PENGKAJIAN INDIVIDU (LANSIA)

Nama Panti : Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Gau Mabaji

Gowa/Asrama X
Alamat Panti : Jl. Poros Malino kabupaten gowa
Tanggal masuk : Januari 2019
No. Register :-

A. IDENTITAS :
1. Nama : Ny. B
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 80 Tahun
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Janda
6. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
7. Pekerjaan (sebelum tinggal di PSTW) : IRT
8. Alamat Rumah / Keluarga : Jl. Poros Tonasa 2
B. ALASAN MASUK PANTI :
Klien masuk di Balai Reahbilitasi Social Lanjut Usia Tresna Werda Makassar
di jemput oleh Petugas Sosial karena keluarganya tidak mampu mengurusnya
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami :
Klien mengatakan masalah kesehatan yang pernah di alami yaitu diare dan
influenza
2. Masalah kesehatan yang dialami / dirasakan saat ini :
Masalah kesehatan yang dirasakan saat ini oleh klien adalah sakit
pinggang yang menjalar kepaha
 3. Masalah kesehatan keluarga / keturunan : Ibu klien pernah
mengalami masalah yang sama yaitu sakit pinggang

D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. TTV :
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis ( E=4, V=5, M=6)
c. Suhu : 36,0o c
d. Nadi : 85 x/menit
e. Pernapasan : 20x/menit
f. TD : 130/70 mmHg
g. TB : 150 cm
h. BB : 40 kg
2. Kebersihan Perorangan
a. Rambut : Rambut tampak bersih, berwarna putih campur hitam,
mudah rontok, dan tidak ada lesi/luka.
b. Mata : Mata tampak simestris kiri dan kanan, konjugtiva
merah muda, Tidak ada kotoran pada mata, sclera berwarna putih
c. Hidung : Hidung tampak simetris, tidak terdapat luka/lesi
d. Mulut : Mulut tampak bersih, gigi sudah ompong sebagian,
klien jarang menggosok gigi
e. Telinga : Telinga tampak simetris, tidak terdapat luka atau lesi,
telinga tampak bersih, tidak terdapat serumen
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada : Dada tampak simetris, klien mengatakan tidak ada
nyeri pada dada
h. Kebersihan lingkungan : Kamar klien tampak bersih, pakaian tersusun
rapi di dalam lemari, tidak ada barang yang berserakan dimana-mana
E. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH
1. Fungsi Biologis :
a. Pola makan : Klien mengatakan makan 2x sehari dengan
porsi dihabiskan. Jenis makanan yang dimakan nasi, sayur, lauk pauk.
b. Pola Minum : Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas
sehari
c. Pola Tidur : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
tidurnya, pola tidur di malam hari 6 jam
d. Pola Eliminas (BAB/BAK) : Klien mengatakan BAK 4-5x/sehari,
BAB 1x/sehari
e. ADL : Klien mengatakan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari, di lakukan sendiri baik mandi, makan, dan ke kamar mandi
selama klien bisa melakukan sendiri dia tidak mau merepotkan orang
lain
f. Reakreasi : Klien mengatakan sudah lama tidak pe rgi
rekreasi selama berada di rumah maupun selama di Balai Rehabilitasi
Lanjut Usia Tresna Werda Makasssar
g. Tingkat Kemandirian :
1) Mandi (spon, pancuran, atau bak)
Mandiri : Klien mandi sendiri, dapat menjangkau sabun dan bak
tanpa bantuan orang lain
2) Berpakaian
Mandiri : Klienmengambil baju dari lemari/laci, berpakaian,
melepaskan pakaian dan mamakai jilbab sendiri
3) Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil,
merapikan baju, membersihkan organ-organ ekskresi, tanpa
menggunakan alat bantu.
4) Berpindah
 Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara
mandiri (tidak menggunakan alat bantu)
5) Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
6) Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke
mulut
2. Fungsi Psikososial :
a. Skala Depresi (Yesavage) :
b. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) Ya
c. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya)
Tidak
d. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) Ya
e. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya) Tidak
f. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak) Tidak
g. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
(ya) Ya
h. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak) Ya
i. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya) Ya
j. Apakah anda lebih suka tinggaldirumah pada malam hari daripada
keluar dan melakukan sesuatu yang baru ? (ya) Tidak
k. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan dibanding dengan orang lain ? (ya) Tidak
l. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ?
(tidak) Ya
m. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya) Tidak
n. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) Tidak
o. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)
Tidak
 p. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik
daripada anda ? (ya) Ya

Keterangan
 Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA
atau TIDAK setelah pertanyaan.
 Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi.

q. Fungsi Intelektual (Isaac Walkey) :

1) Apa nama tempat ini? (Benar/Panti Werda Mabaji Gau)
2) Ini hari apa? (Benar, Hari Selasa)
3) Ini bulan apa? (Benar, Juni)
4) Tahun berapa sekarang? (Benar, Tahun 2020)
5) Berapa umur klien? ( Benar/ 80 tahun)
6) Tahun berapa klien lahir? Lupa
7) Bulan berapa klien lahir? Lupa
8) Tanggal berapa klien lahir? Lupa
9) Berapa lama klien tinggal di rumah ini? (Benar/Tahun lalu)
Keterangan :
a. Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
b. Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan
c. Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
Dari 9 pertanyaan klien dapat menjawab pertanyaan secara benar 6
nomor, 3 pertanyaan klien sudah lupa jadi klien masuk kategori
kerusakan intelektual ringan.
3. Fungsi Sosial :
a. Dukungan keluarga :
 Klien mengatakan mendapat dukungan dari keluarganya dalam
mengambil keputusan dan melakukan hal yang positif.
b. Hubungan dengan keluarga :
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, namun sudah lama
tidak di jenguk dengan keluarganya
c. Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dengan teman asrama baik, klien
mengatakan tidak ada musuh dalam satu asrama
4. Fungsi Spiritual / Kultural :
a. Pelaksanaan ibadah : Klien selalu melaksanakan sholat 5
waktu
b. Keyakinan tentang kesehatan : Klien mengaku fisiknya tidak sekuat
dulu karena ia sudah tua
5. Fungsi Fisik :
a. Fungsi pendengaran :
Klien megatakan masih bisa mendengar dengan baik, telinga kanan
dan kiri masih berfungsi.
b. Fungsi penglihatan :
Klien mengatakan penglihatannya sudah kabur tapi bisa melihat jarak
dekat
c. Fungsi Digestif dan Nutrisi :
Klien mengatakan BAB 1x/hari, sedangkan mengenai nutrisi klien
mengatakan tidak ada gangguan dalam menu makanannya, klien
memakan semua makanan yang di berikan.
d. Fungsi urinaria :
Klien mengatakan dalam BAK lancar, dan tidak ada nyeri atau tekanan
pada saat BAK
e. Fungsi Kardiovaskular :
Klien mengatakan tidak pernah sakit dada
 f. Fungsi Respirasi :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan dan hasil
observasi Pengukuran TTV di dapatkan hasil respirasi 20x/menit.
g. Fungsi mobilisasi dan keamanan :
Klien mengatakan nyeri pada pinggang menjalar ke paha, dan klien
mengalami penurunan saat berjalan dan harus menggunakan alat bantu
seperti tongkat pada saat berjalan
h. Fungsi Integumen :
Klien mengatakan tidak mengalami masalah di bagian kulitnya,
kulitnya tampak bersih, kulit keriput, tidak ada luka/lesi
i. Istirahat dan tidur :
Klien mengatakan istrahat dan tidurnya cukup baik dan tidak
mengalami masalah.
j. Termoregulasi :
Klien mengatakan suhu badannya naik turun tergantung dari cuaca di
lingkungan, dan dari hasil observasi TTV suhu 36,0o c.
k. Fungsi seksual :
Klien sudah mengalami menopause sehingga terjadi penurunan
seksual.
F. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa Medis :-
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium : -
3. Terapi Medikasi :-
 ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:
 Klien mengatakan nyeri
pinggang
 Klien mengatakan nyeri
pinggang dialami sejak 5 tahun
yang lalu
 Pengkajian nyeri
P : Jika beraktivitas
Q : Tajam Nyeri Kronis
R : Pinggang
S : Skala nyeri 3 NRS
T : Hilang timbul
DO:
 Nampak meringis
 TTV
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,0o c

DS:
 Klien mengatakan menggunakan
tongkat pada saat jalan
 Klien mengatakan cepat lelah Gangguan Mobilitas Fisik
jika telah melakukan aktivitas
 Klien mengatakan tidak bisa
 jalan terlalu jauh
DO:
 Klien nampak menggunakan
tongkat
 Cara jalan klien nampak lambat
Faktor resiko
 Usia > 65 tahun Risiko Jatuh
 Menggunakan tongkat
 Skor risiko jatuh ≥24

DIAGNOSA
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agens cidera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi
3. Resiko jatuh

INTERVENSI
DIAGNOSA HASIL INTERVENSI
Nyeri kronis Setelah dilakukan Tindakan Manajemen nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 3x8 jam Observasi
agens cidera fisiologis diharapkan dapat mengontrol 1. Identifikasi lokasi,
nyeri dengan indicator hasil : karakteristik, durasi,
1. Melaporkan nyeri frekuensi, kualitas,
terkontrol dari menurun intensitas nyeri
(1) menjadi sedang (3) 2. Identifikasi skala
2. Kemampuan mengenali nyeri
penyebab nyeri dari Terapeutik
menurun (1) menjadi 1. Control lingkungan
sedang (3) yang memperberat
3. Kemampuan rasa nyeri (mis. Suhu
 menggunakan teknik ruangan,
non farmakologis dari pencahayaan,
menurun (1) menjadi kebisingan)
sedang (3) 2. Fasilitasi istirahat dan
4. Keluhan nyeri dari tidur
meningkat (1) menjadi Edukasi
sedang (3) 1. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolabotasi pemberian
analgesic, jika perlu
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Terapi aktivitas
fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
dengan gangguan maka mobilitas fisik pasien 1. Identifikasi deficit
musculoskeletal diharapkan dapat meningkat tingkat aktivitas
dengan kriteria hasil: Terapeutik
1. Pergerakan ektremitas 1. Koordinasikan
menurun (1) menjadi pemilihan aktivitas
sedang (3) yang dipilih
2. Kekuatan otot menurun 2. Fasilitasi aktivitas
(1) menjadi sedang (3) fisik rutin
3. Rentang gerak menurun 3. Fasilitasi aktivitas
(1) menjadi sedang (3) pengganti saat
4. Gerakan terbatas mengalami
menurun (1) menjadi keterabatasan energy
sedang (3) dan gerak
5. Kelemahan fisik 4. Jadwalkan aktivitas
menurun (1) menjadi dalam runitas sehari-
 sedang (3) hari
Edukasi
Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
maka tingkat jatuh pasien 1. Identifikasi faktor
diharapkan dapat menurun resiko
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor
Jatuh lingkungan yang
1. Jatuh saat berjalan dari meningkatkan resiko
menurun (1) menjadi jatuh
sedang (3) 3. Htung resiko jatu
2. Jatuh saat ke kamar menggunakan skala
mandi menurun (1) (mis. Fall morse
menjadi sedang (3) scale, Humpty
3. Jatuh saat naik tangga dumpty)
menurun (1) menjadi Terapeutik
sedang (3) 1. Orientasikan ruangan
4. Jatuh saat pada pasien
membungkuk menurun 2. Gunakan alat bantu
(1) menjadi sedang (3) berjalan
Edukasi
1. Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki
untuk meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
DIAGNOSA HARI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Nyeri kronis Selasa, 30 Manajemen nyeri
berhubungan dengan Juni 2020 Observasi
agens cidera fisiologis 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
1. Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
2. Kolabotasi pemberian analgesic, jika
perlu
Gangguan mobilitas Selasa, 30 Terapi aktivitas
fisik berhubungan Juni 2020 Observasi
dengan gangguan Identifikasi deficit tingkat aktivitas
musculoskeletal Terapeutik
1. Koordinasikan pemilihan aktivitas yang
dipilih
2. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
3. Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterabatasan energy dan
gerak
4. Jadwalkan aktivitas dalam runitas
sehari-hari
Edukasi
Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
Resiko jatuh Selasa, 30 Pencegahan jatuh
Juni 2020 Observasi
1. Identifikasi faktor resiko
2. Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
3. Htung resiko jatu menggunakan skala
(mis. Fall morse scale, Humpty
dumpty)
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada pasien
2. Gunakan alat bantu berjalan
Edukasi
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri