anestesi, perawat, teknisi dan personel operasi lain yang
terlibat dalam pembedahan wajib melakukan proses verifikasi (sign in, time
out, sign out) terhadap pasien yang dilakukan pembedahan.

4. Prosedur :
a. Sign in,
1. Lakukan cuci tangan
2. Siapkan : ceklist Sign in, Time out, Sign out.
3. Perawat sirkuler atau satu orang sebagai koordinator ceklist, mengkonfirmasi
kelengkapan untuk memastikan langkah dalam ceklist tidak ada yang terlewati
dan melangkah ke fase berikutnya dalam operasi.
4. Laksanakan fase Sign In. di ruang penerimaan pasien sampai menjelang
anestesi, dengan dihadiri minimal dokter anestesi dan perawat.
 VERIFIKASI DI KAMAR OPERASI

( SIGN IN, TIME OUT , SIGN OUT )

RSUD
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SUKAMARA
SPO/771/RSUD/2015 00 2/3
5. Lakukan konfirmasi ceklist secara verbal oleh koordinator ceklist meliputi :
a. Identitas pasien
b. Menanyakan nama, melihat gelang pasien, kalau pasien tidak sadar atau
anak, keluarga atau pengantar dapat menggantikan peran pasien.
c. Lokasi pembedahan
d. Persetujuan pembedahan yang sudah diberikan.
e. Prosedur pembedahan yang akan dilaksanakan.
6. Koordinator ceklist mengkonfirmasi / melihat bahwa sisi yang akan dioperasi
sudah ditandai dengan spidol maker hitam pada tempat yang akan dibedah.
7. Lakukan review bersama staf anestesi mengenai kesulitan jalan napas, juga
apakah sudah dilakukan cek keselamatan secara lengkap terhadap alat dan
bahan-bahan anestesi.
8. Konfirmasikan bahwa pulse oximeter sudah dipasang pada pasien dan
berfungsi dengan baik sebelum induksi anestesi.
9. Tanyakan pada tim anestesi apakah pasien memiliki resiko kehilangan darah
(> 500 ml, >7ml/kg pada anak) bila perlu pasang 2 IV line dan 1 central
venous catheter.
10. Cek potensi alergi atau faktor-faktor potensial terjadinya komplikasi

b. Time Out
1. Seluruh tim operasi memperkenalkan diri dengan nama dan perannya.
2. Perawat sirkuler atau satu orang sebagai koordinator ceklist secara verbal
mengkonfirmasi :
Identitas pasien.
Lokasi operasi atau insisi akan dilakukan.
Prosedur pembedahan.
3. Lakukan tindakan untuk mengantisipasi kegawatdaruratan pasien meliputi:
Dokter bedah merevieuw : kemungkinan langkah-langkah penting atau tak
terduga yang menyebabkan KTD, lama operasi, antisipasi terjadinya
perdarahan serta rencana penempatan pasien setelah tindakan operasi
Tim anestesi memeriksa ulang : pasien perlu perhatian khusus (pasien
dengan komplikasi, morbiditas seperti ; jantung, aritmia, penyakit paru,
gangguan darah)
Perawat memeriksa ulang : sterilitas alat termasuk indikator sudah
dikonfirmasi, apakah ada alat yang perlu perhatian khusus
4. Tanyakan kembali antibiotik sudah diberikan kurang lebih 60 menit
sebelumnya.
5. Dokter bedah melakukan pengecekan foto yang telah dipasang pada lightbox
 VERIFIKASI DI KAMAR OPERASI

( SIGN IN, TIME OUT , SIGN OUT )

RSUD
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SUKAMARA
SPO/771/RSUD/2015 00 3/3
c. Sign Out
1. Perawat sirkuler atau satu orang sebagai koordinator ceklist melakukan
konfirmasi dengan dokter bedah dan tim tentang identitas pasien dan
prosedur tindakan yang telah dilakukan
2. Perawat instrumen melakukan konfirmasi kelengkapan jumlah instrumen,
kasa, jarum dengan benar, dan permasalahan pada alat atau bahan habis
pakai lainnya.Perawat sirkuler memastikan pemberian label pada setiap
spesimen bedah yang sudah dilakukan.
3. Dokter bedah beserta dokter anestesi menyampaikan hal-hal yang perlu
diperhatikan pada masa pemulihan pasien dan perawatan pasca operasi.
4. Dokter bedah beserta dokter anestesi menentukan pemindahan pasien
setelah operasi ke ICU, ruang perawatan atau pulang

5. UNIT TERKAIT :
a. Instalasi Bedah Sentral
b. Instalasi Rawat Inap
c. Instalasi Gawat Darurat
d. Instalasi Rawat Jalan
e. Instalasi Care Unit