ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

R
DENGAN DIAGNOSA DERMATITIS
DI WISMA KEDARO BALAI SOISAL LANJUT USIA MANDALIKA (BSLU)
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TANGGAL 30 JANUARI – 2 FEBRUARI 2021
A. PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Sabtu, 30 Januari 2021
Jam : 08.05 WITA
Nama Mahasiswa: I GEDE DARMA SATRIA UTAMA
1. Identitas
a. Nama : Ny.R
b. Tempat /Tanggal Lahir : Lombok timur
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku :Sasak
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan Saat Ini : Tidak bekerja
b. Pekerjaan Sebelumnya : Petani
c. Sumber Pendapatan :-
d. Kecukupan Pendapatan : Tidak cukup
3. Riwayat Keluarga
a. Pasangan (Apabila Pasangan Masih Hidup)
Status Kesehatan :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Apabila Pasangan Telah Meninggal : -
Tahun meninggal : Klien mengatakan lupa terakhir
kali pasangannya meninggal
dunia
Penyebab Kematian : sakit
b. Anak-anak (Apabila Anak-Anak Masih Hidup)
Nama :.-
Alamat :-
Apabila Anak-Anak Sudah Meninggal : Ny. D
Tahun Meninggal : 2017
Penyebab Kematian : hipertensi
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama dalam 1 Tahun Terakhir :
Klien mengatkan mengatakan kaki dan badanya terasa gatal
2) Gejala Yang Dirasakan :
Klien mengatakan panas di daerah kulit dan gatal
3) Faktor Pencetus :
Kebersihan air dan klien jarang mengganti bajunya.
4) Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
5) Upaya Mengatasi :
Klien mengatakan hanya menggunakan bedak yang di berikan oleh
klinik BSLU.
6) Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat?
Klien mengatakan hanya berobat pada dokter yang berada di klinik
BSLU.
7) Mengkomsumsi Obat-Obatan Sendiri ? Obat Tradisional ?
Klien tidak menggunakan obat obat tradisonal
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit Yang Pernah Diderita :
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyekait seperti
Hipertensi, Diabetes atau penyakit menular lainnya.
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Debu dll ) :
Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat alergi obat.
3) Riwayat Kecelakaan :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan semasa
hidupnya.
4) Riwayat Pernah Dirawat di RS :
Klien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit hanya di rawat
di panti saja.
5) Riwayat Pemakaian Obat :
Klien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat apapun.
5. Lingkungan Tempat Tinggal
 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan ?
Kamar klien tampak rapi terdapat sisa makanan yang di simpan klien
dan terlihat berdebu, terdapat bau pesing.
 Penerangan ?
Kamar klien tampak gelap, jendela dan korden tidak mau di buka
 Sirkulasi Udara ?
Jendela yang ada di kamar klien tidak mau di buka.
 Keadaan Kamar Mandi & WC ?
Lantai dan dinding kamar mandi terlihat berwarna kuning serta air di
bak mandi berwarna keruh
  Pembuangan Air Kotor ?
Pembuangan air kotor mengalir di got
 Sumber Air Minum?
Air yang di rebus di sediakan oleh klinik BSLU
 Pembuangan Sampah ?
Sampah di buang di area depan wisma masing-masing dan diangkut
oleh petugas kebersihan
 Sumber Pencemaran ?
Tidak ada
 Privasi ?
Privasi Klien dijaga dengan baik
 Risiko Injuri ?
Terdapat resiko injuri terhadap diri sendiri dan lingkungan.
Riwayat Rekreasi
a. Hobby/Minat :
Klien sering bercerita dan sesekali berjalan ke depan kamr dan halaman
jika sedang bosan.
b. Keanggotaan Kelompok :
Klien memiliki anggota kelompok kecil baik di setiap ruangan dan
kelompok besar di BSLU
c. Liburan/Perjalanan :
Klien jarang pergi liburan.
d. Sumber/Sistem Pendukung yang Digunakan
a. Dokter
b. Klinik BSLU
6. Pola Fungsional
a. Persepsi Kesehatan dan Pola Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan Kesehatan sangat penting baginya terlebih saat ini di
badan kaki pasien terasa gatal dengan warna kemerahan.
Nutrisi metabolik
 Frekuensi Makan ?
Klien mengatakan makan 3x sehari, dengan porsi nasi 3-4 sendok
makan serta sayur mayur dan lauk pauk seperti telur, tempe dan ikan
laut, daging ayam, daging sapi dan hati
 Nafsu Makan?
Klien mengatakan nafsu makan tetap baik, tidak ada mual muntah
 Jenis Makanan?
Klien mengatakan nafsu makan tetap baik, tidak ada mual muntah
 Makanan Yangg Tidak Disukai ?
Tidak ada. Selain makanan yang bisa menyebabkan darah tinggi seperti
garam dan asam urat seperti kacang-kacangan
  Alergi Terhadap Makanan?
Tidak ada
 Pantangan Makanan?
Tidak ada
 Keluhan Yang Berhubungan Dengan Makan?
Tidak ada
 Eliminasi
- BAK : Frekuensi & waktu ?
Klien mengatakan BAK 3-4 kali/hari
- Kebiasaan BAK Pada Malam Hari ?
Tidak ada
- Keluhan yang Berhubungan dengan BAK?
Tidak ada
- BAB : Frekuensi & waktu?
Pasien mengtakan BAB 1x/hari pada pagi hari
- Konsistensi?
Lembek
- Keluhan yang Berhubungan dengan BAB?
Tidak ada
- Pengalaman Memakai Pencahar?
Tidak ada
b. Aktifitas Pola Latihan
- Rutinitas Mandi?
Klien mengatakan mandi 1x/hari
- Kebersihan Sehari-hari?
Klien mengatakan jarang mengganti bajunya dan jarang
membersihkan kamarnya.
- Aktifitas Sehari-hari?
Klien mengatakan hanya brjalan jalan di sekitar lingkungan BSLU
- Apakah Ada Masalah dengan Aktifitas?
Klien mengatakan kakinya terasa pegal jika terlalu banyak bergerak.
- Kemampuan Kemandirian?
Klien mengatakan mampu mandi, makan, menyaou secara mandiri.
Pola istirahat tidur
- Lama Tidur Malam?
±5-6 jam. Klien mengatakan tidur pada malam hari pukul 23.00
WITA. Terkadang terbangun dan tidak dapat tidur karena mendengar
suara angin kencang, hujan dan terkadang badanya terasa gatal dan
panas di daerah tempat gatalnya.
- Tidur Siang ?
Klien mengatakan jarang tidur siang
- Keluhan yang Berhubungan dengan Tidur?
 Klien mengatakan sering merasa gatal dan panas di daerah badan dan
kaki yang gatal.
Pola Kognitif Persepsi
Masalah dengan Penglihatan (Normal, terganggu (ka/ki)?( √ )Ya( ) Tidak
kabur? (√ ) Ya( ) Tidak
pakai kacamata? ( ) Ya (√) Tidak
Masalah pendengaran normal? ( √ ) Ya ( ) Tidak
terganggu (ka/ki)? ( ) Ya ( √ ) Tidak
memakai alat bantu dengar ? ( ) Ya ( √ ) Tidak
tuli ( ka/ki ) ? ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kesulitan membuat keputusan ? ( ) Ya ( √ ) Tidak
c. Persepsi diri-Pola konsep diri
- Bagaimana Klien Memandang Dirinya (Persepsi Diri Sebagai Lansia?
Klien mengatakan dirinya sudah tua, kegiatannya saat ini dibatasi,
selalu bersyukur atas apa yang telah dimilikinya saat ini
- Bagaimana Persepsi Klien Tentang Orang Lain Mengenai dirinya?
Klien mengatakn tidak pernah berfikir negatif terhadap orang lain,
selalu menerima dengan ikhlas dan lapang dada
d. Pola Peran-Hubungan
- Peran Ikatan?
Klien mengatakan ikatan dengan teman satu wismanya berjalan dengan
baik
- Kepuasan ?
Klien mengatakan masih kurang puas mengenai kebutuhannya saat ini
- Pekerjaan/Sosial/Hubungan Perkawinan ?
Klien mengatakan saat ini menjalani hari-hari tuanya bersama teman-
teman di bslu
e. Sexualitas
- Riwayat Reproduksi, Kepuasan Seksual, Masalah ?
Klien mengatakan memiliki 10 orang anak. Klien mengatakan tidak ada
masalah pada daerah kelaminnya, tidak ada luka, nyeri dan gangguan
lainnya.
f. KopingPola Toleransi Stress
- Apa yang Menyebabkan Stress pada Lansia ?
Kesepian dan penyakit yang diderita
- Bagaimana Penanganan terhadap Masalah ?
Bercerita dengan temn di satu wismanya.

g. Nilai-Pola Keyakinan
 Sesuatu yang Bernilai dalam Hidupnya (spirituality: menganut suatu
agama, bagaimana manusia dengan penciptanya), keyakinan akan
kesehatan, keyakinan agama.
Pasien beragama islam, selalu berdoa dan berserah diri untuk
kehidupannya saat ini
7. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-Tanda Vital : TD:130/80mmHg Nadi: 84x/menit
Suhu: 36,4 ℃ RR :18x/menit
3. Penilaian Umum
- Kelelahan : ( √ ) Ya ( )Tidak
- Perubahan BB satu tahun yang lalu: ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan Nafsu Makan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Demam : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Keringat Malam : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Perubahan Nafsu Makan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Kesulitan Tidur : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Sering Pilek, Infeksi : ( ) Ya (√ ) Tidak
- Kemampuan Melakukan ADL : ( √ ) Ya ( ) Tidak

4. Hemopoetik
- Perdarahan/Memar Abnormal :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pembengkakan Kelenjar Limfe :( ) Ya ( √) Tidak
- Anemia :( ) Ya ( √) Tidak
- Riwayat Transfusi Darah :( ) Ya ( √) Tidak

5. Kepala
- Sakit Kepala : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Trauma : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pusing : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Gatal pada Kulit Kepala : ( ) Ya ( √ ) Tidak

6. Mata
- Perubahan Ppenglihatan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Kacamata : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Nyeri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Air Mata Berlebihan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Bengkak Sekitar Mata : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Diplopia : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Floater : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 - Pandangan Kabur : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Fotofobia : ( ) Ya ( √ ) Tidak

7. Jantung & Paru

- Nyeri : ( ) Ya (√ ) Tidak
- Berdebar-debar : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Kardiomegali : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Suara Napas Tambahan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Sesak : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Penggunaan Otot Bantu Napas : ( ) Ya ( √ ) Tidak

8. Ekstermitas
- Kaku : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Nyeri : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Ulkus : ( ) Ya ( √ ) Tidak

9. Integumen
- Lesi/Luka : ( ) Ya ( √ )Tidak
- Pruritus : ( √ ) Ya ( )Tidak
- Perubahan Pigmentasi : ( ) Ya (√ ) Tidak
- Perubahan Tekstur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Sering Memar : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Perubahan rambut : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan kuku : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Turgor : ( ) Ya ( √ ) Tidak

B. Pengkajian Khusus pada lansia

1. Fungsi kognitif SPMSQ :
 NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab: Klien tidak mengetahui angka √
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab :Klien tidak tahu √
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab :Klien mengatakan lupa kapan dirinya lahir √
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : Klien mengatakan tidak tahu √
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :Panti jompo √
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu ? √
Jawab :Tidak ada
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ? √
Jawab :Tidak ada
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab :Tidak tau √
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab :Jokowi √
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab :Klien tidak tau angka atau huruf √
JUMLAH 4 6

AnalisisHasil :
Skore Salah : 0 – 2 = Fungsi Intelektual Utuh
Skore Salah : 3 – 4 = Kerusakan Intelektual Ringan
Skore Salah : 5 – 7 = kerusakan Intelektual Sedang
Skore Salah : 8 – 10 = Kerusakan Intelektual Berat

2. Pengkajian APGAR Keluarga

NO ITEMS PENILAIAN Selalu Kadang- Tidak
(2) Kadang Pernah
 (1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali √
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga √
(teman- teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalahsaya
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman- √
teman)
saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arahbaru
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga
(teman- teman) saya mengekspresikan √
afek danberespon terhadap emosi-
emosi saya,seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu √
bersama- sama mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH 3 1 1

Penilaian :
Nilai : 0 – 3 = Disfungsi Keluarga Sangat Tinggi
Nilai : 4 – 6 = Disfungsi Keluarga Sedang

3. Pengkajian Status Fungsional Kemandirian Lansia

Indeks Katz
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri : √
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang
tidakmampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi,serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian, √
mengancingi dan mengikatpakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanyaSebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil √
kemudian membersihkan genetalia
sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke
kamarkecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri √
Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak melakukan
satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri:
BAK dan BAB seluruhnya dikontrolsendiri √
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
 penggunaan kateter, pispot, enema, dan
pembalut (pampers)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri √
Tergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak
makan sama sekali, dan makan
parenteral (NGT)

Analisis Hasil :
Nilai A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK dan BAB), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian
Nilai B: Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan salah satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan
Nilai F : kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
4. Pengkajian Kognitif dari Fungsi Mental Mini Mental State Exam
(MMSE) :
FORMAT PENGKAJIAN MMSE
BENAR SALAH
NO ITEM PENILAIAN
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang ? √
Tidak tau
2. Musim apa sekarang ? √
Hujan
3. Tanggal berapa sekarang ? √
lupa
4. Hari apa sekarang ? √
sabtu
5. Bulan apa sekarang ? √
Tidak tau
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
lupa
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
Tidak tau
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
Tidak tau
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
Tidak tau
10. Di desa mana anda tinggal ? √
lemor
2 REGISTRASI
Minta Klien Menyebutkan Tiga Obyek
11. ....................................
12. ....................................
13. ....................................
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misal “BAPAK”
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √

4 MENGINGAT
 Minta Klien Untuk Mengulang 3 Obyek
diatas
19. Pulpen . √
20. Buku √
21. Baju √
5 BAHASA
Penamaan (Tunjukkan 2 Benda, Minta klien
menyebutkan)
22. Jam tangan √
23. Pensil √
Pengulangan (Minta Klien Mengulangi tiga
Kalimat berikut)
24. “Tak ada Jika, dan, atau tetapi” √
Perintah Tiga Langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat Dua ! √
27. Taruh Dilantai! √
Turuti Hal Berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin Gambar √
JUMLAH 9 18

Analisis hasil
Nilai maksimal : 30
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
5. Skala Depresi : GERIATRIC DEPRESSION SCALE
(SKALA DEPRESI)
NO PERTANYAAN TIDAK YA
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN √
KEHIDUPANANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN
BANYAKKEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN √
ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA √
KOSONG?
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? √
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG √
BAIKSETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG √
BURUKAKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK √
SEBAGIANBESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? √
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA
PERGIKELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL √
YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK √
MASALAHDENGAN DAYA INGAT ANDA
DIBANDINGKANKEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN √
ANDASEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA √
SEPERTIPERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? √
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA √
TIDAKADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH √
BAIKKEADAANNYA DARIPADA ANDA?

Analisis Hasil :
Setiap Jawaban Yang SESUAI mempunyai skor “1” (Satu)
SKOR 5 – 9 : Kemungkinan Depresi
SKOR ≥10 : Depresi

6. Screening Fall :
Fungtional Reach (FR) Test
NO LANGKAH
 1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan

2 Beri tanda letak tangan I

3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit,

dengan tangan direntangkan kedepan

4 Beri tanda letak tangan ke-II pada posisi condong

5 Ukur Jarak antara tanda tangan I & ke II

INTERPRETASI :
Klien merasa nyeri pada kaki dan tangan jika berdiri terlalu lama.

C. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1. Ds: Dermatitis Resiko Kerusakan
-klien mengatakan badan, Integritas Kulit
punggung,dan kakinya Iritan Primer
 terasa gatal dan panas di Mengiritasi Kulit
daerah yang gatal
-klien mengatakan jarang Reaksi inflamasi pada
kulit
mau mengganti bajunya
- klien mengatakan jarang
Dolor, kalor, rubor,
mau untuk mandi
edema, fungsio lesa
Do:
-klien tampak menggaruk
kaki dan badannya yang Resiko Kerusakan
gatal integritas kulit
- tampak ruam berwarna
merah pada badan bagian
punggung, dada, dan kedua
kaki klien.
- bak mandi tempat klien
mandi tampak keruh
-TTV:
TD:130/80mmHg
Nadi: 84x/menit
Suhu: 36,4 ℃
RR :18x/menit

2. Ds: Dermatitis Gangguan citra

-klien mengatakan badan tubuh
dan kakinya terasa gatal dan Iritan Primer
perih
-klien mengatakan selalu Mengiritasi Kulit
diam di dalam kamar
-klien mengatakan jarang Reaksi inflamasi pada
kulit
mau untuk berkumpul
dengan teman teman satu
wismanya. Peradangan kulit

Do:
Gangguan citra tubuh
-klien berdiri dan berjalan
dengan bertumpu pada
benda keras
-klien tampak kesepian dan
sering menyendiri.
-Klien sering berbicara
sendiri
-jari tangan klien kaku
TTV:
TD:130/80mmHg
Nadi: 84x/menit
Suhu: 36,4 ℃
RR :18x/menit
D. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan reaksi inflamasi di tandai
dengan klien mengatakan badan, punggung,dan kakinya terasa gatal dan panas
di daerah yang gatal, klien mengatakan jarang mau mengganti bajunya, klien
mengatakan jarang mau untuk mandi, klien tampak menggaruk kaki dan
badannya yang gatal, tampak ruam berwarna merah pada badan bagian
punggung, dada, dan kedua kaki klien., bak mandi tempat klien mandi tampak
keruh , TTV: TD:130/80mmHg, Nadi: 84x/menit, Suhu: 36,4℃, RR :
18x/menit.
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan peradangan kulit di tandai dengan
-klien mengatakan badan dan kakinya terasa gatal dan perih, klien mengatakan
selalu diam di dalam kamar, klien mengatakan jarang mau untuk berkumpul
dengan teman teman satu wismanya. klien berdiri dan berjalan dengan
bertumpu pada benda keras, klien tampak kesepian dan sering menyendiri.,
Klien sering berbicara sendiri, jari tangan klien kaku, TTV: TD:130/80mmHg,
Nadi: 84x/menit, Suhu: 36,4 ℃, RR :18x/menit.
 E. INTERVENSI

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Resiko setelah dilakukan 1. Inspeksi kulit klien , jelaskan 1. Untuk menentukan keefektifan regimen
krusakan Tindakan selama 3x4 dan dokumentasikan kondisi perawatan kulit
integritas jam di harapkan tidak kulit dan laporkan perubahan
kulit terjadi kerusakan 2. Bantu klien dalam melakukan 2. Untuk meningkatkan kenyamanan
integritas kulit dengan tindakan hygiene dan
kriteria hasil: kenyamanan
1. Kulit tampak 3. Anjurkan anjurkan 3. Untuk meningkatakan kenyamanan
bersih, tidak ada mneggunakan pakaian yang
ruam kemerahan, longgar
tidak ada luka. 4. Pertahankan lingkungan yang 4. Pengurangan nyeri diperlukan untuk
2. Klien mampu nyaman mempertahankan Kesehatan
mebersihakn luka
3. Klien mampu
5. Peringatkan agar tidak 5. Untuk meningkatkan rasa sejahtera pasien
menerapkan
menyentuh luka atau balutan
pentingnya hidup
6. Berikan kesempatan klien 6. Untuk mencegah kerusakan kulit dan mencegah
bersih
untuk mengungkapkan kemungkinan infeksi
 perasaan tentang masalah
kulitnya 7. Tindakan ini membantu mengurangi ansietas dan
7. Berikan pengarahan pada klien meningkatkan ketrampilan koping
dan teman di kamar klien
dalam program  perawatan
kulit
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Dorong pengungkapan mengenai 1. Berikan kesempatan mengidentifiaksi rasa
citra tubuh tindakan selama 3x4 proses penyakit dan harapan takut/kesalahan konsep dan menhadapi secara
jam diharapkan klien masa depan. langsung.
mampu menerima
perubahan tubuhnya
dengan kriteria hasil:
1. Mengungkapkan
peningkatan rasa
2. Bantu pasien mengekspresikan
percaya diri dalam 2. Untuk mendapatkan dukungan proses berkabung
perasaan kehilangan.
kemampuan untuk yang adaptif
menghadapi
penyakit,
3. Perhatikan perilaku menarik diri,
perubahan gaya
penggunaan menyangkal/terlalu 3. Menunjukkan emosional/metode koping
hidup dan
 kemungkinan memperhatikan tubuh. maladaptif sehingga membutuhkan intervensi
keterbatasan. lebih lanjut/dukungan psikologis
2. Menerima
perubahan tubuh
dan
mengintegrasikan 4. Bantu dengan kebutuhan
ke dalam konsep perawatan yang diperlukan.
4. Mempertahankan penampilan yang meningkatkan
diri.
citra diri.
3. Mengembangkan
keterampilan
perawatan diri agar
dapat berfungsi
dalam masyarakat.
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Dx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf

Sabtu, 30 Januari 2021 I 09.00 Mengbservasi TTV. Tanda-tanda vital:
WITA TD: 130/80 mmHg
Nadi: 84 x/mnt
Suhu: 36,4 ºC
RR: 18 x/mnt.
I 09.05 Membantu klien dalam melakukan Klien mau untuk melakukan
WITA tindakan hygine dan kenyamanan perawtan diri yaitu mandi dengan
sabun dan keramas menggunakan
shampo
I 09.20 Menganjurkan klien untuk Klien mau untuk mengganti
WITA mengganti baju dan menggunakan bajunya dan menggunkan baju
baju yang longgar yang longgar.

I 09.25 Melakuakn kompres hangat pada Klien tampak nyaman setelah di

WITA daerah luka atau daerah yang kompres
gatal dengan air hangat
I 09.30 Mempertahankan lingkungan yang Kamar dan lingkungan klien sudah
WITA bersih dan nyaman di sapu dan di pel oleh perawat
 yang berjaga dan bertugas di
wisma.
I 09.40 Menganjurkan klien untuk tidak Klien mengatakan mengerti dan
WITA menyentuh luka atau daerah yang sesekali klien masih menyentuh
gatal dan ruam berwarna merah daerh yang di rasakan gatal oleh
klien.
I 09.50 Memberikan kesempatan pada Klien mengatakan merasakan lebih
WITA klien untuk mengungkapkan nyaman setelah daerah yang luka
perasan tentang masalah kulitnya atau gatal di lap dengan air
hangat.
I 10.10 Memberikan pengarahan pada Klien masih belum mengerti
WITA klien dalam perawtan kulit tentang yang di jelaskan perawat
tentang perawatan kulitnya.
II 11.30 Mendorong pengungkapan Pasien mengatakan tidak
WITA mengenai proses penyakit dan bersekolah, Klien bercerita
harapan masa depan tentang keinginan dan harapannya
untuk bisa sembuh dari penyakit
yang di deritanya saat ini
II 11.45 Membantu klien mengekspresikan Klien merasa sedih dan terus
WITA perasaan kehilangan. bercerita tentang masa lalunya
II 11.55 Memperhatikan perilaku menarik Klien tampak berdiam diri di
WITA diri, penggunaan kamar saja, dan sesekali duduk
menyangkal/terlalu termenung sendiri di depan
memperhatikan tubuh. wisma.
II 12.00 Membantu dengan kebutuhan Klien merasa senang di temani
WITA perawatan yang diperlukan. berbicara
 Hari/Tanggal Dx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf
Senin, 1 februari 2021 I 09.00 Mengbservasi TTV. Tanda-tanda vital:
WITA TD: 120/80 mmHg
Nadi: 89 x/mnt
Suhu: 36,7 ºC
RR: 20 x/mnt.
I 09.05 Membantu klien dalam melakukan Klien sudah mandipukul 06.00
WITA tindakan hygine dan kenyamanan WITA sebelum perawat datang
I 09.10 Menganjurkan klien untuk Klien sudah menggunakan baju
WITA mengganti baju dan menggunakan yang longgar
baju yang longgar

I 09.20 Memberikan bedak untuk Klien tampak nyaman setelah di

WITA meringankan gatal yang di alami berikan bedak salicyl di daerah
klien luka atau yang gatal
I 09.35 Mempertahankan lingkungan yang Kamar dan lingkungan klien sudah
WITA bersih dan nyaman di sapu dan di pel oleh perawat
yang berjaga dan bertugas di
wisma. Serta kliien sudah
membuka korden dan jendela
 kamar klien
I 09.50 Menganjurkan klien untuk tidak Klien mengatakan dirinya mulai
WITA menyentuh luka atau daerah yang menegrti yang di jelaskan oleh
gatal dan ruam berwarna merah perawat dan sesekali kiln masih
mneyentuh daerah yang terdaoat
ruam
I 10.00 Memberikan pengarahan pada Klien masih belum mengerti
WITA klien dalam perawtan kulit tentang yang di jelaskan perawat
tentang perawatan kulitnya.
II 10.20 Mendorong pengungkapan Pasien mengatakan tidak
WITA mengenai proses penyakit dan bersekolah, Klien bercerita
harapan masa depan tentang keinginan dan harapannya
untuk bisa sembuh dari penyakit
yang di deritanya saat ini
II 10.30 Membantu klien mengekspresikan Klien merasa sedih dan terus
WITA perasaan kehilangan. bercerita tentang masa lalunya
II 10.45 Mneganjurkan pasien unutk Klien mau bercerita tentang
WITA berbincang bincang dengan dirinya dan menceritakan tentang
perawat serta teman satu wisma teman temannya di wisma
yang lain
II 11.15 Membantu dengan kebutuhan Klien merasa senang di temani
WITA perawatan yang diperlukan. berbicara
 Hari/Tanggal Dx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf
Selasa, 2 februari 2021 I 09.05 Mengbservasi TTV. Tanda-tanda vital:
WITA TD: 130/80 mmHg
Nadi: 85 x/mnt
Suhu: 36,5 ºC
RR: 17 x/mnt.
I 09.10 Membantu klien dalam melakukan Klien sudah mandi pukul 06.00
WITA tindakan hygine dan kenyamanan WITA sebelum perawat datang
dengan air hangat
I 09.15 Menganjurkan klien untuk Klien sudah menggunakan baju
WITA mengganti baju dan menggunakan yang longgar
baju yang longgar

I 09.30 Memberikan bedak untuk Klien tampak nyaman setelah di

WITA meringankan gatal yang di alami berikan bedak salicyl di daerah
klien luka atau yang gatal
I 09.45 Mempertahankan lingkungan yang Kamar dan lingkungan klien sudah
WITA bersih dan nyaman di sapu dan di pel oleh perawat
yang berjaga dan bertugas di
 wisma. Serta kliien sudah
membuka korden dan jendela
kamar klien
I 09.55 Menganjurkan klien untuk tidak Klien mengatakan dirinya mulai
WITA menyentuh luka atau daerah yang menegrti yang di jelaskan oleh
gatal dan ruam berwarna merah perawat dan sesekali kiln masih
mneyentuh daerah yang terdapat
ruam
I 10.15 Memberikan pengarahan pada Klien masih belum mengerti
WITA klien dalam perawtan kulit tentang yang di jelaskan perawat
tentang perawatan kulitnya.
II 10.25 Mendorong pengungkapan Pasien mengatakan tidak
WITA mengenai proses penyakit dan bersekolah, Klien bercerita
harapan masa depan tentang keinginan dan harapannya
untuk bisa sembuh dari penyakit
yang di deritanya saat ini
II 10.40 Menganjurkan klien unutk Klien mau d potong kukunya oleh
memotong kukunya perawat
II 10.45 Membantu klien mengekspresikan Klien merasa sedih dan terus
WITA perasaan kehilangan. bercerita tentang masa lalunya
II 11.05 Menganjurkan pasien unutk Klien berbicara dan bercanda
WITA berbincang bincang dengan tengan teman yang lain di wisma.
perawat serta teman satu wisma
yang lain
II 11. 15 Membantu dengan kebutuhan Klien merasa senang di temani
WITA perawatan yang diperlukan. berbicara
F. EVALUASI
Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Senin, 02 12.00 1 S:
Februari WITA  Klien agak mengerti cara pencegahan
2021 gatal dan kemerahan yang di alami
pda klien
 Ruam kemerahan pada badan,
punggung dan kedua kaki sudah
mulai kering
 Klien mengatakan akan tetap
menjaga kebersihan sesuai yang telah
dijelaskan perawat.
O:
 Keadaan umum: sedang
 Kesadaran: Compos Mentis
 Pasien tampak tenang
 Pasien tampak nyaman
 Klien terliahat sesekali menggaruk
daerah luka atau gatal.
 Tanda-tanda vital:
 TD: 130/80 mmHg
 Nadi: 85 x/mnt
 Suhu: 36, 5ºC
 RR: 17 x/mnt.
A:
Masalah teratasi Sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Berikan kompres hangat
- Berikan bedak atau salep topical pada
daerah yang gatal atau luka
- Anjurkan untuk tetap menjaga
kebersihan
- Anjurkan unuk tidak mengaruk daerah
luka.
Selasa, 02 12.15 2 S:
Februari WITA  klien mengatakan merasa senang dan
2021
bahagia saat ada teman ngobrol
 klien menerima dengan keadaannya
 sat ini
O:
 klien tampak banyak bicara
 kuku klien tampak bersih
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan