ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

KLIEN DENGAN HIPERTENSI

Di Susun Oleh :

NAMA : HAERUMAN

NPM : 18200100090

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA

2021
 FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : Tn. K
Umur : 68 Tahun
Alamat : Kp. Lumbng Semplak Barat, Bogor
Pendidikan : SMP
Keluarga yang dapat dihubungi : Anak kandung
Telp : 081317032xxx

Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)

Klien mangatakan pernah jatuh 1 kali di dalam kamar karena tergelincir

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi

Riwayat penggunaan obat-obatan :

Saat ini Tn. K masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin

B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 178 cm Berat badan : 80 Kg
 Temperatur : 35,6 0C Nadi : 80 (kuat/lemah; teratur/tidak)
 Tekanan darah : 160/ 90 mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 20x/menit
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lainnya: Klien mengatakan tidak ada masalah pada saat bernafas
3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………...
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya, : Keadaan mulut bersih
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan ! Gigi sudah banyak yang tanggal tersisa
tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Abdomen : 10x/ menit peristaltik usus :  ada,  tidak ada
 Lainnya: Klien mengatakan tidak ada masalah

4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya, tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur
 Lainnya: Klien mengatakan matanya kadang berair dan sedikit kabur jika melihat
jarak jauh, klien mengatakan tidak memakai kacamata

5. Muskuloskeletal

 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….

 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Lainnya: Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan
C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ? 
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi

B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut

C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan

D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi
tambahan

E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE

TOILET dan SATU fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE

TOILET, BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan

G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

H. Lain-lain
Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan dan bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : compos metis
 Afasia : Tidak
 Dimensia :  ya,  tidak
  bingung,  tidak ada respon
Orientasi :  normal,
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : Indonesia
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan ! Klien mengatakan matanya sedikit
kabur jika melihat jarak jauh, klien mengatakan tidak memakai kacamata
  Vertigo :  ya,  tidak
 Lainnya: Klien mengatakan sering sakit kepala dan pusing

 Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Tn. K

Tanggal wawancara : Rabu, 5 Mei 2021
Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5 5
2 Sekarang kita berada dimana ? (tempat) (kelurahan) Orientasi 5 5
(kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3 3
lemari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5 5
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat 3 3
di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi” Bahasa 1 1
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3 3
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1 1
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1 0
Skor total 30 29
Catatan :
Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit
Hasil :
Klien skor 29 yang artinya tidak mengalami gangguan kognitif

E. Lingkungan
  Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..
 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
 Lain : Klien mengatakan lebih banyak beristirahat di rumah

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : Klien mengatakan bahwa dirinya mempunyai
penyakit hipertensi. Klien mengatakan sering merasa pusing, dan merasa sakit dibagian
tengkuknya. Saat ini Tn. K masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.
G. Konsep Diri
 Gambaran diri : Kien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya karena itu semua
adalah pemberian dari Tuhan jadi harus di syukuri
 Identitas Diri : Klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki dan tinggal bersama
anaknya
 Peran : Klien mengatakan sudah tidak bekerja karena sudah berusia lanjut dan klien
hanya membantu keluarga anaknya dalam membersihkan rumah
 Ideal Diri : Klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya agar tidak merasa
pusing dan sakit lagi
 Harga Diri : Klien mengatakan keberadaannya merasa dihargai oleh keluarga dan
masyarakat sekitar meski kini ia telah berusia lanjut.
G. Masalah Kesehatan Kronis

NO Keluhan kesehatan yang dirasakan klien Selal Sering Jaran Tidak

dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan u (3) (2) g (1) pernah
 dengan fungsi-fungsi. (0)
A Fungsi penglihatan
1.     Penglihatan kabur √
2.     Mata berair √
3.     Nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran
4.     Pendengaran berkurang √
5.     Telinga berdenging √
C Fungsi paru (pernapasan)
6.     Batuk lama disertai keringat malam √
7.     Sesak nafas √
8.     Berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung jantung
9.     berdebar-debar √
10.  Cepat Lelah √
11.  Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan
12.  Mual/muntah √
13.  Nyeri ulu hati √
14.  Makan dan minum banyak (berlebihan) √
15.  Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) √
F Fungsi pergerakan
16.  Nyeri kaki saat berjalan √
17.  Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18.  Nyeri persendian/bengkak √
G Fungsi persarafan
19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan √
20.  Kehilangan rasa √
21.  Gemetar/tremor √
22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
H Fungsi saluran perkemihan
23.  Buang air kecil banyak √
24.  Sering BAK pada malam hari √
25.  Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih √
(ngompol)
JUMLAH 6 7

Analisi hasil :
·         Skor ≤ 25              : tidak ada masalah kesehatan kronis
·         Skor 26-50            : masalah kesehatan kronis sedang
·         Skor ≥ 51              : masalah kesehatan kronis berat

Hasil :
Klien skor 13 yang artinya skor ≤ 25 tidak ada masalah kesehatan kronis
H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak

2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya√ Tidak

3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak

9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya√ Tidak
sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak

lain?

11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak

12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya√ Tidak

13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak

15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak
pada anda?

Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan
dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori
sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.
Hasil :
Klien diklasifikasikan total skor 3 yang artinya kategori normal
I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan

PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SALIVAN)

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal menutup 4
mata
3 Berdiri dengan kaki rapat 4
4 Berdiri dengan satu kaki 3
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi 3
netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 3
7 Berjalan,tempatkan tumit salah satu kaki 4
didepan jari yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Betjalan mengikuti tanda pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 4
Jumlah 50

Keterangan :
4 : mampu melakukan aktivitas dengan lengkap.
3 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan.
2 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal.
1 : tidak mampu melakukan aktivitas.

Nilai :
42-54 : mampu melakukan aktivitas.
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan.
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal.
14 : tidak mampu melakukan.

Hasil :
Nilai pada pengkajian keseimbangan adalah 50 yang berarti klien mampu melakukan aktivitas

J. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds: Hipertensi Insomnia
 Klien mengatakan jika pusing susah tidur 
 Klien mengatakan sering terbangun pada malam Kerusakan
vaskuler
hari jika ingin BAK sampai 3 kali

 Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena Perubahan
tidak bisa tidur pada saat siang hari struktur
 Klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, 
tetapi tidak banyak pikiran Penyumbat
an
Do : pembuluh
 TD 160/90 mmHg darah
 Nadi 80x/menit 
Vasokonstr
 Suhu 35,6 °C
iksi
 RR 20x/menit 
 Kesadaran CM Gangguan
 Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari. sirkulasi

Otak

Resistensi
pembuluh
darah
otak


Ds : Hipertensi Nyeri kronis

 Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi 
atau tekanan darah tinggi Kerusakan
 Klien mengatakan masih mengkonsumsi obat vaskuler

antihipertensi secara rutin
Perubahan
 Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan struktur
merasa sakit pada bagian tengkuknya. 
 Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan Penyumbat
terkadang mengganggu aktivitasnya. an
 Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu pembuluh
darah
banyak melakukan aktivitas dan berkurang apabila

di bawa istirahat
Vasokonstr
 Klien mengatakan nyeri terasa seperti iksi
mencengkram 
 Klien mengatakan nyeri di bagian tengkuk Gangguan
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang sirkulasi
 timbul 
 Klien mengatakan susah tidur jika pusing Otak

Resistensi
Do : pembuluh
 TD 160/90 mmHg darah
 Nadi 80x/menit otak

 Suhu 35,6 °C
Nyeri
 RR 20x/menit kronis
 Skala nyeri 3
 Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri

2 Ds: Hipertensi Risiko jatuh

 Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat 
berjalan Kerusakan
vaskuler
 Klien mengatakan matanya kabur jika melihat dari

jarak jauh Perubahan
 Klien mengatakan tidak memakai kacamata struktur
 Klien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas 
secara mandiri di rumah Penyumbat
an
Do: pembuluh
darah
 TD 160/90 mmHg 
 Nadi 80x/menit Vasokonstr
 Suhu 35,6°C iksi
 RR 20x/menit 
 Usia klien 70 Tahun Gangguan
sirkulasi
 Mata klien tampak kabur

 Klien tampak tidak menggunakan kacamata Retina
 Tangga rumah klien tidak ada pegangan 
 WC klien tampak licin dan tidak ada pegangan Spasme
arteriole

Diplopia

Risiko
jatuh

K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

 1. Nyeri Kronis b.d perubahan pola tidur
2. Insomnia b.d hygiene tidur tidak adekuat
3. Risiko injuri b.d usia ≥50 tahun

L. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN\NOC INTERVENSI/NIC

1 Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan NIC : 560
perubahan pola keperawatan selama 3x 12 jam nyeri dapat
tidur berkurang dengan kriteria hasil : Monitor tanda-tanda vital:
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
NOC : 645 dan status pernapasan dengan tepat

a. Kontrol nyeri Manajemen nyeri :

b. Tingkat nyeri 1. Lakukan pegkajian nyeri secara
c. Tanda-tanda vital komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
N Indikator Dikaji Target kualitas dan ontro presipitasi.
o 2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
1. Nyeri yang 2 4 3. Ajarkan teknik non farmakologis
dilaporkan (relaksasi, distraksi dll) untuk
2. Mengerang dan 2 4 mengetasi nyeri
menangis
3. Ekspresi nyeri 2 4
wajah
4. Tidak bisa 2 4
beristirahat
5. Mengenali kapan 2 4
nyeri terjadi
6 Menggunakan 4 2
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
7 Melaporkan 4 2
perubahan terhadap
gejala nyeri pada
profesional
kesehatan
 8 Tekanan darah 2 4
sistol

9 Tekanan darah 2 4
diastol

10 Tekanan nadi 2 4

2 Insomnia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : 524

higiene tidur tidak selama 3x12 jam, diharapkan masalah
adekuat insomnia dapat teratasi dengan kriteria Manajemen nyeri :
hasil: 1. Lakukan pegkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
NOC : 616 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan ontro presipitasi.
a. Tidur 2. Observasi reaksi nonverbal dari
b. Tingkat nyeri ketidaknyamanan.
3. Pilih dan lakukan penanganan
No Indikator Dikaji Target nyeri (farmakologis/non
1 Jam tidur 2 4 farmakologis)
2 Pola tidur 2 4 4. Ajarkan teknik non farmakologis
3 Kualitas tidur 2 4 (relaksasi, distraksi dll) untuk
4 Efesiensi tidur 2 4 mengetasi nyeri..
5 Tidur dari awal 2 4 Peningkatan tidur
sampai habis di 1. Monitor/catat pola tidur pasien
malam hari dan jumlah jam tidur
secara konsisten 2. Sesuaikan lingkungan (misal
6 Perasaan segar 2 4 cahaya, kebisingan, suhu, kasur,
setelah tidur dan tempat tidur) untuk
7 Nyeri yang 2 4 meningkatkan tidur
dilaporkan 3. Fasilitasi untuk mempertahankan
8 Mengerang dan 2 4 rutinitas waktu tidur pasien yang
menangis biasa, tanda-tanda sebelum
9 Ekspresi nyeri 2 4 tidur/alat peraga, dan benda-
wajah benda yang lazim digunakan
10 Tidak bisa 2 4 (misal untuk anak-anak,
beristirahat selimut/mainan favorit, ayunan,
dot, atau cerita; untuk orang
11 Mengenali kapan 2 4
dewasa, buku untuk dibaca, dan
nyeri terjadi
lain-lain), yang sesuai
4. Mulai/terapkan langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat,
 pemberian posisi, dan sentuhan
afektif
3 Risiko jatuh b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : 529
usia ≥50 tahun selama 3x12 jam risiko jatuh tidak terjadi,
dengan kriteria: Pencegahan jatuh
1. Identifikasi perilaku dan faktor
NOC : 699 yang mempengaruhi risiko jatuh
2. Identifikasi karakteristik dari
a. Kejadian jatuh
lingkungan yang mungkin
b. Keamanan lingkungan rumah
meningkatkan potensi jatuh
c. Pengetahuan : pencegahan jatuh
Manajemen lingkungan :
N Indikator Dikaji Target keselamatan
o
1 Jatuh saat berdiri 4 5 1. Identifikasi kebutuhan keamanan
2 Jatuh saat 4 5 pasien berdasarkan fungsi fisik
berjalan dan kognitif serta riwayat
3 Jatuh saat naik 4 5 perilaku dimasa lalu
tangga
2. Identifikasi hal-hal yang
4 Jatuh saat ke 4 5
kamar mandi membahayakan dilingkungan
5 Ruangan dalam 2 5 (misalnya, [bahaya] fisik, biologi,
hunian untuk dan kimiawi)
bergerak dengan 3. Modifikasi lingkungan untuk
aman meminimalkan bahan berbahaya
6 Penempatan 2 5
dan beresiko
pemegang tangan
7 Penggunaan alat 2 5 4. Gunakan peralatan perlindungan
bantu yang benar (misalnya, pengekangan,
8 Penggunaan 2 5 pegangan pada sisi, kunci pintu,
perangkat pagar, dan gerbang) untuk
keselamatan yang membatasi mobilitas fisik atau
benar
akses pada situasi yang
membahayakan
Terapi latihan : keseimbangan
1. Tentukan kemampuan pasien
untuk berpartisipasi dalam
kegiatan-kegiatan yang
membutuhkan keseimbangan
2. Evaluasi fungsi sensorik
(misalnya, penglihatan,
pendengaran, dan propriosepsi)
3. Berikan kesempatan untuk
 mendiskusikan faktor-faktor yang
mempengaruhi ketakutan akan
jatuh
4. Instruksikan pasien dalam
mengenai pentingnya terapi
latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
5. Dorong program latihan dengan
intensitas rendah dengan
memberikan kesempatan untuk
berbagi perasaan
6. Instruksikan pasien untuk
melakukan latihan keseimbangan,
seperti berdiri dengan satu kaki,
membingkuk ke depan,
peregangan, dan resistensi, yang
sesuai

M. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL DX. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

NO
Rabu 1 Monitor tanda-tanda vital: S: Deni
5 Mei 2021 1. Memonitor tekanan darah, P: klien mengatakan masih nyeri
nadi, suhu, dan status Q: nyeri terasa mencengkram
pernapasan dengan tepat R: nyeri di tengkuk
T: hilang timbul
Manajemen nyeri :
4. Melakukan pegkajian nyeri O:
secara komprehensif  TD: 140/90 mmHg
termasuk lokasi,  Nadi: 80x/menit
karakteristik, durasi,  RR: 22x/menit.
frekuensi, kualitas dan ontro  Skala nyeri 4
presipitasi.  Klien tampak meringis kesakitan
5. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari A: Masalah belum teratasi
ketidaknyamanan
P : Intervensi dilanjutkan
 6. Mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri

Kamis Monitor tanda-tanda vital: S: Deni

6 Mei 2021 1. Memonitor tekanan darah, P: klien mengatakan nyeri mulai
nadi, suhu, dan status berkurang
pernapasan dengan tepat Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
Manajemen nyeri : T: hilang timbul
1. Melakukan pegkajian nyeri
secara komprehensif O:
termasuk lokasi,  TD: 140/70 mmHg
karakteristik, durasi,  Nadi: 84x/menit
frekuensi, kualitas dan  RR: 20x/menit.
ontro presipitasi.  Skala nyeri 3
2. Mengobservasi reaksi  Klien tampak meringis kesakitan
nonverbal dari
A: Masalah teratasi sebagian
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan teknik non P : Intervensi dilanjutkan
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri

Jumat Monitor tanda-tanda vital: S: Deni

7 Mei 2021 1. Memonitor tekanan darah, P: klien mengatakan nyeri sudah
nadi, suhu, dan status berkurang
pernapasan dengan tepat Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
Manajemen nyeri : T: hilang timbul
1. Melakukan pegkajian nyeri
secara komprehensif O:
termasuk lokasi,
 TD: 140/80 mmHg
karakteristik, durasi,
 Nadi: 80x/menit
frekuensi, kualitas dan
ontro presipitasi.  RR: 22x/menit
2. Mengobservasi reaksi  Skala nyeri 2
nonverbal dari  Klien tampak rileks
ketidaknyamanan
A: Masalah teratasi
3. Mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
 distraksi dll) untuk P : Intervensi dihentikan
mengetasi nyeri

Rabu 2 Manajemen nyeri : S: Deni

5 Mei 2021 1. Melakukan pegkajian nyeri  Klien mengatakan senang diajarkan
secara komprehensif senam relaksasi otot progresif
termasuk lokasi, O:
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan  Klien nampak mempraktikan
ontro presipitasi. relaksasi otot progresif sesuai
2. Mengobservasi reaksi intruksi meskipun ada beberapa
nonverbal dari gerakan yang kurang tepat
ketidaknyamanan.  TD : 140/90 mmHg
3. Memilih dan lakukan
penanganan nyeri
A: Masalah keperawatan teratasi
(farmakologis/non
farmakologis) sebagian.
4. Mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi, P : Intervensi dilanjutkan
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
Peningkatan tidur
1. Memonitor/mencatat pola
tidur pasien dan jumlah jam
tidur
2. Menyesuaikan lingkungan
(misal cahaya, kebisingan,
suhu, kasur, dan tempat
tidur) untuk meningkatkan
tidur
3. Memfasilitasi untuk
mempertahankan rutinitas
waktu tidur pasien yang
biasa, tanda-tanda sebelum
tidur/alat peraga, dan
benda-benda yang lazim
digunakan (misal untuk
anak-anak, selimut/mainan
favorit, ayunan, dot, atau
cerita; untuk orang dewasa,
buku untuk dibaca, dan
lain-lain), yang sesuai
4. Memulai/menerapkan
langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat,
pemberian posisi, dan
 sentuhan afektif
Kamis Manajemen nyeri : S: Deni
6 Mei 2021 1. Melakukan pegkajian nyeri  Klien mengatakan masih ada
secara komprehensif beberapa gerakan yang belum di
termasuk lokasi, kuasai.
karakteristik, durasi,  Klien mengatakan dapat tidur pada
frekuensi, kualitas dan siang hari 15 menit tetapi tidur
ontro presipitasi. pada malam hari masih terbangun.
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari O:
ketidaknyamanan.  Klien mampu melakukan gerakan
3. Memilih dan lakukan senam relaksasi progresif tetapi
penanganan nyeri
masih sering lupa.
(farmakologis/non
farmakologis)  TD : 140/70 mmHg
4. Mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk A: Masalah keperawatan teratasi
mengetasi nyeri.. sebagian
Peningkatan tidur
1. Memonitor/mencatat pola P : Intervensi dilanjutkan
tidur pasien dan jumlah jam
tidur
2. Menyesuaikan lingkungan
(misal cahaya, kebisingan,
suhu, kasur, dan tempat
tidur) untuk meningkatkan
tidur
3. Memfasilitasi untuk
mempertahankan rutinitas
waktu tidur pasien yang
biasa, tanda-tanda sebelum
tidur/alat peraga, dan
benda-benda yang lazim
digunakan (misal untuk
anak-anak, selimut/mainan
favorit, ayunan, dot, atau
cerita; untuk orang dewasa,
buku untuk dibaca, dan
lain-lain), yang sesuai
4. Memulai/menerapkan
langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat,
pemberian posisi, dan
sentuhan afektif
5.
Jumat Manajemen nyeri : S: Deni
7 Mei 2021 1. Melakukan pegkajian nyeri  Klien mengatakan sudah
secara komprehensif mempraktekkan setelah bangun
termasuk lokasi, tidur.
karakteristik, durasi,  Klien mengatakan terbangun di
frekuensi, kualitas dan malam hari karena pipis sudah
ontro presipitasi. berkurang
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan. O:
3. Memilih dan lakukan
penanganan nyeri  Klien mampu mempraktekkan
(farmakologis/non kembali senam relaksasi otot
farmakologis) progresif, meskipun tidak
4. Mengajarkan teknik non berurutan
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk  TD : 140/70 mmHg
mengetasi nyeri..
Peningkatan tidur
A: Masalah keperawatan teratasi
1. Memonitor/mencatat pola
tidur pasien dan jumlah jam
P : Intervensi di hentikan
tidur
2. Menyesuaikan lingkungan
(misal cahaya, kebisingan,
suhu, kasur, dan tempat
tidur) untuk meningkatkan
tidur
3. Memfasilitasi untuk
mempertahankan rutinitas
waktu tidur pasien yang
biasa, tanda-tanda sebelum
tidur/alat peraga, dan
benda-benda yang lazim
digunakan (misal untuk
anak-anak, selimut/mainan
favorit, ayunan, dot, atau
cerita; untuk orang dewasa,
buku untuk dibaca, dan
lain-lain), yang sesuai
4. Memulai/menerapkan
langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat,
pemberian posisi, dan
sentuhan afektif
Rabu 3 Pencegahan jatuh S: Deni
5 Mei 2021 1. Mengidentifikasi perilaku  Klien mengatakan senang
dan faktor yang diajarkan tentang latihan
mempengaruhi risiko keseimbangan.
jatuh  Klien mengatakan akan
melakukan latihan keseimbangan
2. Mengidentifikasi setiap hari.
karakteristik dari
lingkungan yang mungkin O :
meningkatkan potensi
jatuh  Klien tampak mampu
mempraktekkan latihan
Manajemen lingkungan :
keseimbangan.
keselamatan
A : Masalah keperawatan teratasi
1. Mengidentifikasi
sebagian
kebutuhan keamanan
pasien berdasarkan fungsi P : Intervensi dilanjutkan
fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku dimasa
lalu
2. Mengidentifikasi hal-hal
yang membahayakan
dilingkungan (misalnya,
[bahaya] fisik, biologi,
dan kimiawi)
3. Memodifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bahan berbahaya dan
beresiko
4. Menggunakan peralatan
perlindungan (misalnya,
pengekangan, pegangan
pada sisi, kunci pintu,
pagar, dan gerbang) untuk
membatasi mobilitas fisik
atau akses pada situasi
yang membahayakan
Terapi latihan :
keseimbangan
1. Menentukan kemampuan
 pasien untuk berpartisipasi
dalam kegiatan-kegiatan
yang membutuhkan
keseimbangan
2. Mengevaluasi fungsi
sensorik (misalnya,
penglihatan, pendengaran,
dan propriosepsi)
3. Memberikan kesempatan
untuk mendiskusikan
faktor-faktor yang
mempengaruhi ketakutan
akan jatuh
4. Menginstruksikan pasien
dalam mengenai
pentingnya terapi latihan
dalam menjaga dan
meningkatkan
keseimbangan
5. Mendorong program
latihan dengan intensitas
rendah dengan
memberikan kesempatan
untuk berbagi perasaan
6. Menginstruksikan pasien
untuk melakukan latihan
keseimbangan, seperti
berdiri dengan satu kaki,
membingkuk ke depan,
peregangan, dan resistensi,
yang sesuai

Kamis Terapi latihan : S: Deni

6Mei 2021 keseimbangan  Klien mengatakan masih ingat
sebagian gerakan latihan
1. Menentukan kemampuan
keseimbangan.
pasien untuk berpartisipasi
dalam kegiatan-kegiatan O :
yang membutuhkan  Klien mampu mempraktekkan
keseimbangan latihan keseimbangan, meskipun
 2. Mengevaluasi fungsi gerakan yang lainnya masih lupa.
sensorik (misalnya,
penglihatan, pendengaran,
A : Masalah keperawatan teratasi
dan propriosepsi) sebagian
3. Memberikan kesempatan
untuk mendiskusikan P : Intervensi dilanjutkan
faktor-faktor yang
mempengaruhi ketakutan
akan jatuh
4. Menginstruksikan pasien
dalam mengenai
pentingnya terapi latihan
dalam menjaga dan
meningkatkan
keseimbangan
5. Mendorong program
latihan dengan intensitas
rendah dengan
memberikan kesempatan
untuk berbagi perasaan
6. Menginstruksikan pasien
untuk melakukan latihan
keseimbangan, seperti
berdiri dengan satu kaki,
membingkuk ke depan,
peregangan, dan resistensi,
yang sesuai

Jumat Terapi latihan : S: Deni

7 Mei 2021 keseimbangan  Klien mengatakan belum perlu
menggunakan alat bantu untuk
1. Menentukan kemampuan
berjalan.
pasien untuk berpartisipasi
dalam kegiatan-kegiatan O :
yang membutuhkan  Klien masih mampu berjalan tanpa
keseimbangan menggunakan alat bantu.
2. Mengevaluasi fungsi
A : Masalah teratasi
sensorik (misalnya,
penglihatan, pendengaran, P : Intervensi dihentikan
 dan propriosepsi)
3. Memberikan kesempatan
untuk mendiskusikan
faktor-faktor yang
mempengaruhi ketakutan
akan jatuh
4. Menginstruksikan pasien
dalam mengenai
pentingnya terapi latihan
dalam menjaga dan
meningkatkan
keseimbangan
5. Mendorong program
latihan dengan intensitas
rendah dengan
memberikan kesempatan
untuk berbagi perasaan
6. Menginstruksikan pasien
untuk melakukan latihan
keseimbangan, seperti
berdiri dengan satu kaki,
membingkuk ke depan,
peregangan, dan resistensi,
yang sesuai