PENGKAJIAN NEONATUS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PATRIA HUSADA BLITAR

Informasi didapat dari : 🌕 Orangtua 🌕 Keluarga, hubungan 🌕 Orang lain

Tanggal/jam
No.reg/RM : 303899
MRS : 19/7/2022
Pengkajian : 21/7/2022 jam 14.00
Nama : By Tn S (G I) Diagnosis medis : prematur/BBLR/SMK
obs distress nafas o.k HMD dd
neonatal pneumonia
Umur : 2 hr Asal masuk : 🌕 UGD 🌕 URJ 🌕 OK
Suku : Jawa 🌕 ICU
Agama : Islam 🌕 Lainnya………...
Pendidikan : Belum Cara tiba di : 🌕 Jalan sendiri
Pekerjaan : Belum ruangan 🌕 Kursi roda
🌕 Kereta dorong
🌕 Lainnya………
Status Gravida : G2P1001 Ab0000 uk 32-34 mgg
Riwayat Kesehatan : (ibu&janin)
Riwayat ANC : Ibu By Tn S ( G I) mengatakan periksa ke dokter
kandungan 3x, Pkm 1x, bidan 3 x
Riwayat KB : Ibu By Tn S ( G I) mengatakan tidak menggunakan alat
atau obat KB
Riwayat Antenatal

Ibu S mengatakan sudah vaksin sesuai instruksi dokter

Ibu S mengatakan selama hamil tidak pernah sakit
Kehamilan : 🌕 Tunggal 🌕 Ganda
Letak presentasi : Kepala letak bokong
Lain – lain : Ibu S mengatakan ini adalah pernikahan kedua usia pernikahan
selama 2 tahun dan anak pertama seorang perempuan dahulu lahir
normal di RSIA tanjung agung hamil 9 bulan lahir dengan BB 3000
gram.sekarang usianya 12 tahun

UK saat persalinan : 32-34 minggu

Jenis Persalinan : Spontan

Warna Ketuban : Jernih

APGAR Score :5-6

Ballard score : 24 : neuromuskuler: postur (3 ), Jendela pergelangan tangan (2),

Gerakan lengan membalik (3)sudut poplitea (2), Tanda selendang (2), lutut
Riwayat Persalinan

ke telinga(2)= 14 dan kematangan fisik: kulit, merah muda halus, vena –

vena tampak (1), Lanugo menghilang (3), Permukaan plantar lipatan
melintang hanya pada bagian anterior (2), payudara aerola datar tidak ada
benjolan (1) , mata / daun telinga Pinna melengkung penuh,lunak,sudah
rekoil (2), Kelamin laki-laki testis pada kanal bagian atas, rugae jarang
(1)= 10

BB/PB lahir : 1600 gram / PB 41 cm Lk 27 cm LD 28 cm

Masalah : tidak ada masalah

 Keadaan Umun : Tangis keras jarang gerak aktif , DS : 2 dg O2 CPAP FIO2 21% PEEP 6 cm H2O
TF ASI 3 cc (-) bak (+) bab (-) distendet abd (-) infus D10%+ NACL 3,2 CC+
KCL 7,4 % 1,6 CC+ CA GLUK 10% 1,6 CC~68CC = 2,8 cc/jam (+) lancar, ,
rawat incubator (+), loading metronidazole 24 mg jam 10.00 (+)
Riwayat Kesehatan

TTV : T : 0/0 RR 53 x/ mnt N : 135 x/ mnt S 37˚C Spo2 96 %

Eliminasi : BAK (+)
BAB (+)

Nutrisi : ASI/OGT 12 x 2 cc ( 24cc, 15cc/kgbb), IV aminosteril 10% 24 cc ( 1,5

gr/kgbb)
Masalah : defisit nutrisi

Status Neurologis : Moro : By Tn S ( G I) langsung menangis bila bila ada suara keras dan
sentuhan tiba- tiba
Rooting : Saat dot bayi diletakkan sudut mulut By Tn S ( G I) , bayi dapat
mengikuti arah dari dot bayi yang di berikan tersebut

Sucking : By Tn S ( G I) saat langit –langit mulutnya di sentuh, langsung reflek

melakukan gerakan menghisap tapi masih lemah
Babinski: saat tealapak kaki By Tn S ( G I) di sentuh dengan jari seperti menggaris
dari tumit ke sisi luar telapak kaki respon By Tn S ( G I) ibu jari kakinya
mengarah keatas dan jari – jari yang lain akan terbuka

Palmar grapsp : saat di sentuh telapak tangan By Tn S ( G I) respon By Tn S ( G I)

mengenggam

Menangis : By Tn S ( G I) menangis jika terkejut atau di ganti popoknya

Tonic neck : saat bayi diposisikan berbaring kepalanya ditengokkan Respon By Tn

S (G I) memanjangkan lengan dan kaki disisi yang sama dan juga
menekuk lengan dan kaki pada sisi yang berbeda

Lain-lain : tidak ada

Imunisasai : Hbo (+)
Pemeriksaan Fisik Head to toe
BB/PB : 1600 gram / 41 cm
: 7 cm
LILA
LIKEP : 27 cm
Antropometri

LIDA : 28 cm
LIRUT : 27 cm
Masalah : Defisit nutrisi

Rambut :
Bentuk Kepala O Simetris O asimetris
O cephalhaematom O luka lecet O edema
O microcephal O macrocephal
O caput succedanum O hidrocephalus
O Lain-lain : tidak ada
Kebersihan : Bersih
Fontanela : Ubun –ubun teraba lembek diantara tulang tengkorak kepala yang keras
Sutura : Belum menutup
Kepala dan Leher

Mata : Mata simetris kiri dan kanan, tidak belekan, dapat membuka dan menutup
mata
Sklera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus O Lain-lain : Tidak anemis
Telinga : Btk telinga normal, telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
serumen
 Hidung : Btk hidung normal, lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, hidung
terpasang nasal prong

Mulut : Btk mulut normal, bersih (+), stomatitis (-) , terpasang OGT (+)
Masalah : tidak ada masalah

Irama jantung : O reguler O ireguler S1/S2 tunggal : O Ya O Tidak

Bunyi jantung : O Normal O murmur O Gallop
Irama nafas : O Teratur O Tidak teratur
Jenis : O Dispnea O Kusmaul O Cheyne stokes
: O Lain-lain : Frekuensi nafas 53 x/ mnt
Dada (Thorax)

Suara nafas : Suara nafas tambahan whezing -/- Ronchi -/-

Lain-lain : pernafasan cuping hidung (-), retraksi dada (+) , terpasang O2 CPAP
FIO2 21% PEEP 6 cm H2O. Evaluasi gawat nafas dengan down skor nilai
2 : Frekuensi RR : 53x/ mnt (0), cyanosis hilang dengan menggunakan
oksigen (1)retraksi ringan (1), merintih (0). air entry (0) = 2 ( tidak ada
gawat nafas)

Masalah : Pola nafas tidak efektif

Bentuk : O supel O flat O distended O meteorismus

O lain-lain (lembek/kembung/benjolan)
Abdomen

Keadaan tali pusat : Tali pusat mulai layu, tidak ada tanda – tanda infeksi, tidak berbau dilakukan
perawatan dengan kassa steril dan di ganti tiap hari
Masalah : Tidak ada masalah

Kelainan organ : tidak ada kelainan

Lubang Anus : ada (+)

Defekasi : 1 x pagi (+)

Genetalia

Kebersihan : Bersih
Lain-lain : Tidak ada

Masalah : Tidak ada masalah

Kelainan Organ Jari : O sindaktil O polidaktil O krepitasi O deformitas

Tangan dan kaki

Edema : Tidak ada edema

Pergerakan : bebas

Lain-lain : Tidak ada

Masalah: Tidak ada masalah
Warna : O icterik O kemerahan O sianosis O pucat O edema
O mengelupas kering O transparan
O lain-lain : terkadang
Lanugo : O terlihat O tidak terlihat vernik:
Integuman

Turgor Kulit : Tipis dan lembut , lemak sub kutan sedikit

Masalah: defisit nutrisi
 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Hasil lab tgl 19/7/2022 - - -
WBC : 8.4
HGB : 21.3
HCT : 60.7
PLT : 189 ribu
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Terapi/tindakan medis :
kebutuhan cairan 80 cc/kgbb ~128 cc/hari
O2 CPAP PEEP 6 cmH2) FiO2 21%
IVFD D10% + Nacl 3% 3.2 cc + Kcl 7,4% 1.6 cc+ Cagluc 10% 1,6 cc ~ 68 cc/hari ~ 2,8 cc/jam
IV aminosteril 10% 24 cc ( 1,5 gr/kgbb)
Iv ampisilin sulbactam 2x80 mg (100 mg/kgbb/hari) (1)
Iv gentamisin 7,5 mg (4.5 mg/kgbb/36 jam)
IV metronidazole loading 24 mg dilanjutkan 3x12 mg
Iv aminofiin 3x3,5 mg
po eritromisin 3x5 mg
Diet : ASI/OGT 12 x 2 cc ( 24cc, 15cc/kgbb)

Blitar , 21/7/2022

Rahma murti
NIM 2012027
\

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: - BBLR Pola nafas tidak efektif
DO :
 Dyspnoe (+) Prematuritas
 RR : 53 x/ mnt
 pernafasan cuping Fungsi organ – organ belum baik
hidung (-) Paru
 retraksi dada (+)
 terpasang O2 CPAP Pertumbuhan dada belum
FIO2 21% PEEP 6 cm sempurna, vesikuler paru imatur
H2O
 Evaluasi gawat dengan Insuf pernafasan
Down skor nilai 2
 Suara nafas tambahan Penyakit membran hiale
whezing -/- Ronchi -/-
Pola nafas tidak efektif

2 DS : - Prematuritas defisit nutrisi

DO:
 ASI/OGT 12 x 2 cc Fungsi organ –organ belum
( 24cc, 15cc/kgbb) sempurna
 IV aminosteril 10% 24 Usus
cc ( 1,5 gr/kgbb)
 Turgor Tipis dan Dinding lambung lunak
lembut
 BB 1600 gram Mudah kembung
 Terpasang OGT
 reflek menghisap Ketidakmampuan mencerna dan
masih lemah menelan makanan

defisit nutrisi
 RENCANA TINDAKAN

No SDKI SLKI SIKI

1 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
b/d imaturitas neurologis tindakan keperawatan 3x Observasi
24 jam di harapkan pola  Monitor pola napas ( frekuensi,
napas membaik dengan kedalaman, usaha napas)
kreteria hasil :  Monitoring bunyi napas tambahan
 Dispnea menurun ( mis gurgling, mengi, wheezing,
 Penggunaan otot bantu ronchi)
menurun  Monitor sputum ( jumlah, warna,
 Frekuensi napas aroma)
membaik( 40-60 Terapeutik
x/menit  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Kedalaman nafas dengan heas tilt dan chin liftt ( jaw
membaik thrust jika curiga trauma cervikal)
 Posisikan semi fower dan fowler
 Berikan minum hangat
 lakukan fisioterapi dada
 Berikan oksigen jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu
Pemantauan respirasi
Observasi
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Auskulitasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi bayi
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan jika
perlu
2 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
ketidakmampuan tindakan keperawatan 3 x Observasi
menelan dan mencerna 24 jam status nutrisi bayi  Identifikasi status nutrisi
makanan membaik dengan kreteria  Identifikasi intoleransi makanan
hasil :  Identifikasi perlunya penggunaan
 Berat badan meningkat ( selang nasogastrik
lebih dari 2500 gram  Monitor asupan makan
 lapisan lemak membaik  Monitor BB
 Kesulitan makan Terapeutik
menurun ( bayi bisa  Lakukan oral hiegiene
 minum perspeen )  Berikan ASI sesuai kebutuhan atau
 proses tumbuh kembang indikasi
membaik Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan
Pemberian makanan parenteral
Obsevasi
 Identifikasi terapi yang diberikan
sesuai untuk usia,
kondisi,dosis,kecepatan dan rute
 Monitor tanda flebitis, inflamasi dan
trombosis
Terapeutik
 cuci tangan
 Berikan label pada botol makanan
perenteral dengan tanggal, waktu,dan
inisial perawat
 Atur laju infus, konsentrasi dan
volume yang akan dimasukkan
 Pastikan alarm infus dihidupkan dan
berfungsi
 Ganti set infus maksimal 2 x 24 jam
 Ganti posisi pemasangan infus
maksimal 3 x 24 jam ( perifer)
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah –langakh
prosedur

PRIORITAS MASALAH
1. Pola napas tidak efektif b/d imaturitas neurologis
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan dan mencerna makanan

IMPLEMENTASI
NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1 21/7/2022 12.00 1. Memonitor pola napas ( frekuensi, DS: -
kedalaman, usaha napas) DO :
2. Memonitoring bunyi napas tambahan  Dyspnoe (+)
 Tangis (+), gerak (+)
( mis gurgling, mengi, wheezing,
 RR : 53 x/ mnt
ronchi)  Spo2 96 %
3. Memonitor sputum ( jumlah, warna,  pernafasan cuping hidung (-)
aroma)  retraksi dada (+)
4. Memberikan injeksi aminofilin 3.5  terpasang O2 CPAP FIO2 21%
mg PEEP 6 cm H2O
13.00 5. Memonitor adanya sumbatan jalan  Evaluasi gawat dengan Down
skor nilai 2
napas
 Suara nafas tambahan whezing
6. Mengauskulitasi bunyi napas -/- Ronchi
7. Memonitor saturasi oksigen A : Pola nafas tidak efektif
8. Mempertahankan kepatenan jalan teratasi sebagian
napas dengan head tilt dan chin liftt P: lanjutkan Intervensi
( jaw thrust jika curiga trauma no.1,2,4,5,6,7,9.10.11,12
cervikal)
9. Memposisikan semi fower dan fowler
10. Mempertahankan pemberikan
oksigen O2 CPAP FIO2 21% PEEP 6
cm H2
13.30 11. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi bayi
12. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
13. Menginformasikan hasil pemantauan
jika perlu

2 21/7/2022 12.05 1. Mengidentifikasi status nutrisi DS : -

2. Mengidentifikasi intoleransi makanan DO:
3. Mengidentifikasi perlunya  Minum ASI per OGT 12 x 2
cc ( 24cc, 15cc/kgbb)
penggunaan selang nasogastrik
 IV aminosteril 10% 24 cc ( 1,5
4. Memonitor asupan makan gr/kgbb)
5. Memonitor BB  Turgor kulit , Tipis dan lembut
6. Melakukan oral hiegiene  BB 1600 gram
7. Memberikan minum ASI 2 cc via  Terpasang OGT
OGT A: Defisit nutrisi teratasi
8. Mengidentifikasi terapi yang sebagian
P: Lanjutkan intervensi no
diberikan sesuai untuk usia,
4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14
kondisi,dosis,kecepatan dan rute
9. Memonitor tanda flebitis, inflamasi
dan trombosis
10. Mencuci tangan
12.10 11. Memberikan label pada botol
makanan perenteral dengan tanggal,
waktu,dan inisial perawat
12. Memberikan infus aminosteril 24 cc
via infus pump
13. Mengatur laju infus, konsentrasi dan
volume yang akan dimasukkan
14. Memastikan alarm infus dihidupkan
dan berfungsi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN

DX
1 22/7/2022 15.00 DS: -
DO :
 Dyspnoe (+)
 Tangis (+), gerak (+)
 RR : 54 x/ mnt
 Spo2 95 %
 pernafasan cuping hidung (-)
 retraksi dada (+)
 terpasang O2 CPAP FIO2 22% PEEP 5 cm H2O
 Evaluasi gawat dengan Down skor nilai 2
 Suara nafas tambahan whezing -/- Ronchi
 A : Pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: lanjutkan Intervensi no.1,2,4,5,6,7,8.9.10.
 Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitoring bunyi napas tambahan ( mis gurgling, mengi, wheezing, ronchi)
 Berikan injeksi aminofilin 3.5 mg
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Auskulitasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Pertahankan pemberikan oksigen
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi bayi
 Dokumentasikan hasil pemantauan
I:
 Memonitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Memonitoring bunyi napas tambahan ( mis gurgling, mengi, wheezing,
ronchi)
 Memberikan injeksi aminofilin 3.5 mg
 Memonitor adanya sumbatan jalan napas
 Mengauskulitasi bunyi napas
 Memonitor saturasi oksigen
 Mempertahankan pemberikan oksigen
 Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi bayi
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
E:
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu menurun
 Frekuensi napas membaik
R : manajemen jalan napas
Pemantauan respirasi

2 15.10 DS : -
DO:
 Minum ASI per OGT 12 x 2 cc ( 24cc, 15cc/kgbb)
 IV aminosteril 10% 40 cc ( 2,5 gr/kgbb)
 Turgor kulit Baik , Tipis dan lembut
 BB 1600 gram
 Terpasang OGT
A: Defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14
 Monitor asupan makan
 Monitor BB
 Lakukan oral hiegiene
 Berikan minum ASI 2-3 cc per 2 jam via OGT
 Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi , dosis ,
kecepatan dan rute
 Monitor tanda – tanda plebitis pada infus
 Cuci tangan
 Berikan label pada cairan infus makanan parenteral dengan tanggal,waktu
dan inisial perawat
 Berikan Infus aminosteril 40 cc ( 2,5 gr/kgbb) via infus pump
 Atur laju infus, konsentrasi dan volume yanga akan di masukkan
 Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi
I:
 Memonitor asupan makan
 Memonitor BB
 Melakukan oral hiegiene
 Memberikan minum ASI 2-3 cc per 2 jam via OGT
 Mengidentifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi , dosis ,
kecepatan dan rute
 Memonitor tanda – tanda plebitis pada infus
 Mencuci tangan
 Memberikan label pada cairan infus makanan parenteral dengan
tanggal,waktu dan inisial perawat
  Memberikan Infus aminosteril 40 cc ( 2,5 gr/kgbb) via infus pump
 Mengatur laju infus, konsentrasi dan volume yanga akan di masukkan
 Memastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi
E:
 Berat badan meningkat
 lapisan lemak membaik
 Kesulitan makan menurun (minum asi per speen pinter)
R:
 manajemen nutrisi
 pemberian nutrisi parenteral

1 23/7/2022 12,00 DS: -

DO :
 Dyspnoe (+)
 Tangis (+), gerak (+)
 RR : 48 x/ mnt
 Spo2 98 %
 pernafasan cuping hidung (-)
 retraksi dada (+)
 terpasang O2 CPAP FIO2 22% PEEP 5 cm H2O
 Evaluasi gawat dengan Down skor nilai 2
 Suara nafas tambahan whezing -/- Ronchi
A : Pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: lanjutkan Intervensi no.1,2,4,5,6,7,8.9.10.12
 Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitoring bunyi napas tambahan ( mis gurgling, mengi, wheezing, ronchi)
 Berikan injeksi aminofilin 3.5 mg
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Auskulitasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Pertahankan pemberikan oksigen
 Dokumentasikan hasil pemantauan
I:
 Memonitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Memonitoring bunyi napas tambahan ( mis gurgling, mengi, wheezing,
ronchi)
 Memonitor adanya sumbatan jalan napas
 Mengauskulitasi bunyi napas
 Memonitor saturasi oksigen
 Mempertahankan pemberikan oksigen
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
E:
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu menurun
 Frekuensi napas membaik
R : manajemen jalan napas
Pemantauan respirasi
2 DS : -
DO:
 Minum ASI per OGT 12 x 3 cc ( 36cc, 22cc/kgbb)
 IV aminosteril 10% 40 cc ( 2,5 gr/kgbb)
 Turgor Tipis dan lembut
 BB 1600 gram
 Terpasang OGT
A: Defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15
 Monitor asupan makan
 Monitor BB
 Lakukan oral hiegiene
 Berikan minum ASI 2-3 cc per 2 jam via OGT
 Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi , dosis ,
kecepatan dan rute
 Monitor tanda – tanda plebitis pada infus
 Cuci tangan
 Berikan label pada cairan infus makanan parenteral dengan tanggal,waktu
dan inisial perawat
 Berikan Infus aminosteril 40 cc ( 2,5 gr/kgbb) via infus pump
 Atur laju infus, konsentrasi dan volume yanga akan di masukkan
 Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi
 Ganti infus set
I:
 Memonitor asupan makan
 Memonitor BB
 Melakukan oral hiegiene
 Memberikan minum ASI 2-3 cc per 2 jam via OGT
 Mengidentifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi , dosis ,
kecepatan dan rute
 Memonitor tanda – tanda plebitis pada infus
 Mencuci tangan
 Memberikan label pada cairan infus makanan parenteral dengan
tanggal,waktu dan inisial perawat
 Memberikan Infus aminosteril 40 cc ( 2,5 gr/kgbb) via infus pump
 Mengatur laju infus, konsentrasi dan volume yanga akan di masukkan
 Memastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi
 Mengganti infus set
E:
 Berat badan meningkat
 lapisan lemak membaik
 Kesulitan makan menurun (minum asi per speen pinter)
R:
 manajemen nutrisi
 pemberian nutrisi parenteral