ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ……………………

Tgl. Lahir : ……………………

RAWAT INAP GERIATRI
(DIISI OLEH PERAWAT RAWAT No. Rekam Medis : ……………………
UPT PUSKESMAS INAP)
PLAYEN 1

DATA UMUM
Nama orang terdekat : No. Telp : Hub. Keluarga :
Masuk Ruang : Tanggal : Pukul : WIB
Tiba di ruang dengan cara : Jalan Kursi roda Brankar Lainnya …………..
Masuk melalui : IGD Poliklinik Kamar Operasi Lainnya …………..

KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT ALERGI
Riwayat alergi obat dan makanan : Tidak Ada, sebutkan : Reaksi
Alergi diberitahukan kepada : Dokter Farmasi/Apoteker Ahli Gizi Lainnya :

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis Somnolent Sopor Koma
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Buruk GCS : E…….M …... V ……..
TD : ……….. mmHg Temp : ……… CHR : …………x/mt RR : ………… x/mnt SpO2% : ….
BB Sebelum sakit ……….. Kg, Masuk RS : ……………… kg, TB : …………. Cm, IMT : ………….. Kg/m2
SKRINING KEBUTUHAN FUNGSIONAL
Defekasi Normal Konstipasi Diare Pernapasn Normal Sesak napas
Inkontinsia alvi Mandiri Dibantu alat
Miksi Normal Retensi Inkontinensia urin Makan Mandiri Dibantu alat
Gastrointestinal Normal Refluks Nausea
Muntah Berpakaian Dibantu Dibantu
orang total
Pola tidur Normal Masalah Mandiri Dibantu alat
Alat Bantu Tidak Tongkat Kursi roda
Cacat Tubuh Tidak Ada, sebutkan …………… Berpindah Mandiri Dibantu alat
Cairan Nornal Dehidrasi Dibantu Dibantu
Kardiovaskuler Nornal Berdebar-debar Aritmia orang total
Personal Mandiri Dibantu alat
Hygiene
PENGKAJIAN KOGNITIF DAN DEMENSIA (MMSE)
NILAI
NO ITEM
MAX
1 Sekarang (tahun) (tanggal) (bulan) hari apa? (Orientasi) 5
2 Kita berada di mana (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) (Orientasi) 5
Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi
3 ketiga nama benda tadi) Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat 3
menyebutkan dengan benar dan dicatat jumlah pengulangan (Registrasi)
Kurangi 100 dengan nilai 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
4 disuruh mengeja terbalik kata 'wahyu' nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya 5
uyahw = nilai 2 (Atensidan Kalkultasi)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda diatas (mengingat kembali/recall) 3
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji) (Bahasa) 2
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata (Bahasa) 1
8 Pasien diminta melakukan perintah (Bahasa) 3
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah (Bahasa) 1
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (Bahasa) 1
11 Pasien diminta menggambar di bawah ini (Bahasa)
1

Skor Total 30
Keterangan :
Nilai 24-30 = Normal. Nilai 17-23 = Probable gangguan kognitif, Nilai 0-16 = Definitif gangguan kognitif
PENGKAJIAN PENAPISAN DEPRESI
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup ini? YA / TDK
2 Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? YA / TDK
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong? YA / TDK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA / TDK
5 Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu? YA / TDK
 6 Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda? YA / TDK
7 Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu? YA / TDK
8 Apakah anda sering merasa tidak terbantu? YA / TDK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan melakukan hal baru? YA / TDK
10 Apakah ada merasa mempunyai masalah dengan daya ingat/konsentrasi anda? YA / TDK
11 Menurut anda apakah hidup itu indah? YA / TDK
12 Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang? YA / TDK
13 Apakah anda merasa penuh energi? YA / TDK
14 Aakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi sekarang? YA / TDK
15 Apakah anda pikir sebagian orang lebih baik daripada anda? YA / TDK
SKRINING GIZI AWAL (MALNUTRITION)
NILAI
NO ITEM
MAX
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak dingginkan dalam 6 bulan terakhir)
Tidak 2
Tidak yakin (ada tanda baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima
2.
makanan?
Tidak 0
Ya 1

TOTAL SKOR (Bila skor 2, pasien berisiko malnutrisi konsul ke ahli gizi)
EVALUASI ASSESMEN NYERI
Nyeri : Ya Tidak Skor : ………………………………………
Skor : NIPS ………. FLACC ………… Wong Baker ……….. Numerik ………..
Comfort ………. PAINAD ………… CRIES ……….. BPS ………..

EVALUASI ASSESMEN RISIKO JATUH

Skor ………….. : Humpty Duty…………. Morse Morse ………… Sydney …………….
RISIKO DECUBITUS NORTON
Kondisi Fisik Kondisi Mental Aktifitas Mobilitas Inkontimensia (alvi & uri)
Sangat buruk 1 Sangat buruk 1 Sangat buruk 1 Sangat buruk 1 Sangat buruk
Buruk 2 Buruk 2 Buruk 2 Buruk 2 Buruk
Sedang 3 Sedang 3 Sedang 3 Sedang 3 Sedang
Baik 4 Baik 4 Baik 4 Baik 4 Baik

TOTAL SKOR (Berisiko decubitus jika skor (14)

DIAGNOSIS/MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………….
3. ………………………………………………………….
4. ………………………………………………………….
5. ………………………………………………………….

Yang melakukan pengkajian

Tanggal : Jam

Perawat Mengetahui Hasil Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

Dokter Penanggungjawab Pelayanan

…………………………… ……………………………
Tanda tangan dan nama lengkap
Sesak napas
Dibantu alat
Dibantu alat

Dibantu

Dibantu alat

Dibantu alat
Dibantu

Dibantu alat

SKOR

SKOR
 SKOR

umerik ………..

mensia (alvi & uri)

1
2
3
4

RAWATAN

tan Rawat Inap