SURGICAL SAFETY CHEKLIST

DI KAMAR OPERASI

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

149/OK/SPO/I/2019 00 1/2
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan,
PROSEDUR 19 Februari 2018
OPERASIONAL

Dr. Barlian Rahmat P.S SpOG

Direktur RSU MMA
PENGERTIAN Checklist yang digunakan oleh tim professional di kamar operasi
(perawat, Ahli bedah, Ahli Anastesi ) pada 3 fase yang berbeda
selama operasi : Sign In, Time Out, Sign Out
TUJUAN 1. Meningkatkan keselamatan pasien
2. Memberikan pelayanan seoptimal mungkin kepada pasien
yang dilakukan pembedahan.
3. Untuk membantu tim secara konsisten mengikuti
beberapa langkah keselamatan yang kritis dan resiko
yang membahayakan dan dapat dihindari dari pasien
bedah.
KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 519/Menkes/Per/III/2011
tentang kebijakan pelayanan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur nomor 01/OK/SK/I/2019 tentang
Pedoman Pelayanan Kamar Operasi
PROSEDUR Perawat mempersiapkan lembar Surgical Safety Checklist untuk
melakukan verifikasi
SIGN IN (Sebelum Induksi Anastesi )
 Perawat memperkenalkan diri pada pasien
 Perawat memperkenalkan dokter anastesi pada pasien
 Perawat menjelaskan tujuan sign in
 Perawat mengkonfirmasi ulang :
a Identitas pasien ( nama, tanggal lahir dan cek
gelang identitas pasien)
b Inform consent
c Nama tindakan
d Nama operator
 Perawat menanyakan pada dokter anastesi tentang
kelengkapan anastesi ( mesin anastesi, monitor, obat-
obatan dan cairan) apakah sudah siap digunakan.
 Perawat menanyakan pada pasien lokasi operasi
sambil melakukan pengecekan, apakah sudah
diberikan penandaan area tindakan ( site marking) atau
belum
 Perawat menanyakan apakah ada riwayat Asma
 Perawat menanyakan apakah ada alergi, apabila ada
cocok kan dengan gelang (merah)
 SURGICAL SAFETY CHEKLIST
DI KAMAR OPERASI

Nomor : No. Revisi Halaman

150/OK/SPO/I/2019 00 2/2
TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit )
 Time out dapat dimulai setelah ada aba- aba dari
scrub nurse yang berbunyi “ time out”
 Circulating nurse mulai membacakan time out
 Kelengkapan tim (operator, asisten, scrub nurse,
dan anastesi)
 Circulating nurse membacakan :tanggal tindakan ,
nama dan tanggal lahir pasien (cek gelang
identitas), nama tindakan, lokasi tindakan dan
inform consent.
 Circulating nurse menanyakan ke scrub nurse
apakah sudah mengecek sterilisasi alat melalui
indikator sterilisasi.
 Circulating nurse menanyakan ke scrub nurse
apakah ada persiapan peralatan yang harus
disiapkan.
 Circulating nurse mengecek apakah foto radiologi
sudah dipasang
 Circulating nurse kemudian memimpin doa
 Setelah selesai time out tulis nama jelas dan tanda
tangan petugas.
SIGN OUT ( Sebelum Pasien Keluar Kamar Operasi)
 Sign out dapat dimulai setelah ada aba- aba dari
scrub nurse yang berbunyi “ sign out “
 Circulating nurse membacakan tindakan dan alat
yang dipasang
 Scrub nurse melaporkan kelengkapan instrument
Kassa, dan jarum
 Circulating nurse memastikan apakah ada
specimen yang akan diperiksa patologi anatomi ,
 beri identitas pada jaringan tersebut.
 Circulating nurse menanyakan kembali apakah
ada pemasangan alat/implant
 Setelah selesai sign tulis nama dan tanda tangan
petugas.
UNIT TERKAIT Kamar operasi

DISUSUN OLEH KOORDINATOR KAMAR BEDAH