RUMAH SAKIT

BRAWIJAYA SAHARJO

NRM :
Nam :
Jenis
a Kelamin : Tanggal Lahir:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

CATATAN KHUSUS PASIEN PERAWATAN AKHIR KEHIDUPAN

(Diisi oleh dokter dalam waktu 1x24jam)

Berat Badan: kg Tinggi: cm IMT: kg/m2

Kewarganegaraan: WNI WNA Suku bangsa: Sebutkan:

Bahasa yang biasa Indonesia Inggris Agama: Islam Kristen Hindu

digunakan: Bahasa asing lain Bahasa daerah Katolik Budha Kepercayaan
Status: Belum menikah Sudah menikah Yang merawat: Suami/istri Anak
Cerai Tidak ada lain-lain
Tanggal: Nama lengkap keluarga: Tanda tangan:
/ /

Perawatan Terintegrasi
Insight Pasien Keluarga
Mengetahui diagnosisi Ya Tidak Ya Tidak
Mengetahui prognosis Ya Tidak Ya Tidak
Mengetahui tujuan Perawatan Ya Tidak Ya Tidak
Keagamaan/dukungan spiritual Pasien Keluarga
Kebutuhan dan dukungan spiritual pada Ya Tidak Keadaan koma
pasien
Keagamaan/dukungan spiritual pada Ya Tidak
keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat terhadap Ya Tidak Keadaan koma Ya Tidak
diri sendiri/orang lainnya
Dukungan dari tim secara Ya Tidak Keadaan koma Ya Tidak
keseluruhan
Identifikasi tradisi keagamaan: Ya Tidak Ya Tidak
Sebutkan, jika ya: Sebutkan, jika ya:

Identifikasi kebutuhan khusus saat ini, Ya Tidak Ya Tidak

waktu saat sebelum kematian, pada Sebutkan, jika Sebutkan, jika ya:
saat dan setelah kematian: ya:
Isu psikologis:

1
 RUMAH SAKIT
BRAWIJAYA SAHARJO
NRM :
Nam :
Jenis
a Kelamin : Tanggal Lahir:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

Advance Care Plan (ACP)/ Do Not Resuscitate (DNR)/ Paliative Care Program

Nama: No.Rekam medik:

Dokter Tanggal:

Tingkat kenyamanan ACP

Pasien
Sangat nyaman Tidak nyaman
Nyaman Sangat tidak nyaman

Asesmen Sistematik (jika diperlukan)

General Ya Tidak Keterangan Kardio/respiratori Ya Tidak Keterangan

Lelah Sesak napas

Gangguan tidur Batuk
Postur dan pola jalan Sputum
Hemoptisis

Saluran cerna SSP

Nafsu makan hilang Sakit kepala

Gangguan oral Pusing
Panurunan berat badan Pingsan
Disfagia Kelemahan tungkai
Mual Penurunan kesadaran
Muntah Kebingungan
Konstipasi Hilang memori
Diare Halusinasi
Hematemesis Mimpi buruk
Melena

Saluran kemih Ya Tidak Keterangan Psikologis Ya Tidak Keterangan

Gangguan kemih Sedih

Gangguan kandungan Depresi
Kateter Cemas

Kulit Ya Tidak Keterangan Lainnya Ya Tidak Keterangan

Gatal
Kemerahan

Komunikasi dengan keluarga/kerabat Keluarga

Identifikasi bagaimana memberitahu keluarga/kerabat Setiap saat

tentang masa kritis pasien Tidak pada malam hari
Pada saat menginap di Rumah sakit

2
 RUMAH SAKIT
BRAWIJAYA SAHARJO
NRM :
Nam :
Jenis
a Kelamin : Tanggal Lahir:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

Asesmen Pasien
(diisi oleh dokter)

Diagnosis:
Tanggal...../...../........ Differential diagnosis: Tanggal...../...../........

Prinsip hidup pasien/pilihan:

Hasil pemeriksaan diagnosis (lab, radiologi, dll)

Riwayat obat-obatan:

Rencana Tatalaksana
Gejala

Rencana Tatalaksana Nutrisi

Kebutuhan/permintaan khusus (Rohaniawan/Pendonoran organ)

3
 RUMAH SAKIT
BRAWIJAYA SAHARJO

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

Pemantauan Harian Pasien Fase Akhir Kehidupan

Tanggal
Jam 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4
Nyeri 1
0

0
Lelah 1
0

0
Rasa kantuk 1
0

0
Mual 1
0

0
Nafsu makan 1
0

0
Sesak nafas 1
0

0
Sedih 1
0

0
Cemas 1
0

0
Nyaman 1
0

0
Paraf
Pemeriksa
(diisi oleh Perawat)

Keadaan terbaik Tingkat Gejala Keadaan terburuk

Tidak nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri Tidak tertahankan
Tidak lelah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat lelah
Tidak merasa kantuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mengantuk
Tidak mual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual
Nafsu makan baik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nafsu makan tidak ada
Tidak sesak nafas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sesak nafas sekali
Tidak sedih 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat sedih sekali
Tidak Cemas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Cemas
Merasa Nyaman 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Tidak Nyaman

4
 RUMAH SAKIT
BRAWIJAYA SAHARJO
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

Kerjasama dengan Tenaga Medis Profesional lain:

Onkologis Paliatif Psikiater/Psikosomatik Perawat Terapis Farmasi Lainnya

Anestesi Ahli gizi

Kontak Tim Interdisiplin

Unit/Tenaga Kesehatan Telephone Fax Jam Kerja

Dokter DPJP
Perawat Utama
Spesialis
(Paliatif/lainnya)
Psikiater
Ahli gizi
Terapis
Rohaniawan
Rumah duka
Unit/tenaga kesehatan lain