PANGKALAN TNI AU ISWAHJUDI

RSAU dr. EFRAM HARSANA

RM.10a
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : Umur Seks Ruang No. RM

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Beri tanda checklist () pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan data pasien
Masuk Ruang Rawat : ………………………………………………… Tanggal / Pukul : ………………………………………………..

Tiba di ruang rawat dengan cara : Jalan Kursi Roda Brankar

Macam kasus trauma : KLL KDRT Kecelakaan Kerja Kekerasan Anak

Tidak ada alergi

Alergi obat …………………………………………………......Reaksi ……………………………………………………………………
Alergi minuman ……………………………………………… Reaksi ……………………………………………………………………
Alergi lainnya ………………………………………………….Reaksi ……………………………………………………………………
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
Tidak diketahui
Diberitahukan kedokter / farmasis (Apoteker) / ahli gizi Ya tanggal ……………………….. Jam ………. Tidak

KeadaanUmum : Penilaian Fisik

Kesadaran : …………………. Pernafasan Normal Batuk Sesak Lain-lain

GCS : E …. M …. V …. Penglihatan Baik Rusak Alat Bantu
Tekanan Darah : ………….mmHg
Pendengaran Baik Rusak Alat Bantu
Nadi : …………x/menit
Suhu : ……………….°C Mulut Bersih Kotor Lain-lain
RR : ………...x/menit Refleks menelan Normal Sulit Rusak
Berat badan : ………………Kg Bicara Normal Gangguan
Tinggi badan : ………………cm Normal
Luka Gangguan
Informasi tambahan : Defekasi Tidak Ada
Ada
Normal Inkontinensiaalvi
Konstipasi
Miksi Normal Inkontinensiauri
Retensio
Gastrointestinal Normal
Refluks Nausea Muntah
PolaTidur Normal
Masalah
Pengkajian ADL
Makan Berpakaian Buang Air Mandi Berpindah
Keterangan :
1 = Mandiri 2 = Dibantu alat 3 = Dibantu orang 4 = Dibantu Total

PENGKAJIAN SOSIAL & PSIKOLOGIS

Kondisi Psikologis
Adakah kondisi : Tidak semangat Rasa tertekan Depresi Sulit Tidur Cepat lelah
Sulit Konsentrasi Sulit berbicara Merasa bersalah Cemas
Adanya riwayat gangguan jiwa di masa lalu : Ya Tidak
Adanya keluarga yang gangguan jiwa : Ya, Siapa ……………………… Tidak
Adanya perilaku : Perilaku kekerasan Halusinasi Waham Mood disorder Gangguan interaksi sosial
: Gangguan afek Gangguan proses piker Gangguan tingkat kesadaran
: Gangguan memori Gangguan persepsi diri Gangguan tingkat konsentrasi & berhitung
Kondisi Sosial
Status pernikahan : Menikah Belum Menikah
Tinggal dengan : Orang Tua Suami/Istri Sendiri
Keluarga terdekat : …………………………………. Hubungan : ………………………. No. Telp : ……………………
Curiga penganiayaan/penelantaran : Ya Tidak
Kegiatan ibadah :
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kebutuhan kesehatan : ………………………………………………………………………………...
 PENILAIAN TINGKAT NYERI
VISUAL ANALOG SCALE WONG BAKER FACES PAIN SCALE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 0 2 4 6 8 10
NONE MILD MODERATE SEVERE NO HURT HURT HURTS HURTS HURTS HURTS
LITTLE BIT LITTLE MORE EVEN MORE WHOLE LOT WORST

Tidak Nyeri (0) Sedang (4-6) TidakNyeri (0) Sedang (4-6)

Ringan (1-3) Berat (7-10) Ringan (1-3) Berat (7-10)

Skala Nyeri : ……………………………………. Skala Nyeri : ………………………………………..

Onset : Kapan rasa nyeri atau ketidaknyamanan muncul?

Provocation : Apa faktor yang memperburuk rasa nyeri? Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Lainnya

Quality : Bagaimana rasa nyerinya? Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti berdenyut Seperti ditikam

Seperti ditarik Seperti dibakar Seperti kram Tajam

Radiation : Apakah nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain? Ya Tidak

Severity : Bagaimana tingkat keparahan nyeri? TidakNyeri Ringan Sedang Berat

Time : Seberapa sering nyeri berlangsung? Terus menerus Hilang timbul

Berapa lama? < 30 menit > 30 menit

Relief : Apa yang membuat nyeri berkurang? Kompres Hangat Aktifitas dikurangi Lainnya

Associated Sgn/symptom : Apa efekdari nyeri? Mual/muntah Nafsu makan menurun Emosi

Aktifitas berkurang Gangguan tidur Lainnya

Pengelolaan Nyeri yang Sudah Dilakukan :

PENGKAJIAN RESIKO DECUBITUS : BRADEN SCALE

1. Persepsi Sensori (1-4) Hasil skor pengkajian decubitus : ………………………

2. Kelembapan (1-3) Kriteria Penilaian Hasil :

3. Aktivitas (1-4) Skor 15-16 : Resiko Ringan

4. Mobilitas (1-4)
Skor 12-14 : Resiko Sedang
5. Nutrisi (1-4)

6. Gesekan dan Robekan (1-3) Skor < 12 : Resiko Serius

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Yang melakukan pengkajian :

Nama :

Tanggal Jam :

TandaTangan :