PROSEDUR PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT

DAN SIGN OUT

Nomor
No. Revisi : Halaman :
Dokumen :
1/4
SOP/
YANMED
Ditetapkan,
Standar Direktur
Tanggal Ditetapkan :
Operasional
Prosedur

PENGERTIAN Prosedur Sign In, Time out dan Sign Out adalah suatu
langkah yang dilakukan Tim Bedah terhadap pasien yang
akan dilakukan operasi untuk meningkatkan keselamatan
pasien selama prosedur pembedahan, mencegah terjadi
kesalahan lokasi operasi, prosedur operasi serta mengurangi
komplikasi kematian akibat pembedahan.

TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

melaksanakan prosedur Sign In, Time out dan Sign Out.
2. Untuk mencegah terjadinya kesalahan pasien, lokasi dan
prosedur pembedahan.
3. Meningkatkan kerja sama diantara anggota tim bedah,
komunikasi, komunikasi diantara tim bedah dan
meningkatkan keselamatan pasien selama pembedahan
Kebijakan SK Direktur RS An-nisa Tanggerang No: 228/ RSABM/SK-
DIR/IV/2012 Tentang Kebijakan Pelayanan Medis Di
Rumah Sakit An-nisa Tanggerang .
Prosedur A. PROSEDUR SIGN IN
1. Perawat Anestesi dan Perawat Bedah melakukan cuci
tangan.
2. Perawat Anestesi dan Perawat Bedah memindahkan
 pasien dari ruang premidikasi menuju kamar operasi.
3. Perawat Anestesi melakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital pasien, yang meliputi pemeriksaan
PROSEDUR PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT
DAN SIGN OUT

Nomor
No. Revisi : Halaman :
Dokumen :
2/4
SPO/
YANMED
Prosedur tanda-tanda vital pasien, yang meliputi pemeriksaan
Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, dan Saturasi
Oksigen perifer.
4. Perawat Sirkuler memperkenalkan diri kepada pasien
Perawat Sirkuler melakukan identifikasi pasien
dengan menanyakan Nama dan tanggal lahir pasien,
lalu mencocokkan nama yang disebutkan pasien
dengan gelang pasien.
5. Perawat Sirkuler memperkenalkan Dokter Operator
dan Dokter Anestesi kepada pasien.
6. Perawat Sirkuler mengecek kembali apakah ada
marking daerah operasi atau tidak.
7. Perawat Sirkuler konfirmasi kepada Dokter anestesi
mengenai kesiapan dan kelengkapan ( iv line, obat-
obatan pulse oksimeter, dan mesin anesthesi ).
Perawat Sirkuler konfirmasi kepada Perawat
instrumen apakah alat instrumen sudah siap dan
steril.
8. Perawat Sirkuler konfirmasi kepada pasien, apakah
pasien memiliki riwayat penyakit asma dan alergi.
9. Perawat Sirkuler konfirmasi kembali kepada Dokter
Operator apakah ada peralatan khusus yang
 diperlukan, seperti implant.
10. Perawat Sirkuler mempersilahkan Dokter Anesthesi
untuk memlulai induksi.
Selanjutnya Perawat Sirculer dan Perawat Anesthesi
tanda tangan di Check List Sign In.

PROSEDUR PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT

DAN SIGN OUT

Nomor
No. Revisi : Halaman :
Dokumen :
3/4
SOP/
YANMED
Prosedur B. PROSEDUR TIME OUT
1. Setelah induksi anestesi dilakukan dan sebelum
Dokter Operator melakukan sayatan kulit, Perawat
Sirkuler melakukan Time Out.
2. Perawat Sirculer mempersilahkan team operasi
untuk memperkenalkan diri dan perannya masing-
masing.
Untuk Validasi data Perawat Sirkuler
mengkonfirmasi kepada Dokter Operator Nama
Pasien, Prosedur, lokasi incisi, Apakah antibiotik
profilaksis sudah diberikan, Apakah ada
kemungkinan timbul kesulitan dalam operasi,
estimasi lama operasi, dan kemungkinan kehilangan
darah berapa cc.
3. Perawat Sirkuler juga mengkonfirmasikan kepada
dokter anestesi apakah ada masalah khusus pasien
yang perlu diperhatikan
4. Perawat Sirkuler selanjutnya mengkonfirmasikan
kepada Perawat Instrumen apakah alat sudah
 dipastikan steril, alat tambahan, instrumen, sphonge
dan jarum sudah dihitung.
5. Perawat Sirculer selanjutnya mengecek apakah
Foto Rontgen sudah terpasang atau belum.
6. Perawat Sirculer mempersilahkan Dokter Operator
untuk memulai incisi dengan mencatat jam
dimulainya incisi.
7. Selanjutnya Perawat Sirculer dan Dokter Anestes
PROSEDUR PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT
DAN SIGN OUT

Nomor
No. Revisi : Halaman :
Dokumen :
4/4
SPO/
YANMED
Prosedur C. PROSEDUR SIGN IN
1. Sebelum lapangan operasi ditutup atau sebelum
Dokter Operator jahit peritonium, Perawat Sirkuler
melakukan Sign Out terlebih dahulu.
2. Perawat Sirkuler melakukan validasi data ulang
kepada Dokter Operator mengenai nama prosedur
operasi, apakah ada specimen yang diambil untuk
pemeriksaan, apakah ada masalah, pada peralatan
selama operasi.
3. Perawat Sirculer konfirmasi kembali kepada
Perawat Instrumen, apakah alat instrumen, kasa dan
jarum sudah dihitung .
4. Perawat Sirculer menanyakan kepada Dokter
Anesthesi dan Dokter Operator apakah ada pesan
khusus untuk pasien selama pemulihan post operasi.
5. Proses Sign Out telah selesai, dan Perawat Sirculer
mempersilahkan Dokter Operator untuk melanjutkan
 operasi.
6. Setelah operasi selesai, Perawat Sirkuler dan Dokter
Operator tanda tangan pada Check List Sign Out.
Unit terkait 1. Unit Kamar Bedah