Asuhan Keperawatan Hipertensi

Tugas Mata Kuliah Gerontik

Oleh:

RAHMA MURTI (NIM 2012027)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERSJURUSAN KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PATRIA HUSADA BLITAR
2020
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU USIA LANJUT

Nama Mahasiswa : Rahma Murti Tempat Praktik : -

NIM : 2012027 Tgl. Praktik : 3 /12 / 2020

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S Tgl. Pengkajian : 3 / 12 / 2020
Usia : 62 thn Sumber informasi : Pasien
Jenis kelamin : Perempuan No. telepon :-
Alamat : Tegalrejo RT 05. Pendidikan : SD
Status pernikahan : Janda Perkerjaan :-
Agama : Islam Lama berkerja :-
Suku : Jawa
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama (Saat Pengkajian)
Saat Pengkajian : Klien mengeluh kepala terasa berat dan kaku pada tengkuk
leher.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh kepala terasa berat dan kaku pada leher bagian belakang, yang terjadi
terus menerus sejak kurang lebih sebulan yang lalu. Klien menderita Hipertensi sejak 3
tahun yang lalu klien mengeluh tidak bisa tidur ± 3 jam/hari, klien mengeluh sedikit cemas.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit
• Kronis : -
• Akut : -
d. Terakhir masuki RS : -
 2. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lama Dosis
Capropril 25 mg 3 tahun 2x25mg

3. Alergi (obat, makanan, plester, dll) dan reaksi yang ditimbulkan:

Tidak ada

D. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

GENOGRAM

Keterangan:
Laki-laki hidup Perempuan hidup Laki-laki meninggal Perempuan meninggal

Pasien laki-laki Pasien Perempuan Tinggal satu rumah

E. Data Lingkungan
1) Kondisi Rumah atau karakteristik rumah

2) Karakteristik lingkungan dan komunitas tempat tinggal yang lebih luas

a) Perumahan dan lingkungan tempat tinggal

Rumah terbuat dari batu bata dengan atap genteng dan lantai tegel. Rumah terdiri
dari 3 kamar. Rumah terlihat sedikit lebih luas dan gelap. Pencahayaan kurang baik
 dan ventilasi terbatas, klien tidak memiliki hewan peliharaan, jarak rumah dengan
rumah tetangga berdempetan.
b) Fasilitas pelayanan kesehatan
Klien mengunjungi puskesmas dan posyandu lansia.
c) Fasilitas transportasi
Klien selalu berjalan kaki dan jika berpergian dengan jarak yang jauh dengan
menggunakan angkot
d) Sistem pendukung dan jaringan sosial: HP milik anak Klien

F. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

• Pendapat tentang Hipertensi
Klien berpendapat bahwa hipertensi adalah peningkatan tekanan darah dan klien tidak
mengetahui penyebab hipertensi.

• Bagaimana mengatasi hal-hal yang mempengaruhi Hipertensi

Klien mengetahui sedikit cara mengatasi hal-hal yang mempengaruhi hipertensi

• Cara yang dilakukan untuk mengatasi Hipertensi

Cara yang dilakukan adalah dengan mengkonsumsi obat jika ada keluhan, namun pola
minum obat tidak teratur sehingga tekanan darah tetap konstan meningkat.

• seberapa sering pergi ke pelayanan kesehatan atau tenaga kesehatan terkait dengan
pengobatan Hipertensi/ DM:
Klien mengunjungi puskesmas jika obat telah habis dan terdapat keluhan yang tidak bisa
ditangani dengan pengobatan.

Pola Aktifitas-Latihan
• Mandi : 2x/hari
• Berpakaian/berdandan : Klien melakukan sendiri
• Toileting : Tidak ada kesulitan dan dilakukan sendiri
• Mobilitas sehari-hari: Klien tidak ada hambatan dalam melakukan
aktifitas sehari-hari, dan klien selalu mengikuti pengajian setiap hari selasa
 • Berpindah : Klien dapat melakukan mobilitas tanpa hambatan
• Berjalan : Klien dapat melakukan mobilitas tanpa hambatan

• Naik tangga :-
• Posisi : posisi jalan seimbang namun kadang sempoyongan jika ada
keluhan peningkatan tekanan darah
• Olahraga : Klien mengatakan berolahraga dengan berjalan pada pagi hari
namun tidak teratur.

G. Pola Nutrisi Metabolik

• Jenis Jenis diit/makanan : Nasi, sayur, lauk (tahu/tempe, telur), garam > 6 gr(0,4
sdm ) , penyedap rasa
• Frekuensi / pola. : 3x/hari
• Komposisi menu : Nasi + sayur + lauk
• Pantangan : Klien tidak ada pantangan makanan dan tidak pernah
melakukan diet rendah garam dan natrium
• Napsu makan : Baik
• Minum jumlah : ± 1000-1500 cc/hari
• Jenis : air putih dan kopi satu gelas /hari

H. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi/pola : 1x/hari
- Konsistensi : Lunak
- Warna & bau : Kekuningan sesuai warna feses normal
- Kesulitan : Tidak ada
- Upaya mengatasi : Tidak ada
BAK

- Frekuensi/pola : 10x/hari dan 4-5x pada malam hari.

- Konsistensi : cair dan tidak keruh
- Warna & bau : kuning dan bau urea
- Kesulitan : Tidak ada
- Upaya mengatasi : Tidak ada
I. Pola Tidur-Istirahat
• Tidur siang : Klien mengatakan tidak bisa tidur siang
- Jam ….. s/d….. : -
• Kenyamanan stlh. Tidur : Klien mengalami insomnia sehingga klien merasa tidak nyaman

• Tidur malam: Klien kesulitan memulai tidur

- Jam …s/d… : 24 s/d 4
- Kenyamanan stlh. tidur : Klien tidak merasa nyaman karena tidak bisa tidur nyenyak
dan sering terbangun.

• Kebiasaan sblm. tidur : Klien biasanya mengaji

• Kesulitan : Kesulitan tidur di siang dan malam hari, terutama saat memulai
tidur
• Upaya mengatasi : Dengan mengaji

J. Pola Kebersihan Diri

• Mandi : ya
Frekuensi : 2x/hari
• Keramas : ya
Frekuensi : 2x/minggu
• Gosok gigi : ya
Frekuensi : 2x/hari
• Ganti baju :ya
Frekuensi : 1x/hari
• Kesulitan : Tidak ada
• Upaya yg dilakukan : Tidak ada

K. Pola Koping-Toleransi Stres

1. Bagaimana status emosional lansia?
Klien mengatakan terkadang banyak pikiran terkadang tidak
2. Adakah masalah/ stres psikologis akhir-akhir ini, seperti: depresi, kehilangan pasangan
hidup, minder, dll)?
Klien tidak mau menceritakan masalahnya
3. Bagaimana upaya pengelolaan stress/mengalami masalah?
 Pengelolaan stress dengan sholat, berdoa dan mengaji.
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : klien cukup bersyukur dengan kondisi fisiknya meski menderita penyakit

Hipertensi

2. Ideal diri : klien merasa mampu mengurus dirinya sendiri

3. Harga diri : klien tidak mengalami gangguan harga diri

4. Peran :Sebagai seorang ibu dari 2 orang anak dan nenek dari 1 cucu.

5. Identitas : klien dapat menempatkan diri di masyarakat dengan baik

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam masyarakat (misalnya: mengikuti organisasi kemasyarakatan atau kegiatan
sosial lainnya)?
Klien selalu mengikuti kegiatan pengajian tiap seminggu sekali. Saat pandemic covid-19
kadang – kandang ikut, kadang tidak
2. Peran dalam keluarga : Ikut membantu kegiatan sehari- hari

3. Sistem pendukung : anak, menantu, cucu

4. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( √) Lain-lain sebutkan : belum ada kesulitan yang berarti.

Apakah ada perubahan peran akibat proses penuaan?

Penglihatan sedikit kabur, insomnia, dan peningkatan tekanan darah.

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( √) Bahasa utama : Indonesia
( ) Tidak jelas ( √ ) Bahasa daerah : jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian :
( √) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek :

2. Kehidupan keluarga
a. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan : Anak
b. Adat istiadat yg dianut : Jawa
 c. Pantangan & agama yg dianut : Islam
d. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
e. Tempat tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kontrak/ kos
( √ ) Bersama orang lain, yaitu : Anak dan menantu

O. Pola Seksualitas
1. Adakah perubahan fisiologis yang berdampak terhadap seksualitas lansia? Penurunan
nafsu sex
2. Kapan lansia mengalami menopause? Umur 52 thn. Keluhan yang dirasakan setelah
menopause adalah timbul insomnia, peningkatan tekanan darah, pandangan sedikit kabur
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah akibat menopause?
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, memperbanyak mengikuti
kegiatan keagamaan

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Klien mengatakan sangat
penting
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Sholat dan
mengaji.
3. Apakah lansia teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan? Klien aktif
dalam kegiatan keagamaan. Namun pada pandemic covid -19 Klien banyak melakukan
kegiatan keagamaan di rumah

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM
TTV & status gizi :
 Suhu : 36,5 oC RR : 20 x/mnt
TD : 159 / 85 mmHg Nadi : 74 x/menit
BB : 56 kg TB : 155 cm

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Warna : Rambut klien hitam dan terdapat uban
Kebersihan : Kulit kepala bersih
Distribusi : Rambut terlihat tipis
Kerontokan : Klien mengatakan rambut rontok
Keluhan : Klien selalu merasa pusing

Mata
Bentuk : Mata simetris
Konjungtiva : konjungtiva terlihat merah muda dan tidak anemis
Sclera : Sclera tidak tampak ikterik
Strabismus : Tidak ada
Penglihatan : Visus menurun
Peradangan : Tidak ada
Riwayat katarak : Tidak ada
Keluhan : Klien mengatakan pandangan kabur.

Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak ada
Penciuman : Klien dapat membedakan bau

Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : Bersih
Mukosa : Tidak tampak kering
Peradangan/stomatitis: Tidak ada
Gigi : Gigi klien utuh hanya tanggal di geraham
Radang gusi : Tidak ada
Kesulitan mengunyah : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada
Telinga
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih tampa serumen
Peradangan : Tidak ada
Pendengaran : Normal dan dapat mendengar dengan baik
Keluhan lain : Tidak ada

Leher
Posisi Trakea : Simetris
Pembesaran kel.tiroid : Tidak ada
JVD : Tidak ada penonjolan vena leher
Kaku kuduk : Nyeri pada tengkuk.

Dada
Bentuk dada : Simetris
Retraksi : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada
Ronchi : Tidak ada
Suara jantung tambahan : Tidak ada

Abdomen
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Kembung : Tidak ada
Supel : Tidak ada
Bising usus : frekuensi : 10 x/mnt
Massa : Tidak ada

Genitalia/anus
Kebersihan : Bersih
Hemoroid : Tidak ada
Hernia : Tidak ada
Ekstremitas Tonus/Kekuatan otot
(0) lumpuh
(1) ada kontraksi otot
(2) melawan gravitasi dengan sokongan
(3) melawan gravitasi dengan tapi tidak ada tahanan
(4) melawan gravitasi dengan tahanan sedang
(5) melawan gravitasi dengan tahanan maksimal
 Massa/tonus otot : Nilainya 4
Postur tubuh : Normal, klien dapat berdiri dengan tegak
Gaya berjalan : Normal klien kadang sempoyongan jika tekanan darah
meningkat
Rentang gerak : Klien dapat bergerak secara maksimal, tapi untuk berjalan jauh
dengan kondisi jalan yang naik turun klien mengalami
kesusahan.
Deformitas : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Edema kaki : Tidak ada
Flebitis : Tidak ada
Klaudikasi : Kadang kaki terasa keram

Integumen
Kebersihan : Bersih
Warna : Kulit klien putih
Kelembaban : Tidak lembab
Gangguan pada kulit : Tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 62 Tahun
Alamat : RW 05 Tegalrejo - Selopuro
Status Menikah : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tingkat Pendidikan : SD
Riwayat pekerjaan : sekarang klien tidak bekerja
1. Masalah emosional : klien terkadang cemas
2. Tingkat kerusakan intelektual : fungsi intelektual utuh
3. Identifikasi aspek kognitif : tida ada kerusakan kognitif
 1. Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators score

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2

jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2

harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2

makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1

setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk
2. Masalah Emosional

Ya Tidak

Pertanyaan Tahap 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur √

b. Apakah klien merasa gelisah √

c. Apakah klien murung atau menangis sendiri √

d. Apakah klien sering was-was atau kuatir √

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari
satu atau sama dengan jawaban 1 ya

Pertanyaan Tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan, terjadi 1 kali dalam √
1 bulan
b. Ada masalah atau banyak pikiran √

c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain √

d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter √

e. Cenderung mengurung √

ada atau ada gangguan Lebih dari 1 atau sama

dengan 1 jawaban ya, maka masalah
emosional emosional

2. Tingkat Kerusakan Intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :
Benar Salah No. Pertanyaan

√ 1. Tanggal berapa hari ini ?

 √ 2. Hari apa sekarang ?

√ 3. Apa nama tempat ini ?

√ 4. Dimana alamat Anda ?

√ 5. Berapa nomor rumah Anda ?

√ 6. Kapan Anda lahir ?

√ 7. Siapa presiden Indonesia ?

√ 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 9. Siapa nama ibu Anda ?

√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun.

Jumlah

Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

3. Pengkajian Kecemasan

Tingkat kecemasan Karakteristik Ya Tidak Prosentase

Ringan Fisiologis √

1. TTV Normal √
2. Ketegangan Otot Menurun
3. Pupil Normal √
4. Konstriksi
√

Emosional √

5 Nyaman, Rileks √
6. Suara Tenang
 7. Perilaku Biasa √

Kognitif √

8. Tanggap Terhadap Rangsangan √

9. Dapat Mengatasi Masalahnya Sendiri
Subyektif

10. Penuh Perhatian

Sedang Fisiologis

1. TTV Mulai Meningkat

2. Diaporesis
3. Ketegangan Otot Meningkat
4. Pupil Dilatasi
5. Vasokonstriksi Daerah Perifer
Emosional

6. Ketakutan
7. Ketegangan
Kognitif

8. Perhatian Focus
Subyektif

9. Telapak Tangan Berkeringat

10. Waspada

Berat Fisiologi

1. Terdapat Respon Fight And Flight

2. TTV Meningkat
3. Diaporesis Meningkat
4. Sering BAK
5. Nafsu Makan Menurun
6. Sesak Nafas
7. Pusing
Emosional

8. Perasaan Terancam
9. Otot Kaku
Subyektif

10. Hyperactive
Panik Fisiologi

1. Tekanan Darah Menurun

2. Nadi Meningkat
3. Wajah Pucat
 Emosional

4. Menangis
5. Perilaku Menyerang
6. Marah
Kognitif

7. Tidak Memakai Logika

Subyektif

8. Nyeri Dada
9. Bicara Cepat
10. Gelisah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
( Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company ).

4. Pengkajian Depresi

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0

4. Anda sering merasa bosan 1 0 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0

8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal

10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0

.

11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0

.

12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0

.

13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0

.

14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0

.

15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.

Jumlah 2

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Pengkajian Performance Keseimbangan

1. Keseimbangan berdiri
Langkah-demi
Skore Mandiri Bantuan sebagian langkah tidak
lengkap

0 - < 10 dtk/ tdk mampu < 10 dtk/ tidak mampu

1 - < 10 dtk/tdk mampu 10 dtk

2 < 3 dtk/ tdk mampu 10 dtk

3 3 – 9 detik 10 dtk

4 10 dtk 10 dtk

Jumlah Skor keseimbangan berdiri :

2. Kecepatan berjalan ( berjalan ± 2,5 meter)
Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4, 1 – 5,6 detik
Skore 3 : 3,2 - 4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik

Jumlah skore berjalan : 1

3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang di dada)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : > 16,6 detik
Skore 2 : 13,7 – 16,5 detik
Skore 3 : 11,2 – 13,6 detik
Skoe 4 : < 11,2 detik

Jumlah skore berjalan : 1

6.Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

Dengan Skor Yg
No Kriteria Mandiri
Bantuan Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15

sebaliknya

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5

kursi roda)

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

 10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

Jumlah : 90

Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri

B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Genetik+lansia+stress+gaya hidup Pemeliharaan kesehatan
yang tidak sehat+jenis kelamin tidak efektif
• Klien mengatakan minum
kopi 1 gelas/hari
• Klien mengatakan tidak Penurunan produksi hormon
ada makanan pantangan.
• Klien tidak pernah diet
rendah garam Perubahan struktur
• Klien mengatakan (aterosklerosis) dan fungsi vaskuler
makanan yang di
komsumsi memakai
garam lebih 0,4 sdm dan Tahanan pada vaskuler
memakai penyedap rasa
• Klien mengatakan tidak
mengkonsumsi obat Hipertensi

secara teratur.dan hanya

minum bila ada keluhan
• Klien mengatakan olah Manajemen HT yang masih kurang

raga tidak teratur. optimal

DO:
- Pola diet yang salah & aktifitas
olah raga tidak teratur

DS:
• Klien mengatakan
kepalanya sering pusing
• Klien mengatakan
tengkuk terasa berat dan
nyeri
DO:
• TD: 159/85 mmHg
• Nadi : 72x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,5oC
• Kadang- kandang wajah
tampak meringis.
DS:
• Klien mengatakan tidak
bisa tidur siang / malam
Tekanan darah klien masih tinggi
dan kadang masih merasa
pusing/tengkuk berat
Genetik+lansia+stress+gaya hidup Nyeri akut
yang tidak sehat+jenis kelamin
Penurunan produksi hormon
Perubahan struktur
(aterosklerosis) dan fungsi vaskuler
Tahanan pada vaskuler
Hipertensi
Sirkulasi darah ke otak menurun
O2 dan nutrisi ke otak tidak
adekuat
Nyeri kepala & tengkuk
Lansia, stress, gaya hidup yang Gangguan Pola Tidur
tidak sehat.
• Klien mengatakan saat
sulit memulai tidur Penurunan produksi hormon
• Klien merasa tidak
merasa fresh setelah
tidur karena sering Tahanan pada vaskuler
terjaga/ terbangun
• Klien mengatakan tidur 3-
4 jam/hari Hipertensi

Apnea tidur obstruktif

Rasa tidak enak didada, tercekik,

kecemasan, nokturi dan
inkontinensia nokturnal

Penurunan porsi tidur REM

Gangguan pola tidur

DS: Genetik+lansia+stress+gaya hidup Manajemen kesehatan

• Klien mengatakan yang tidak sehat+jenis kelamin tidak efektif
mengunjungi puskesmas
jika obat telah habis dan
terdapat keluhan yang Penurunan produksi hormon
tidak bisa ditangani
dengan pengobatan
• Klien mengatakan Perubahan struktur
mengkonsumsi obat jika (aterosklerosis) dan fungsi vaskuler
ada keluhan, namun pola
minum obat tidak teratur
 • Klien sedikit mengetahui Tahanan pada vaskuler
hak – hal yang
mempengaruhi hipertensi
• Klien tidak tahu Hipertensi
penyebab hipertensi

Motivasi ingin ke kondisi yang lebih

baik

Mulai memodifikasi diet dan gaya

hidupnya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

1. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif
2. Nyeri akut.
3. Gangguan pola tidur
4. Menejemen kesehatan tidak efektif

Skala Prioritas Masalah

a. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif

No Prioritas Skor / bobot Pembenaran

1 Sifat masalah 3/3x1 = 1 Ny. S sudah mengetahui bahwa

hipertensi tetapi tidak tahu penyebab
Skala : aktual hipertensi dan tidak tahu cara mengatasi
hal – hal yang mempengaruhi hipertensi

2 Kemungkinan masalah 2/2x2 = 2 Ny. S mengatakan ingin memperoleh

dapat diubah informasi terkait dengan perawatan
masalah kesehatannya
Skala : mudah
 3 Potensial masalah cukup 2/3x1 = 2/3 Jika perilaku diet sehat tidak segera
untuk dicegah dilakukan maka akan mempengaruhi
kesehatan Ny. S
Skala : cukup

4 Menonjolnya masalah 2/2x1 = 1 Penanganan segera akan menentukan

hasil serta tindakan keperawatan
Skala : masalah berat selanjutnya.
harus segera ditangani

Jumlah 4 2/3

b. Nyeri akut
No Prioritas Skor / bobot Pembenaran

1 Sifat masalah 3/3x1 = 1 Ny. S mengatakan kepalanya sering

pusing dan tengkuk terasa berat dan
Skala : aktual
nyeri

2 Kemungkinan masalah 2/2x2 = 2 Ny S mengatakan keluhan nyeri menurun

dapat diubah dan dapat menuntaskan aktivitas tanpa
keluhan nyeri
Skala : mudah

3 Potensial masalah cukup 2/3x1 = 2/3 Jika keluhan nyeri tidak menurun, maka
untuk dicegah akan mempengaruhi aktivitas Ny. S

Skala : cukup

4 Menonjolnya masalah 2/2x1 = 1 Penanganan segera akan menentukan

hasil serta tindakan keperawatan
Skala : masalah berat selanjutnya.
harus segera ditangani

Jumlah 4 2/3

c. Gangguan Pola Tidur

No Prioritas Skor / bobot Pembenaran

 1 Sifat masalah 3/3x1 = 1 Ny. S mengatakan sulit tidur dan tidak
fresh setelah tidur, tidur 3-4 jam /hari
Skala : aktual

2 Kemungkinan masalah 2/2x2 = 2 Ny S mengatakan kualitas tidur dari

dapat diubah kuantitas tidur membaik
Skala : mudah

3 Potensial masalah cukup 2/3x1 = 2/3 Jika keluhan kesulitan tidur tidak diatasi,
untuk dicegah maka akan mempengaruhi aktivitas dan
kesehatan Ny. S
Skala : cukup

4 Menonjolnya masalah 2/2x1 = 1 Penanganan segera akan menentukan

hasil serta tindakan keperawatan
Skala : masalah berat selanjutnya.
harus segera ditangani

Jumlah 4 2/3

d. manajemen kesehatan tidak efektif

No Prioritas Skor / bobot Pembenaran

1 Sifat masalah 3/3x1 = 1 Ny S mengatakan mengunjungi

puskesmas jika obat telah habis dan
Skala : aktual terdapat keluhan yang tidak bisa
ditangani dengan pengobatan

2 Kemungkinan masalah 1/2x2 = 1 Perubahan membutuhkan waktu yang

dapat diubah tidak singkat

Skala : sebagian

3 Potensial masalah cukup 2/3x1 = 2/3 Jika tidak segera diinformasikan

untuk dicegah kebiasaan yang tidak sehat akan terus
berlanjut dan akan memengaruhi kualitas
Skala : cukup hidup dari Ny. S maupun keluarga

4 Menonjolnya masalah 2/2x1 = 1 Karena terkait dengan masalah

kesehatan Ny.S maka pemberian
Skala : masalah berat informasi harus segera disampaikan
harus segera ditangani terkait dengan masalah kesehatan
keluarga
Jumlah 3 2/3

D. INTERVENSI

Tgl / Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

3 /12/2020 Tujuan : Mengajarkan pengelolan faktor resiko

Pemeliharaan Setelah dilakukan tindakan penyakit dan perilaku hidup sehat
kesehatan tidak keperawatan selama 2x24 jam, Observasi
efektif pemeliharaan kesehatan pasien 1. Identifikasi kesiapan dan
meningkat. kemampuan menerima informasi
2. Identifikasi faktor – faktor yang
Kriteria Hasil: dapat meningkatkan dan menurunkan
• Menunjukkan perilaku motivasi perilaku hidup bersih dan
adaptif sehat
• Menunjukkan pemahaman Terapeutik
perilaku sehat 1. Sediakan materi dan media
• Kemampuan menjalankan pendidikan kesehatan
hidup sehat 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan( Manajemen HT)
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat.
3 /12 /2020 Tujuan:
Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi
keperawatan dalam 1x24 jam,
nyeri menurun
Kriteria Hasill:
• Kemampuan pasien
menuntaskan aktivitas
• Keluhan nyeri pasien
menurun
• Ekspresi wajah tidak
meringis
• Tidak bersikap protektif
• Tidak gelisah
• Tidak kesulitan tidur
• Tidak mual
• Tidak muntah
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan meringakan
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
kenyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengsruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan tehnik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri ( mis
terapi music,terapi pijat, kompres
hangat / dingin)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri ( mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

3/ 12/ 2020 Tujuan :
Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan
Tidur keperawatan selama 2x24jam
keadekuatan kualitas tidur dari
kuantitas tidur membaik
Kriteria Hasil:
• Pasien tidak mengeluh sulit
tidur
• Pasien tidak mengeluh
sering terjaga
• Pasien tidak mengeluh tidak
puas tidur
• Pasien tidak mengeluh pola
tidur berubah
• Pasien tidak mengeluh
istirahat tidak cukup
Edukasi
1. jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan tehnik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberiananalgesik,
perlu
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
1. Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
2 . Berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk
bertanya
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik / olahraga rutin
2. Anjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
3. Ajarkan cara mengidentifikasi
target dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan

3/12/2020 Tujuan :
Manajemen Setelah dilakukan intervensi
kesehatan tidak keperawatan dalam 2x24 jam,
efektif manajemen kesehatan klien
meningkat
Kriteria Hasil :
• Melakukan tindakan untuk
mengurangi factor resiko.
• Menerapkan program
perawatan
• Aktifitas hidup sehari – hari
efektif memenuhi tujuan
kesehatan
• Verbalisasi tidak kesulitan
dalam menjalani program
perawatan atau pengobatan
.
4. Memfasilitasi partisipasi keluarga
dalam perawatan emosional dan
fisik
Observasi
1.Identifikasi kesiapan keluarga untuk
terlibat dalam perawatan
Terapeutik
1. Ciptakan hubungan terapeutik
pasien dan keluarga dalam
perawatan
2. fasilitasi keluarga membuat
keputusan
Edukasi
1. Jelaskan kondisi pasien kepada
keluarga
2. Informasikan tingkat
ketergantungan pasien terhadap
keluarga
3. Anjurkan keluarga terlibat dalam
perawatan
 E. IMPLEMENTASI

No Hari, Diagnosa Implementasi TTD

Tanggal, Jam Keperawatan

1 Kamis Pemeliharaan 1. Mengidentifikasi kesiapan dan Rahma

3/12/2020 kesehatan tidak kemampuan menerima informasi
efektif 2. MengIdentifikasi faktor – faktor yang
dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
3. Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
4.Menjadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan( Manajemen HT)
5. Memberikan kesempatan untuk bertanya
6. Menjelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik / olahraga rutin
7. Menganjurkan menyusun jadwal aktivitas
dan istirahat
8. Mengajarkan cara mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

2 Kamis Nyeri akut 1.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Rahma

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
3/12/2020
nyeri
2.Mengidentifikasi skala nyeri
3.MengiIdentifikasi respon nyeri non verbal
4.Mengidentifikasi factor yang memperberat
dan meringakan nyeri
5.Mengidentifikasi pengetahuan dan
kenyakinan tentang nyeri
6.Mengidentifikasi pengaruh budaya
 terhadap respon nyeri
7.Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
10. Memberikan tehnik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri ( mis terapi
music,terapi pijat, kompres hangat /
dingin)
11. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri ( mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
13.Merpertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
14. Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
15. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
16. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
17.Mengajarkan tehnik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri

3 Kamis Gangguan pola 1. Mengidentifikasi kesiapan dan Rahma

tidur kemampuan menerima informasi
3/12/2020

2. Menjadwalkan pemberian pendidikan

kesehatan sesuai kesepakatan
3 . Memberikan kesempatan kepada pasien
dan keluarga untuk bertanya
4. Menjelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik / olahraga rutin
 5. Menganjurkan menyusun jadwal aktivitas
dan istirahat
6.Mengajarkan cara mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

4 Kamis Manajemen 1. Mengidentifikasi kesiapan keluarga untuk Rahma

kesehatan tidak terlibat dalam perawatan
3/12/2020
efektif 2. Menciptakan hubungan terapeutik pasien
dengan keluarga dalam perawatan
3. Memfasilitasi keluarga membuat
keputusan perawatan
4. menjelaskan kondisi pasien kepada
keluarga
5. Menginformasikan tingkat ketergantungan
pasien kepada keluarga
6. Menganjurkan keluaga terlibat dalam
perawatan

F. EVALUASI

No Hari, Tanggal, Diagnosa Evalusi TTD

Jam Keperawatan

1 Jum’at Pemeliharaan S : Ny S mengatakan mengetahui hal – hal Rahma

kesehatan tidak yang mempengaruhi hipertensi dan
4/12/2020
efektif penyebab hipertensi

O : Ny S mulai menunjukkan perilaku

sehat
Ny S menunjukkan pemahaman perilaku
sehat
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi
2 Jum’at Nyeri akut S : Ny. S mengatakan nyeri menurun dan Rahma
mampu menjalankan aktivitas sehari – hari
4/12/2020
tanpa nyeri

O : BP 140/80 mmHg, N 70 x/mnt, S 36

°C, RR 20 x/ mnt , wajah rileks

A : Masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

3 Jum’at Gangguan pola tidur S : Ny S mengatakan malam sudah bisa Rahma

tidur, siang belum bisa tidur
4/12/2020
jam tidur mulai jam23 sampai jam 05, tidak
sering terjaga

O : Ny S tampak lebih fresh dan segar, jam

tidur 6 jam

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

4 Jum’at Manajemen S : Ny, S mengatakan akan mengunjungi Rahma

kesehatan tidak puskesmas rutin jika ada yang
4/12/2020
efektif mengantar dan akan minum obat secara
teratur
O :Ny. S mampu menerapkan program
perawatan
Ny. S mampu mengurangi factor resiko
untuk memenuhi tujuan kesehatan
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi