Rumah Sakit Bhayangkara NRM :

Pontianak Polda Kalbar Nama :

Jenis Kelamin :
Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak Usia :
Telp. (0561) 376610 Tgl Lahir :
Fax. (0561) 737800 (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)
Website:
http://rsbhayangkarapontianak.org

CATATAN KHUSUS PASIEN PERAWATAN AKHIR KEHIDUPAN

(Diisi oleh dokter dalam waktu 1 x 24 jam)

Berat badan :…………kg tinggi :……………cm IMT :……………………….kg/m2

Kewarganegaraan  WNI  WNA Suku Bangsa : sebutkan:

Bahasa yang biasa  Indonesia  Agama :  Islam  Kristen  Hindu

Inggris
 katolik  Budha 
Digunakan:  bahasa asing lain 
Kepercayaan
bahasa daerah
Status :  belum menikah  sudah menikah  Yang merawat :  suami/isteri  anak 
cerai tidak ada  lain-lain

Tanggal:………/…../ Nama Lengkap Tanda tangan :

……. Keluarga :

Perawatan Terintegrasi
Insight Pasien Keluarga
Mengetahui diagnosis
 ya   ya  tidak
tidak
Mengetahui prognosis
 ya   ya  tidak
tidak
Mengetahui tujuan perawatan
 ya   ya  tidak
tidak
Keagamaan/dukungan spriritual Pasien Keluarga
Kebutuhan dan dukungan spiritual
 ya  tidak  ya  tidak
pada pasien
Keagamaan/dukungan spriritual  keadaan koma
pada keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat
 ya  tidak  ya  tidak
terhadap diri sendiri/orang lainnya
 keadaan koma
 ya  tidak
Dukungan dari tim secara
 ya  tidak
keseluruhan
  keadaan koma
Identifikasi tradisi keagamaan
 ya  tidak  ya  tidak
Sebutkan, jika ya : Sebutkan, jika ya :

Identifikasi kebutuhan khusus saat  ya  tidak  ya  tidak

ini, waktu saat sebelum kematian, Sebutkan, jika ya : Sebutkan, jika ya :
pada saat dan setelah kematian

Advance Care Plan (ACP) Do Not resuscitate (DNR) Paliative Care Program
Nama : No. Rekam Medik :

Dokter Tanggal :

Tingkat Kenyamanan ACP

Pasien
 sangat nyaman  tidak nyaman
 nyaman  sangat tidak nyaman

Assesmen Sistematik (jika diperlukan)

General Ya Tidak Keterangan Kardio/respiratori Ya Tidak keterangan
Lelah   Sesak napas  
Gangguan tidur Batuk
   
Postur dan pola Sputum
jalan   hemoptisis  
 
Saluran cerna SSP
Nafsu makan   Sakit kepala  
hilang Pusing
   
Gangguan oral Pingsan
Penurunan   Kelemahan tungkai  
berat badan   Penurunan  
Disfagia kesadaran
   
Mual Kebingungan
Muntah   Hilang memori  
Konstipasi   Halusinasi  
Diare   Mimpi buruk  
Hemeatemesis
Melena
Saluran kemih Ya Tidak Keterangan Psikologis Ya Tidak Keterangan
Gangguan   Sedih  
kemih Depresi
   
Gangguan Cemas
kandungan    
Kateter
Kulit Ya Tidak Keterangan Lainnya Ya Tidak Keterangan
Gatal    
Kemerahan
   

Komunikasi dengan keluarga/kerabat Keluarga

Identifikasi bagaimana memberitahu  Setiap saat
keluarga/kerabat tentang masa kritis pasien  tidak pada malam hari
 pada saat menginap di rumah sakit
Assesmen pasien

Diagnosis : Tanggal :…/…../…….. Differensial diagnosis : Tanggal :…/…../……

Prinsip hidup pasien/pilihan : Hasil pemeriksaan diagnosis (lab,radiologi, dll)

Riwayat obat-obatan

Rencana tatalaksana gejala

Rencana tatalaksana nutrisi

Kebutuhan/permintaan khusus (Rohaniawan/pendonoran organ)

Penatalaksanaan :

Kerjasama Dengan Tenaga Medis Professional lain:

 Onkologis  Paliatif  Perawat  Terapis  Farmasi

 Psikiater/Psikosomatik

 Anastesi  Ahli Gizi  Lainnya

Kontak Tim Interdisiplin

Unit/Tenaga Kesehatan Telepon Fax Jam Kerja

Dokter DPJP
Perawat utama
Spesialis (paliatif/lainnya)
Psikiater
Ahli Gizi
Terapis
Rohaniawan
Rumah Duka
Unit/Tenaga Kesehatan
Lainnya