LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS

NOMOR : 1-10-12.13/SKDIR/MHCB/X/2018

TENTANG

PANDUAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN

TEPAT PASIEN

PANDUAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN YANG MENJALANI
TINDAKAN DAN PROSEDUR

BAB I
DEFINISI

1. Pembedahan atau operasi adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan

cara invasive dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan
dioperasi,pembukaan tubuh umumnya menggunakn sayatan.
2. Ketetapan lokasi, ketetapan prosedur dan ketetapan pasien adalah suatu usaha
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit untuk menjamin pasien yang
akan menjalani suatu tindakan dan prosedur mendapatkan tindakan/prosedur pada
lokasi yang tepat, prosedur yang tepat dan diberikan pada pasienyang benar.
3. Surgical safety checklist adalah proses langkah-langkah kegiatan yang dilakukan
oleh tim kamar bedah untuk pembedahan yang aman dan berkualitas pada paien di
kamar operasi.
4. Sign in adalah suatu langkah-langkah penilaian kesiapan tindakan operasi yang
dilakukan sebelum induksi anastesi diruang persiapan.
5. Time out adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk memastikan tindkan terhadap
pasien sebelum dilakukan insisi kulit.
6. Sign out adalah suatu langkah-langkah kegiatan menilai kelengkapantindakan
operasi sebelum dilakukakan penutupan luka operasi.

PANDUAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
RRUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan dan
pasien UGD yang akan menjalani operasi.
2. Penerapan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien yang menjalani
tindakan dan atau prosedur diuraikan didalam kamar bedah menggunakan :
surgical safety checklist
3. Diluar kamar bedah bersifat safety cheklist.
4. Pelaksana panduan ini adalah dokter dan perawat.

BAB III
KEBIJAKAN

1. Penandaan lokasi operasi ( site marking)

a. Penandaan lokasi operasi harus dilakukan pada kasus bedah, anatar lain
:
a) Pada organ yang memiliki 2 sisi ( kiri dan kanan)
b) Multiple structures (jari kaki, jari tangan)
c) Mulple level ( operasi tulang belakang : cervical, thoracal, lumbal)
d) Multiple lesi yang pengerjaannya perlu bertahap.
b. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh dokter bedah/operator pada
saat visite pra bedah (di ruang rawat inap)atau diruang penerimaan
pasien kamar bedah (kasus cito)
c. Penandaan berupa tanda “→” (TANDA PANAH) di lokasi yang akan
dilakukan operasi dengan menggunakan spidol permanen.

PANDUAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
RRUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
 d. Pasien yang menolak atau tidak memungkinkan dilakukan penandaan
maka dibuat dengan alternative lain (formulir penandaan lokasi operasi).
2. Semua tindakan prosedur meMperhatikan mengenai tepat lokasi,tepat
pasien dan tepat prosedur, baik yang dilakukan di kamar bedah maupun di
luar kamar bedah.
3. Semua pasien yang menjalani operasi dilakukan sign in, time out, sign out
dengan menggunakan surgical safety.

BAB IV
TATA LAKSANA

A. Penandaan lokasi operasi (site marking)

1. Dokter operator memberikan edukasi tentang prosedur tindakan yang
akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
2. Dokter operator mengisi surat persetujuan tindakan dan meminta
persetujuan pasien dan keluarga.
3. Perawat yang menemani dokter visite mempersiapkan spidol permanen.
4. Dokter operator melakukan penandaan lokasi operasi ( site marking )
dan melibatkan pasien dan keluarag pada kasus bedah antara lain pada
organ yang memiliki 2 sisi ( kiri dan kanan), multiple struktur ( jari tangan
dan jari kaki), multiple level ( operasi tulang belakang), multiple lesi yang
pengerjaannya dilakukan bertahap dengan memberi tanda “→” (TANDA
PANAH) dilokasi yang akan dilakukan operasi.
5. Pada kasus cito penandaan lokasi operasi dilakukan oleh dokter operator
di ruang penerimaan pasien kamar bedah.

B. Pelaksaan surgical safety checklist

PANDUAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
RRUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
 1. Sebelum induksi ( sign in)
Saat menerima pasien ( di ruang penerimaan pasien)
a. Beri salam pada pasien dan lakukan identifikasi, mintapasien
menyebutkan nama dan tanggal lahir
b. Isi form surgical safety checklist
c. Cek kelengkapan inform consent apakah sudah ditanda tangani oleh
dkter anastesi, dokter operator, pasien dan keluarga/saksi
d. Cek apakah penandaan lokasi dilakukan ( kecuali disebut tidak
diterapkan)
e. Cek pulse oxymetri terpasangdan berfungsi dengan baik.
f. Kelengkapan dan kesterilan alat instrument sudah dicek
g. Ada pemasangan implant, ya/tidak
h. Tanyakan kepada pasien apakah ada riwayat alergi ( minta pasien
menyebutka jenisnya bila ada alrgi), riwayat asma
i. Cek resiko perdarahan > 500 cc ( 7 cc/kg bb anak) ya atau tidak.
Dan ada akses intra vena/sentral dan terapi cairan.
j. Sign in ditanda tangani oleh dokter anastesi.

2. Sebelum insisi (Time Out)

Di ruang tindakan pembedahan
Lakukan kembali pengecekan sesuai prosedur “time out” dipimpin oleh
perawat anastesi atau sirkuler, meliputi :
a. Pemimpin time out mengkonfirmasi ulang nama pasien, tanggal lahir
dan mencocokan di gelang identitas pasein, prosedur operasi dan
lokasi operasi.
b. Minta dokter operator menyebutkan nama dan perannya dan
prosedur yang akan dilakukan, menjelaskan adakah resiko
perdarahan.
c. Asisten dokter menyebutkan nama dan perannya.
d. Perawat instrument menyebutkan nama dan perannya. Kelengkapan
instrument, jumlah kassa, jarum dan pisau bedah yang sudah
dipersiapkan.

PANDUAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
RRUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
 e. Perawat dan dokter anastesi menyebutkan nama dan perannya, dan
menjelaskan apakah ada keadaan khusus yang perlu diperhatikan.
f. Untuk operasi section sesare ditambahkan : perawat dan dokter
anak menyebutkan nama dan perannya.
g. Pemberian antibiotic profilaksis sudah diberi ya/tidak
h. Apakah hasil X-RAY sudah ditampilkan ya/tidak
i. Time out ditanda tangani oleh perawat sirkuler.

3. Sebelum luka ditutup (sign out)

a. Perawat mengkonfirmasi nama prosedur/tindakan operasi
b. Operator menyebutkan tindakan yang telah dilakukan.
c. Perawat instrument menghitung kesesuaian jumlah kassa, jarum,
pisau dan jumlah instrument yang dipakai sebelum dan susudah
operasi yang disaksikan tim operasi : dokter, asisten, dan sirkuler.
d. Bila ada specimen pemeriksaan, perawat membacakan indentitas
pasien dan jenis specimen sesuai label yang ditempelkan
e. Setelah operasi selesai, formulir surgical safety checklist dilengkapi
dan sign out ditanda tangani oleh dokter operator.

BAB V
DOKUMENTASI

PANDUAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
RRUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
 1. Pelaksanaan penandaan operasi (site marking) metode alternatif
didokumentasikan dalam formulir penandaan lokasi operasi metode
alternative
2. Surgical safety checklist didokumentasikan dalam formulir surgcical safety
checklist.
3. Pelaksanaan bersifat safety checklist didokumentasikan di formulir surgical
safety checklist.

PANDUAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
RRUMAH SAKIT METRO HOSPITALS