FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian 27 APRIL 2022

Tanggal MRS 26 APRIL 2022

I dentitas Klien

Nama Ny. W Agama: Islam.

Umur 48 Tahun Alamat Rumah: Jember
Jenis Kelamin Perempuan Diagnosa Medis: Disfungsional Uteria Bleeding dan Anemia

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama : Pasien mengatakan lemas, nyeri padaabdomen bagian bawah saat mengeluarkan darah merah kehitaman bergumpal-gumpal, skala nyeri 5,terasa
seperti di crues-crues, nyeri menjalar ke pinggul dan nyeri hilang timbul, pasien tampak meringis.. Perdarahan 1 bungkus softex dalam sehari.

Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan kuretase tanggal 24-1-2015 di Rumah Sakit Gambiran dengan indikasi menstruasi banyak dalam 1 bulan tidak
berhenti. Tanggal 30-6-2015 pasien periksa di Poli BKIA dengan keluhan, 3 hari yang lalu keluar darah merah kehitaman dan bergumpal-gumpal lewat jalan lahir.

Tanggal 2-7-2015 jam 22.00 keluar darah banyak lewat jalan lahir keluarga sarankan bawa ke UGD Rumah Sakit Gambiran. Setelah di periksa atas perintah dokter,

pasien di tempatkan di Ruang Dahlia II.

Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien mengatakan kedua anaknya lahir secara sepontan di Bidan serta pasien mengatakan pernah mengalami penyakit jantung dan
darang tinggi
Riwayat Kesehatan Keluarga: Pasien mengatakan di dalam keluarganya terdapat keturunan penyakit darah tinggi.

Riwayat Alergi : -

Review of System

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis

TTV :
TD : 130/80 mmHg Nadi : 82 x/mnt Suhu : 36,3 °C RR: 20 x/mnt
Berat Badan : 46 Kg Tinggi Badan: 150 cm

Sistem Pernafasan

Pola Nafas Teratur Tidak Teratur

Bunyi Nafas Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor , Lain-lain : ………..
Tipe Pernafasan Dada Perut Hidung Mulut
Nyeri Saat Bernafas Ya Tidak
Ekspansi Dada Simetris Tidak Simetris
Sesak Nafas Ya Tidak
Batuk Ya Tidak
Nafas Cuping Hidung Ya Tidak
Batuk Darah Ya Tidak
Bentuk Dada Normochest Barrelchest Funnelchest Pigeonchest
Taktil Fremitus Normal Meningkat Menurun
Sumbatan Jalan Nafas Ya Tidak , Sebutkan : ……………………..

Sistem Cardiovaskuler
Irama Jantung Reguler Irreguler S1/S2: Tunggal
Nyeri Dada Ya Tidak
CRT < 3 Detik > 3 detik
Bunyi Jantung Normal Gallop Murmur Lain-lain
Akral Hangat Panas Dingin Kering Basah
 Clubbing Finger Ya Tidak , Palpitasi Ya Tidak
Oedema Ya Tidak Lokasi : …………….
Kram Kaki Ya Tidak Pusing Ya Tidak

Sistem Neurologis

GCS : ………. Eyes : ……… Motorik : ……….. Verbal : ………..

Pupil Isokor Anisokor , Reflek Cahaya Baik Buruk
Pelo Ya Tidak Parese Ya Tidak
Tremor Ya Tidak Plegi Ya Tidak
Kejang Ya Tidak Aphasia Ya Tidak
Confusion Ya Tidak Gelisah Ya Tidak

Sistem Persepsi Sensor i

Sklera Ikterik Tidak Ikterik Konjungtiva Anemis Tidak Anemis

Penglihatan Berkurang Ya Tidak Nyeri Tekan Ya Tidak
Alat Bantu Penglihatan Ya Tidak Buta Ya Tidak
Alat Bantu Pendengaran Ya Tidak Berdengung Ya Tidak
Tuli Ya Tidak Serumen Ya Tidak
Pendengaran Berkurang Ya Tidak Sumbatan Ya Tidak

Sistem Perkemihan

Urine Frekuensi : ………… Jumlah : ………. Warna : ………… Bau : …………..

Kateter Ya Tidak Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturi Disuria

Retensi Inkontinesia Hmaturia Ttidak ada

Sistem Penernaan

Bibir Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Abdomen kembung Ascites Tegang Nyeri Tekan, Lokasi:

Muntah Ya Tidak Peristaltik Ya, ....... x/menit Tidak

Nafsu Makan Baik Menurun, Frekuensi …….x/hari
Porsi Makan Habis Tidak ,………. cc/hari
BAB …… x/hari, Teratur Ya Tidak
Konsistensi : ……………… Warna : ………………. Bau : ………………..
Konstipasi Ya Tidak
Gangguan Anus Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri Tidak Ada

Sistem M uskuloskeletal

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak, Lokasi : …………..…….

Kaku Sendi Ya Tidak, Lokasi:...........................

Bengkak Sendi Ya Tidak ,Lokasi : …………..…….

Patah Tulang Ya Tidak, Lokasi : ………..……….

Alat Bantu Gerak Ada Tidak,: ………………

Kekuatan Otot

Sistem Itnegumen

Warna Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak, Lokasi: ..........

Lesi Ada Tidak, Lokasi:.....

Rontok Ada Tidak, Lokasi: ...........

Sistem Reproduksi

Laki-Laki / Perempuan

Kemerahan Ya Tidak Gatal-gatal Ya Tidak

Bengkak Ada Tidak Pus Ada Tidak

Kelainan Bawaan Ada Tidak Nyeri Tekan Ada Tidak

Payudara Peaud Orange Ada Tidak Nyeri Benjolan Ada Tidak

Peradangan Ada Tidak

Masalah Haid Ada Tidak, Sebutkan: ..........

Tidur dan Istirahat

Waktu tidur: ......... Lama Tidur: ......... Kualitas Tidur: ..........

Pengantar Tidur Ada Tidak Sebutkan: .......

Pola Tidur Siang: .........

Gangguan Pola tidur Ada Tidak, Sebutkan: .........

Personal Hygiene

Mandi: ............ x/hari Sikat Gigi: ........... x/hari Keramas: ............ x/hari
Ganti Pakaian: ........... x/hari Menyisir Rambut: ............ x/hari Potong kuku: .............. x/hari

Aktivitas Dasar

ADL’S 0 1 2 3 4
Maka/Minm
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi dari tempat tidur
Berpindah
Ambulansi/ROM
Keterangan: 0: Mandiri, 1: Dibantu Alat, 2: Dibantu Orang Lain, 3: Dibantu Orang Lain dan Alat, 4: Tergantung Total

Psiko, Sosio, dan Spiritual

Orang yang paling dekat:

Hubungan dengan orang lain:

Penampilan:
Mood:

Konsep Diri:

Proses Pikir:

Orientasi:

Kegiatan ibadah:
Terapi / Program Medis

Pemeri ksaan Laboratorium & Penunjang

 ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : …………….. No RM : …………….

Usia : ……………. Diagnosa Medis: ..........
Jenis Kelamin : L/P

Tgl/Jam Symptom Problem Etiologi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama: ............... No. RM: ............
Usia: ................ Diagnosa Medis: .......
Jenis Kelamin: L/P

TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA TTD DAN NAMA

KEPERAWATAN
TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama: .............. No. RM:
Usia: .............. Diagnosa Medis:
Jenis Kelamin: L/P

TGL/JAM DIAGNOSA DAN IMPLEMENTASI KEERAWATAN