PANDUAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Badri Cahyo Utomo, AMd. Kep Pembuat Dokumen

Dr. Pamungkas Galih P, Sp. B Authorized Person

Dr. R. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS Direktur Rumah Sakit

Islam
 PANDUAN
SURGICAL SAFETY CHECKLIST

I. DEFINISI
Surgical Safety Checklist (SSC) adalah checklist yang berisi langkah langkah
dalam mengidentifikasi keamanan selama perawatan peri-operatif yang berupa sign_in,
time_out dan sign_out untuk menurunkan komplikasi pembedahan dan anestesi.

II. RUANG LINGKUP

Panduan ini berlaku untuk semua pelayanan pembedahan di Instalasi Kamar
Operasi Rumah Sakit Islam Lumajang . Dan harus dipatuhi oleh semua profesi yang
terlibat dalam pelayanan serta bertanggung jawab selama proses pembedahan. Panduan
ini diterapkan kepada semua pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan. Adapun
Pelaksana panduan ini adalah Dokter Operator, Dokter anestesi dibantu penata anestesi,
dan perawat Sirkuler, sebagai berikut :
1. Periode sebelum induksi (sign_in) adalah : Dokter Anestesi dan penata anestesi
2. Sebelum insisi (time_out) adalah : Perawat Sirkuler
3. Sebelum keluar dari kamar operasi/pada saat dokter operator melakukan hecting
(sign_out) adalah : Dokter Operator, Perawat Sirkuler dan Instrumen, Dokter
Anestesi serta penata anestesi
Kewajiban dan tanggung jawab :
1. Dokter operator adalah memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
2. Kepala Ruang / Penanggung Jawab Ruangan
a. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (images) dan hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, di beri label dengan baik dan di sertakan.
b. Memverifikasi keberadaan peralatan khusus atau sarana yang di butuhkan.
c. Memantau dan memastikan panduan kepastian tepat- lokasi, tepat- prosedur
dan tepat pasien operasi sudah dilaksanakan dengan benar.
d. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur dan tepat pasien.
Pada prinsipnya :
1. Tim pembedahan dipastikan melakukan pembedahan pada tepat penderita dan
tepat lokasi.
2. Tim pembedahan dipastikan melakukan metode anestesi yang mencegah rasa
 sakit bagi penderita.
3. Tim pembedahan telah mengenali dan melakukan persiapan yang efektif dalam
pencegahan dan penanganan terjadinya gangguan airway dan breathing.
4. Tim pembedahan telah mengenali, melakukan pencegahan dan antisipasi
penanganan yang efektif terhadap resiko perdarahan (circulation).
5. Tim pembedahan telah mengetahui dan menghindari serta antisipasi
penanganan terjadinya reaksi alergi maupun efek samping obat yang berat, yang
potensial terjadi pada pasien.
6. Tim pembedahan secara konsisten menerapkan metode aseptik, guna
mencegah timbulnya infeksi luka operasi.
7. Tim pembedahan selalu menghindari terjadinya ketertinggalan alat atau benda
habis pakai pada daerah operasi.
8. Tim pembedahan selalu menjaga dan melakukan identifikasi yang tepat terhadap
spesimen hasil pembedahan.
9. Tim selalu melakukan komunikasi dan pertukaran informasi yang penting dalam
upaya melakukan operasi yang aman.

III. TATALAKSANA
Surgical Safety Checklist (SSC) bertujuan untuk menciptakan perilaku tim
pembedahan dan lingkungan yang aman bagi penderita. Surgical Safety Checklist di
pimpin oleh perawat sirkuler di dalam kamar operasi.
Ada 3 periode penting dalam Surgical safety Checklist :
1. Sebelum induksi ( sign_in )
Pada saat pasien berada diruang pre op kamar operasi, Dokter Anestesi dengan
dibantu penata anestesi membacakan sign_in dan dokter anestesi melakukan
tanda tangan.
Verifikasi Identitas, Informed concent, dan prosedur operasi
Penandaan area operasi apakah telah sesuai prosedur
Cek keselamatan anestesi ( mesin anestesi, obat anestesi dan obat
emergency)
Oksimeter siap dan berfungsi
Apakah ada riwayat alergi (obat dan makanan)
Apakah ada resiko aspirasi
Adakah Resiko perdarahan
 Jika terjadi, persiapan darah dan akses infuse/CVC
2. Sebelum insisi ( time_out )
Pada saat Dokter Operator memasuki kamar operasi, setelah pasien dibius dan
dilakukan desinfeksi serta drapping perawat sirkuler membacakan time_out dan
melakukan tanda tangan.
Tepat sebelum tindakan pembedahan dimulai
Melibatkan seluruh tim operasi memperkenalkan nama dan perannya
Konfirmasi secara verbal (identitas, lokasi, tindakan, dan rencana tindakan)
Penayangan hasil penunjang (rontgen, CT-Scan, MRI) dengan benar
Apakah diberikan antibiotik profilaksis, cukur rambut, control gula darah
Dokter bedah Perkiraan komplikasi, lamanya operasi dan kehilangan darah
Dokter anestesi Apakah ada perhatian khusus pasien
Tim bedah (kesterilan instrument, nama set alat, tgl steril, nama petugas
steril, ada maslah pada alat)
3. Sebelum keluar kamar operasi ( sign_out )
Pada saat dokter operator mulai melakukan hecting (penutupan luka operasi)
perawat sirkuler membacakan sign_out dan setelah tindakan selesai dokter
operator melakukan tanda tangan.
Perawat sirkuler melakukan konfirmasi secara verbal tentang tindakan yang
dilakukan sesuai rencana dan nama prosedur operasi
Apakah ada spesimen dan telah diberi label
Adakah masalah alat dan bahan habis pakai untuk operasi
Kelengkapan instrumen
Review hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pemulihan pasca operasi
(rawat luka, drain, tanda-tanda ILO, observasi ABC, perwatan lanjutan)
Pemindahan pasien ( HCU, Ruang postop, rawat inap, pulang).

IV. DOKUMENTASI
Pendokumentasian pelaksanaan Surgical Safety Checklist (SSC) di Instalasi Kamar
Operasi Rumah Sakit Islam Lumajang adalah di lembar status rekam medis pasien RM.
04.4.3 dimana untuk sign_in ditandatangani oleh Dokter Anestesi, time_out
ditandatangani oleh perawat sirkuler dan sign_out ditandatangani oleh Dokter Operator.