PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian : 28 November 2022
Tanggal MRS : 28 November 2022
Identitas Klien
Nama : Ny. A Agama : Kristen
Umur : 54Th . Alamat Rumah : Cangku Rt 002/ 021, Rejowinangun
Utara, Magelang
Jenis Kelamin : Perempuan . Diagnosa Medis : Deep Vein Thrombosis (DVT)

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebela kiri.dan perut.

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri nyeri berlanjut dan tidak hilang-hilang, kaki tidak bisa digerakkan dan
semakin bengkak, kemudian perut bekas operasi juga mengeluarkan nanah.

Riwayat Kesehatan Lalu :

Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit karna operasi laparotomy.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti DM, Hipertensi atau yang lainnya.

Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minumana, atupun yang lainnya.

Review of System
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah , Kesadaran : ……………

TTV : TD : 119/62 mmHg , Nadi : 111 x/mnt , Suhu : 36,4°C , Pernafasan : 25x/mnt
Berat Badan : 54Kg. Tinggi Badan : 158cm IMT : ………

Sistem Pernafasan
Pola Nafas Teratur Tidak Teratur

Bunyi Nafas Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor , Lain-lain : ………..

Tipe Pernafasan Dada Perut Hidung Mulut

Retraksi Dada Intercosta Suprasternal Substernal Supraclavicula Tidak Ada

Nyeri Saat Bernafas Ya Tidak , Ekspansi Dada Simetris Tidak Simetris

Sesak Nafas Ya Tidak , Batuk Ya Tidak

Nafas Cuping Hidung Ya Tidak , Batuk Darah Ya Tidak

Bentuk Dada Normochest Barrelchest Funnelchest Pigeonchest

Taktil Fremitus Normal Meningkat Menurun

Sumbatan Jalan Nafas Ya Tidak , Sebutkan : ……………………..

Sistem Cardiovaskuler
Irama Jantung Reguler Irreguler , S1/S2 Ya Tidak

Nyeri Dada Ya Tidak

Bunyi Jantung Normal Gallop Murmur Lain – Lain : ………………..

CRT < 3 Detik > 3 detik

Akral Hangat Panas Dingin Dingin Kering Basah

Ascites Ya Tidak , Peningkatan JVP Ya Tidak

Clubbing Finger Ya Tidak , Palpitasi Ya Tidak

Oedema Ya Tidak Lokasi : …………….

Kram Kaki Ya Tidak , Pusing Ya Tidak

Sistem Neurologis
GCS : 15 Eyes : 4 Motorik : 5 Verbal : 6

Pupil Isokor Anisokor , Reflek Cahaya Baik Buruk

Pelo Ya Tidak , Parese Ya Tidak

Tremor Ya Tidak , Plegi Ya Tidak

Aphasia Ya Tidak , Kejang Ya Tidak

Confusion Ya Tidak , Gelisah Ya Tidak

Sistem Persepsi Sensori

Sklera Ikterik Tidak Ikterik , Konjungtiva Anemis Tidak Anemis

Penglihatan Berkurang Ya Tidak , Nyeri Tekan Ya Tidak

Alat Bantu Penglihatan Ya Tidak , Buta Ya Tidak

Alat Bantu Pendengaran Ya Tidak , Berdengung Ya Tidak

Tuli Ya Tidak , Serumen Ya Tidak

Pendengaran Berkurang Ya Tidak , Sumbatan Ya Tidak

Sistem Perkemihan
Urine Frekuensi : Jumlah : 1500L/hari Warna : kekuningan Bau : urin

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Sistem Pencernaan
Bibir Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Abdomen Kembung Ascites Tegang Nyeri Tekan, Lokasi : …...…

Muntah Ya Tidak , Peristaltik Ya , ……x/mnt Tidak

Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi : 3x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Minum 300 cc/hari

BAB 1 x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : lembek Warna : kuning kecoklatan Bau :

Konstipasi Ya Tidak

Gangguan Anus Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri Tidak Ada

Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi : kaki sebelah kiri

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : kaki sebelah kiri

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : ………..……….

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : kursi roda

Kekuatan Otot :

5 5
4 1

Sistem Integumen
Warna Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak , Lokasi : ……………..

Lesi Ada Tidak , Lokasi : ……………..

Rontok Ada Tidak , Lokasi : ……………..

Sistem Reproduksi
Laki – Laki / Perempuan (coret salah satu)

Kemerahan Ya Tidak , Gatal – Gatal Ya Tidak

Bengkak Ada Tidak , Pus Ada Tidak

Kelainan Bawaan Ada Tidak , Nyeri Tekan Ada Tidak

Payudara Peau d’ Orange Ada Tidak , Nyeri Ada Tidak

Benjolan Ada Tidak

Peradangan Ada Tidak

Masalah Haid Ada Tidak , Sebutkan : …………………

Tidur & Istirahat

Waktu Tidur : 2 , Lama Tidur : 8jam , Kualitas Tidur : baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………....

Pola Tidur Siang : ……………………………

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………...

Personal Hyegiene
Mandi : 1 x/hari Sikat Gigi : - x/hari Keramas : - x/hari

Ganti Pakaian : 1 x/hari Menyisir Rambut : -x/hari Potong Kuku : -

Aktivitas Dasar

ADL’S 0 1 2 3 4
Makan / Minum
Toileting 
Berpakaian
Mobilisasi Dari Tempat Tidur 
Berpindah
Ambulasi / ROM 

Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total

Psiko – Sosio – Spiritual

Orang yang paling dekat :
Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah keluarga.

Hubungan dengan orang lain :

Pasien mengatakan hubungannya dengan tetangga atau orang lain baik.

Penampilan :
-

Mood :
Pasien mengatkan ingin segera pulang dan dirawat dirumah.

Konsep Diri :
Pasien mengatakan terus berdoa dan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapi saat ini.

Proses Pikir :
-
Orientasi :
-

Kegiatan Ibadah :
-

Terapi / Program Medis

NaCl 20 tpm
Dexketopropen 1gr
Metro 500mg
UFH drip 900
Drip fentanil 12,5 mg
Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang
Tanggal No Jenis Hasil/satuan Nilai Rujukan Satuan
pemeriksaan
Pemeriksaan Hematologi
28/11/22 Hemoglobin 7.8 11.7-15.5 g/dl
Leukosit 33.630 3.600-11.000 103/µL
Eritrosit 3.00 3.8-5.2 103/µL
Trombosit 611.500 150.000 103/µL
Hematokrit 23 35-47 %

LYM% 7 25-40 %
MON% 6 2-8 %
EOS% 0 2-4 %
BAS% 0 0-1 %
Segmen 50-70 %
87
NLR >3.13 waspada %
12.10 6-8 curiga
>9 bahaya

ALC 1101-1500 /µL

500-1100
<500

MCV 80-100 FL
2400
APTT 25-35 Detik
PT 11-15 Detik

77

131.0

15.9

Kimia ddarah
1. Albumin 2.91 3.5-5.2 gr/dl

2. SGPOT 32 <31 /µL

3. SGPT 26 <34/µL

Fungsi Ginjal

1. Ureum 169 17-43 mg/dl

2. Creatinin 4.28 0.6-1.1 mg/dl

Glukosa

1. Glukosa darah 138 <200 mg/dl

sewaktu

Elektrolit

1. Kalium 4.65 3.5-5.5 mmol/L

2. Chlorida 96.88 95-105 mmol/L

3. Natrium 130.51 135-147 mmol/L

 DATA FOKUS
Nama : Ny.A Usia : 54th Jenis Kelamin : L/P No RM : xxxxxx Diagnosa Medis : DVT

TGL/JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

28/11/22 - Pasien mengatakan nyeri pada kaki - Pasien terlihat lemah

sebelah kiri nyeri berlanjut dan tidak - Kaki pasien terlihat bengkak
. hilang-hilang - Pasien terpasang kateter
- Pasien mengatakan skala nyeri dari 1-10 - Perut pasien bekas operasi
adalah 5 mengeluarkan pus
- Pasien mengatakan kaki sulit untuk
digerakkan dan semakin bengkak
- Pasien mengatakan perut bekas operasi
juga mengeluarkan nanah.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : Ny.A Usia : 54th Jenis Kelamin : L/P No RM : xxxxxx Diagnosa Medis : DVT

TGL/JAM symptom PROBLEM ETIOLOGI

28/11/22 - Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri nyeri Agen pencedera Nyeri akut
berlanjut dan tidak hilang-hilang fisik (D.0077)
. - Pasien mengtakan skala nyeri dari 1-10 adalah 5
- Pasien mengatakan kaki sulit untuk digerakkan dan
semakin bengkak
- Pasien mengatakan perut bekas operasi juga
mengeluarkan nanah.

DS: Imobilitas Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri nyeri (D.0056)
berlanjut dan tidak hilang-hilang
- Pasien mengatakan skala nyeri dari 1-10 adalah 5
- Pasien mengatakan kaki sulit untuk digerakkan dan
semakin bengkak
- Pasien mengatakan perut bekas operasi juga
mengeluarkan nanah.
DO:

- Pasien terlihat lemah

- Kaki pasien terlihat bengkak
- Terpasang kateter
- Perut pasien bekas operasi mengeluarkan pus
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.A Usia : 54th Jenis Kelamin : L/P No RM : xxxxxx Diagnosa Medis : DVT

TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA TTD &

NAMA
KEPERAWATAN Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

28/11/22 Nyeri Akut b.d efek agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Manajemen nyeri (1.08238)
fisik d.d Pasien mengatakan jam diharapkan masalah nyeri akut teratasi dengan 1. Identifikasi skala nyeri
nyeri pada kaki sebelah kiri kriteria hasil
nyeri berlanjut dan tidak hilang- 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
hilang, Pasien mengatakan skala Tinggi nyeri (L.08066) 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri dari 1-10 adalah 5, pasien
mengatakan kaki sulit untuk Indicator Ket nyeri
digerakkan dan semakin 4. Kolaborasi pemberian obat
Keluhan nyeri menurun 3-4
bengkak, pasien mengatakan
perut bekas operasi juga Meringis menurun 3-4
mengeluarkan nanah. Kesulitan tidur menurun 3-4
(D.0077). Keterangan :
1 = Menurun
2 = Cukup menurun
3 = Sedang
4 = Cukup meningkat
5 = Meningkat
28/11/22 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Dukungan mobilisasi (05173)
imobilitas d.d, Pasien jam diharapkan kemampuan dalam gerak fisik dapat - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
mengatakan nyeri pada kaki kembali seperti biasanya dengan kriteria hasil:
sebelah kiri nyeri berlanjut dan - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
tidak hilang-hilang, Pasien Mobilitas fisik (050442) seperti pagar tempat tidur
mengatakan skala nyeri dari 1-10 Indicator Ket
adalah 5, Pasien mengatakan Pergerakan ekstremitas 2-4 - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
kaki sulit untuk digerakkan dan Kekuatan otot 2-4 meningkatkan pergerakan
semakin bengkak, pasien terlihat Rentang gerak 2-4
lemah, kaki pasien terlihat Keterangan : - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
bengkak, pasien terpasang 1 = Menurun
kateter, Perut pasien bekas 2 = Cukup menurun
operasi mengeluarkan pus. 3 = Sedang
(D.0056) 4 = Cukup meningkat
5 = meningkat
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.A Usia : 54th Jenis Kelamin : L/P No RM : xxxxxx Diagnosa Medis : DVT

TGL.&JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI TTD & NAMA

29/11/22 1. Melakukan pengkajian nyeri S:

- Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri, nyeri jika
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
digerakkan, nyeri terus menerus
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan factor prepitasi. - Pasien mangatakn nyeri tidak hilang-hilang dengan skala nyeri 5,
- Monitor ttv pasien melakukan relaksasi nafas dalam nyeri berkurang skala 4
O:
2. Melihat respon nyeri
- ekpresi wajah pasien sesekali meringis menahan nyeri,
3. Memberikan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi pasien tampak mengikuti instruksi melakukan terapi
rasa nyeri relaksasi nafas dalam yang diajarkan,
4. Kolaborasi pemberian obat A:
Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intrvensi kolaborasi pemberian obat

29/11/22 1. Melatih teknik relaksasi nafas dalam S:

2. Mengajak pasien berdoa - Pasien mengatakan kaki belum bisa digerakan dan
3. Melibatkan keluarga dalam membantu pasien melakukan masih nyeri
pergerakan O:
4. Memfasilitasi seperti memegang pegangan yang ada ditempat - Keluarga pasien tampak kooperatif
tidur - Pasien terlihat lemah dan kaki kiri bengkak
5. Mengedukasi keluarga untuk tetap mendampingi dan A:
membantu pasien jika dibutuhkan Mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

LEMBAR MONITORING

Tanggal : ……………

40°C 250

SIMBOL : 39°C 200

V
I SISTOLE
T
38°C 150
A DIASTOLE
L
NADI ●
S
I 37°C 100
G SUHU ▲
N
36°C 50

Kesadaran
Besar Pupil
S Reaksi Pupil
S G Eyes
P C Motorik
S Verbal
Reflek Patella
Kekuatan Otot
Tipe Ventilasi
R PEEP/CPAP
E Respirasi Rate
S Tidal Volume
P
FiO2
Sensitivity
K SaO2
A
R Gambar EKG
D CVP
Makan Minum
I
NGT
N
T Infus
A 1.
K 2.
E 3.
4.
Total
Urine
O
NGT
U
T BAB
P Drain
U 1.
T 2.
IWL
Total