LAPORAN JAGA PERINATOLOGI

Kamis, 24 September 2021

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas SMF Ilmu Kesehatan Anak
Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Bandung

Disusun oleh:
Faisal
12100120570

Preseptor:
Wiwiek Setyowulan, dr., Sp.A., M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
2021
A. DPJP : Wiwiek Setyowulan, dr., Sp.A., M.Kes
1. Pasien 1
a. Identitas pasien
Nama : By. Ny. D
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir : 13 September 2021
Umur : 9 hari
Status : Ruang Perinatologi
b. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. DA Nama : Tn B
Umur : 35 tahun Umur : 36 tahun
Pekerjaan : karyawan RSMB Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : s1 Pendidikan : S1
Alamat : jl mars timur no.26 Alamat : jl jl mars timur no.26

c. Resume
- Anamnesis
Bayi datang dengan keluhan kuning, keluhan ini ada sejak umur 5 hari,
terlihat dari kulit dan sklera mata pasien, kemudian bayi dibawa pulang untuk
memperbanyak minum ASI, bayi terlihat aktif dan menyusu kuat, BAB
maupun BAK nya tidak ada kelainan maupun perubahan warna, lebih banyak
tidur disangkal. Golongan darah bayi A+ sedangkan golongan darah ibu O+
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi bayi baik, keadaan umum cukup
aktif, kesadaran bayi precthl state 5, down score 0, BB 3100 kg PB 51 cm, LK
33,5 cm, LD 32 cm, LP 33 cm, HR 130 x/menit, RR 50 x/menit, Suhu 36,7
°C, CRT < 3 detik.
- Riwayat kehamilan dan persalinan
 Bayi lahir dari ibu P3A0
 Bayi lahir secara spontan di ruang VK RSMB pada pukul 15.42
  Riwayat bayi lahir langsung menangis dengan warna ketuban hijau
dengan BBL seberat 3140 gr dan PBL 50 cm dan LK 33.5 dan bayi
sudah divaksin HepB0
 Downe score = 0
 APAR score = 8/10
 Ballard Score = 38 minggu
- Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : State 5 Kardiovaskular

BB hari ini : 3100 gr Jantung : normal, murmur (-), gallop
HR : 140 x/menit (-)
Suhu : 36,5°C, Sianosis : Tidak ada
RR : 48 kali/menit Pucat : Tidak ada
SpO2 : 98% CRT : < 3 detik
Bentuk kepala : Bulat Akral : Hangat
Kepala :Cephalhematoma (-), caput succedenum (-)
Lingkar Kepala: 33 .5cm

Rambut : Hitam Paru-paru

Mata : cekung (-/-), refleks pupil (+/+),
Pergerakan : Simetris
Kulit : Turgor kembali dengan cepat,
ikterik (+), kremer 4 Pernafasan : Retraksi (-), grunting
Telinga : Pinna (+/+)
(-), takipnea (-), NCH (-), dyspnea (-)
Hidung : Koana (+/+), PCH (-)
Auskultasi : VBS kanan=kiri,
ronkhi (-), wheezing (-)
Gastrointestinal Muskuloskeletal
Tonus : Cukup
Mulut : Mukosa lembab, perdarahan gusi Kelainan tulang : Tidak ada
(-), muntah (-), Gerakan bayi : Bebas
Abdomen : Datar, limpa tidak teraba, asites (-)
Genital : Normal Neurologi
Anus. : Ada Kesadaran : Sadar dan aktif
Refleks : Moro (+), pegang
(+), hisap (+), rooting (+)

- Pemeriksaan penunjang
 20-9-21
 Golongan darah
 Golongan darah= A
 Golongan darah resus=+
 Faal hati
 Bilirubin total: 20.46 ↑(0,20 –
1,00)
 Bilirubin Direct: 1,23 ↑(0,10 -
0,30)
 Bilirubin Indirect: 19,23 ↑(0,20 –
0,70)

- Diagnosis Medis
 Neonatal Hiperbilirubinemia ec inkompabilitas ABO
- Penatalaksanaan
 Fototerapi LED
 ASI/PASI 8x60 cc
- Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

B. DPJP: dr. Nina Surtiretna, SpA(K), M.Kes

1. Paisen 1
a. Identitas pasien
Nama : By. Ny. PM
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir : 22 September 2021
Umur : 1 hari
Status : Ruang Perinatologi
b. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. PM Nama : Tn. D
Umur : 32 tahun Umur : 49 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : BUMN
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Winata rondong Alamat : Jln. Winata rondong
alih rt06/rw04 alih rt06/rw04

c. Resume
- Anamnesis
Bayi Ny PM lahir SC ai. Ibu PEB pada tanggal 22 September 2021. By Ny.
PM dan berjenis kelamin laki-laki dengan status P2A0, hamil kurang bulan
(35-36 minggu), ketuban jernih (dipecahkan). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kondisi bayi baik, keadaan umum cukup aktif, kesadaran bayi
precthl state 5, down score 0, BBL 2370 gr, PBL 45 cm, LK 32 cm, LD 28
cm, LP 27 cm, HR 150 x/menit, RR 40 x/mnit, S 36,5 C, CRT < 3 detik.
- Riwayat kehamilan dan persalinan
 Bayi lahir dari ibu P1A0
 Bayi lahir SC
 BBL 2370 gr, PBL 45 cm, LK 32 cm, LD 28 cm, LP 27 cm, HR 150
x/menit, RR 40 x/mnit, S 36,5 C, CRT < 3 detik.
 APGAR score = 8/10
 Downe score
 Ballard Score = 35 minggu
 - Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : State 5 Kardiovaskular

BB hari ini : 2370 gr Jantung : normal, murmur (-), gallop
HR : 128 x/menit (-)
Suhu : 36,4°C, Sianosis : Tidak ada
RR : 40 kali/menit Pucat : Tidak ada
SpO2 : 98% CRT : < 3 detik
Bentuk kepala : Bulat Akral : Hangat
Kepala :Cephalhematoma (-), caput succedenum (-)
Lingkar Kepala: 33cm

Rambut : Hitam Paru-paru

Mata : cekung (-/-), refleks pupil (+/+),
Pergerakan : Simetris
Kulit : Turgor kembali dengan cepat,
ikterrik (-) Pernafasan : Retraksi (-), grunting
Telinga : Pinna (+/+)
(-), takipnea (-), NCH (-), dyspnea (-)
Hidung : Koana (+/+), PCH (-)
Auskultasi : VBS kanan=kiri,
ronkhi (-), wheezing (-)
Gastrointestinal Muskuloskeletal
Tonus : Cukup
Mulut : Mukosa lembab, perdarahan gusi Kelainan tulang : Tidak ada
(-), muntah (-), Gerakan bayi : Bebas
Abdomen : Datar, limpa tidak teraba, asites (-)
Genital : Normal Neurologi
Anus. : Ada Kesadaran : Sadar dan aktif
Refleks : Moro (+), pegang
(+), hisap (+), rooting (+)

- Diagnosis Medis
 Neonatus kurang bulan (35-36 minggu), letak kepala, SC ai. Ibu PEB
- Penatalaksanaan
 Pertahankan suhu 36.5 – 37.5C
 Vit K 1 mg IM
 Sagestam 1 gtt ods

- Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
  Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
2. Pasien 2
a. Identitas pasien
Nama : By. Ny. LK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 22 September 2021
Umur : 1 hari
Status : Ruang Perinatologi
b. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. LK Nama : Tn. J
Umur : 37 tahun Umur : 36 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : polisi
Pendidikan : SMA Pendidikan :-
Alamat : Aspol Tegalega blok Alamat : Aspol Tegalega blok
C11 C11

c. Resume
- Anamnesis
Bayi Ny. LK lahir SC ai. Letak lintang pada tanggal 22 September 2021 pukul
08.50 WIB. By Ny. LK dan berjenis kelamin perempuan dengan status P1A4,
hamil kurang bulan (35-36 minggu), ketuban jernih (dipecahkan). Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kondisi bayi baik, keadaan umum cukup aktif,
kesadaran bayi precthl state 5, down score 0, BBL 2350 gr, PBL 46 cm, LK
32 cm, LD 28 cm, LP 27 cm, HR 140 x/menit, RR 48 x/mnit, S 36,0 C, CRT
< 3 detik.
- Riwayat kehamilan dan persalinan
 Bayi lahir dari ibu P1A0
 Bayi lahir SC ai. Letak lintang
 BBL 2350 gr, PBL 46 cm, LK 32 cm, LD 28 cm, LP 27 cm, HR 140
x/menit, RR 48 x/mnit, S 36,0 C, CRT < 3 detik. APGAR score = 8/10
 Downe score
  Ballard Score = 35 minggu

- Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : State 5 Kardiovaskular

BB hari ini : 2350 gr Jantung : normal, murmur (-), gallop
HR : 140 x/menit (-)
Suhu : 36,1°C, Sianosis : Tidak ada
RR : 56 kali/menit Pucat : Tidak ada
SpO2 : 98% CRT : < 3 detik
Bentuk kepala : Bulat Akral : Hangat
Kepala :Cephalhematoma (-), caput succedenum (-)
Lingkar Kepala: 32cm

Rambut : Hitam Paru-paru

Mata : cekung (-/-), refleks pupil (+/+),
Pergerakan : Simetris
Kulit : Turgor kembali dengan cepat,
ikterrik (-) Pernafasan : Retraksi (-), grunting
Telinga : Pinna (+/+)
(-), takipnea (-), NCH (-), dyspnea (-)
Hidung : Koana (+/+), PCH (+), retraksi
ringan Auskultasi : VBS kanan=kiri,
ronkhi (-), wheezing (-)
Gastrointestinal Muskuloskeletal
Tonus : Cukup
Mulut : Mukosa lembab, perdarahan gusi Kelainan tulang : Tidak ada
(-), muntah (-), Gerakan bayi : Bebas
Abdomen : Datar, limpa tidak teraba, asites (-)
Genital : Normal Neurologi
Anus. : Ada Kesadaran : Sadar dan aktif
Refleks : Moro (+), pegang
(+), hisap (+), rooting (+)

- Diagnosis Medis
 Neonatus kurang bulan (35-36 minggu), letak lintang, SC ai. Letak
lintang

- Penatalaksanaan
 O2 lembab 0.5 L/min/nasal
 Kebutuhan cairan: 6x2.35+141 cc/hari
 Tdd ASI/PASI 8x5 cc p/sonde
  Infus dex 10%, kec: 6 cc/jam
 RO: thorax
 Usia 6 jam: cek serial darah, diffcount, gol. Darah, CRP
- Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

3. Pasien 3
a. Identitas pasien
Nama : By. Ny. MT
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 22 September 2021
Umur : 1 hari
Status : Ruang Perinatologi
b. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. MT Nama : Tn. AT
Umur : 28 tahun Umur : 31 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Kebon lega I Alamat : Jln. Kebon lega I
RT001/RW002 RT001/RW002

c. Resume
- Anamnesis
Bayi Ny MT lahir SC ai. Letak lintang pada tanggal 22 September 2021. By
Ny. PM dan berjenis kelamin laki-laki dengan status P0A1, hamil cukup
bulan, ketuban jernih. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi bayi baik,
keadaan umum cukup aktif, kesadaran bayi precthl state 5, down score 0, BBL
2640 gr, PBL 47 cm, LK 34.5 cm, LD 30 cm, LP 30 cm, HR 140 x/menit, RR
48 x/mnit, S 36,5 C, CRT < 3 detik.
- Riwayat kehamilan dan persalinan
  Bayi lahir dari ibu P0A1
 Bayi lahir SC ai. Letak lintang
 BBL 2640 gr, PBL 47 cm, LK 34.5 cm, LD 30 cm, LP 30 cm, HR
1540 x/menit, RR 48 x/mnit, S 36,5 C, CRT < 3 detik.
 APGAR score = 8/10
 Downe score
 Ballard Score = 35 minggu

- Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : State 5 Kardiovaskular

BB hari ini : 2640 gr Jantung : normal, murmur (-), gallop
HR : 130 x/menit (-)
Suhu : 36,7°C, Sianosis : Tidak ada
RR : 38 kali/menit Pucat : Tidak ada
SpO2 : 99% CRT : < 3 detik
Bentuk kepala : Bulat Akral : Hangat
Kepala :Cephalhematoma (-), caput succedenum (-)
Lingkar Kepala: 34.5cm

Rambut : Hitam Paru-paru

Mata : cekung (-/-), refleks pupil (+/+),
Pergerakan : Simetris
Kulit : Turgor kembali dengan cepat,
ikterrik (-) Pernafasan : Retraksi (-), grunting
Telinga : Pinna (+/+)
(-), takipnea (-), NCH (-), dyspnea (-)
Hidung : Koana (+/+), PCH (-)
Auskultasi : VBS kanan=kiri,
ronkhi (-), wheezing (-)
Gastrointestinal Muskuloskeletal
Tonus : Cukup
Mulut : Mukosa lembab, perdarahan gusi Kelainan tulang : Tidak ada
(-), muntah (-), Gerakan bayi : Bebas
Abdomen : Datar, limpa tidak teraba, asites (-)
Genital : Normal Neurologi
Anus. : Ada Kesadaran : Sadar dan aktif
Refleks : Moro (+), pegang
(+), hisap (+), rooting (+)

- Diagnosis Medis
 Neonatus cukup bulan, letak lintang, SC ai. Letak lintang
 - Penatalaksanaan
 Pertahankan suhu 36.5 – 37.5C
 Vit K 1 mg IM
 Sagestam 1 gtt ods
 ASI ad lid
- Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

4. Pasien 4
d. Identitas pasien
Nama : By. Ny. DR
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir : 20 September 2021
Umur : 3 hari
Status : Ruang Perinatologi
e. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. DR Nama : Tn. E
Umur : 28 tahun Umur : 43 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Kopo Cetarip Barat Alamat : Jln. Kopo Cetarip Barat
no. 173 no. 173

f. Resume
- Anamnesis
Bayi Ny DR lahir sc pada tanggal 20 September 2021 pukul 20.33 WIB. By
Ny DR dan berjenis kelamin perempuan dengan status P1A0, hamil cukup
bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi bayi baik, keadaan umum
cukup aktif, kesadaran bayi precthl state 5, down score 0, BBL 3000 gr, PBL
 49 cm, LK 33 cm, LD 32 cm, LP 31 cm, HR 150 x/menit, RR 48 x/mnit, S
36,5 C, CRT < 3 detik.
- Riwayat kehamilan dan persalinan
 Bayi lahir dari ibu P1A0
 Bayi lahir SC
 BBL 3000 gr, PBL 49 cm, LK 33 cm, LD 32 cm, LP 31 cm
 HR 150 x/menit, RR 48 x/mnit, S 36,5 C, CRT < 3 detik
 APAR score = 8/10
 Downe score
 Ballard Score = 37 minggu

- Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : State 5 Kardiovaskular

BB hari ini : 3000 gr Jantung : normal, murmur (-), gallop
HR : 145 x/menit (-)
Suhu : 36,6°C, Sianosis : Tidak ada
RR : 46 kali/menit Pucat : Tidak ada
SpO2 : 98% CRT : < 3 detik
Bentuk kepala : Bulat Akral : Hangat
Kepala :Cephalhematoma (-), caput succedenum (-)
Lingkar Kepala: 33cm

Rambut : Hitam Paru-paru

Mata : cekung (-/-), refleks pupil (+/+),
Pergerakan : Simetris
Kulit : Turgor kembali dengan cepat,
ikterrik (-) Pernafasan : Retraksi (-), grunting
Telinga : Pinna (+/+)
(-), takipnea (-), NCH (-), dyspnea (-)
Hidung : Koana (+/+), PCH (-)
Auskultasi : VBS kanan=kiri,
ronkhi (-), wheezing (-)
Gastrointestinal Muskuloskeletal
Tonus : Cukup
Mulut : Mukosa lembab, perdarahan gusi Kelainan tulang : Tidak ada
(-), muntah (-), Gerakan bayi : Bebas
Abdomen : Datar, limpa tidak teraba, asites (-)
Genital : Normal Neurologi
Anus. : Ada Kesadaran : Sadar dan aktif
Refleks : Moro (+), pegang
(+), hisap (+), rooting (+)
 - Diagnosis Medis
 Neonatus cukup bulan, SC
- Penatalaksanaan
 Pertahankan suhu 36.5 – 37.5C
 Vit K 1 mg IM
 Sagestam 1 gtt ods
 ASI ad lib
- Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

5. Pasien 5
d. Identitas pasien
Nama : By. Ny. RRS 1
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir : 21 September 2021
Umur : 2 hari
Status : Ruang Perinatologi
e. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. RRS Nama : Tn. M
Umur : 34 tahun Umur : 36 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Alamat : komp. Griya Permata Alamat : komp. Griya Permata
Asri RT 007/RW 013 Asri RT 007/RW 013

f. Resume
- Anamnesis
Bayi Ny RRS lahir sc ai gemelli, myopia pada tanggal 21 September 2021
pukul 08.44 WIB. Bayi Ny RRS dan berjenis kelamin perempuan dengan
status P3A0, hamil cukup bulan letak kepala. Pada pemeriksaan fisik
 didapatkan kondisi bayi baik, keadaan umum cukup aktif, kesadaran bayi
precthl state 5, down score 0, BBL 2910 gr, PBL 49 cm, LK 34 cm, LD 31
cm, LP 31 cm, HR 140 x/menit, RR 40 x/mnit, S 36,1 C, CRT < 3 detik.
- Riwayat kehamilan dan persalinan
 Bayi lahir dari ibu P3A0
 Bayi lahir secara SC ai gemelli dan myopia
 BBL seberat 2910 gr dan PBL 49cm dan LK 31
 Downe score = 0
 APAR score = 8/10
 Ballard Score = 37 minggu

- Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : State 5 Kardiovaskular

BB hari ini : 2910 gr Jantung : normal, murmur (-), gallop
HR : 140 x/menit (-)
Suhu : 36,5°C, Sianosis : Tidak ada
RR : 48 kali/menit Pucat : Tidak ada
SpO2 : 99% CRT : < 3 detik
Bentuk kepala : Bulat Akral : Hangat
Kepala :Cephalhematoma (-), caput succedenum (-)
Lingkar Kepala: 31cm

Rambut : Hitam Paru-paru

Mata : cekung (-/-), refleks pupil (+/+),
Pergerakan : Simetris
Kulit : Turgor kembali dengan cepat,
ikterrik (-) Pernafasan : Retraksi (-), grunting
Telinga : Pinna (+/+)
(-), takipnea (-), NCH (-), dyspnea (-)
Hidung : Koana (+/+), PCH (-)
Auskultasi : VBS kanan=kiri,
ronkhi (-), wheezing (-)
Gastrointestinal Muskuloskeletal
Tonus : Cukup
Mulut : Mukosa lembab, perdarahan gusi Kelainan tulang : Tidak ada
(-), muntah (-), Gerakan bayi : Bebas
Abdomen : Datar, limpa tidak teraba, asites (-)
Genital : Normal Neurologi
Anus. : Ada Kesadaran : Sadar dan aktif
Refleks : Moro (+), pegang
(+), hisap (+), rooting (+)
 - Diagnosis Medis
 Neonatus cukup bulan, letak kepala, sc ai myopi + gemeli I
- Penatalaksanaan
 Pertahankan suhu 36.5 – 37.5C
 Vit K 1 mg IM
 Sagestam 1 gtt ods
 ASI ad lib
 Rawat gabungan

- Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

6. Pasien 6
g. Identitas pasien
Nama : By. Ny. RRS 2
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir : 21 September 2021
Umur : 2 hari
Status : Ruang Perinatologi
h. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. RRS Nama : Tn. M
Umur : 34 tahun Umur : 36 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Alamat : komp. Griya Permata Alamat : komp. Griya Permata
Asri RT 007/RW 013 Asri RT 007/RW 013

i. Resume
- Anamnesis
 Bayi Ny RRS lahir sc ai gemelli, myopia pada tanggal 21 September 2021
pukul 08.44 WIB. Bayi Ny RRS dan berjenis kelamin perempuan dengan
status P3A0, hamil cukup bulan letak kepala. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kondisi bayi baik, keadaan umum cukup aktif, kesadaran bayi
precthl state 5, down score 0, BBL 2520 gr, PBL 46 cm, LK 32 cm, LD 31,5
cm, LP 30 cm, HR 140 x/menit, RR 40 x/mnit, S 36,0 C, CRT < 3 detik
- Riwayat kehamilan dan persalinan
 Bayi lahir dari ibu P3A0
 Bayi lahir secara SC ai gemelli dan myopia
 BBL seberat 2520gr dan PBL 46cm dan LK 31.5
 LP 30 cm, HR 140 x/menit, RR 40 x/mnit, S 36,0 C, CRT < 3 detik
 Downe score = 0
 APAR score = 8/10
 Ballard Score = 37 minggu

- Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : State 5 Kardiovaskular
BB hari ini : 2520 gr Jantung : normal, murmur (-), gallop
HR : 135 x/menit (-)
Suhu : 36,7°C, Sianosis : Tidak ada
RR : 45 kali/menit Pucat : Tidak ada
SpO2 : 99% CRT : < 3 detik
Bentuk kepala : Bulat Akral : Hangat
Kepala :Cephalhematoma (-), caput succedenum (-)
Lingkar Kepala: 31.5cm

Rambut : Hitam Paru-paru

Mata : cekung (-/-), refleks pupil (+/+),
Pergerakan : Simetris
Kulit : Turgor kembali dengan cepat,
ikterrik (-) Pernafasan : Retraksi (-), grunting
Telinga : Pinna (+/+)
(-), takipnea (-), NCH (-), dyspnea (-)
Hidung : Koana (+/+), PCH (-)
Auskultasi : VBS kanan=kiri,
ronkhi (-), wheezing (-)
Gastrointestinal Muskuloskeletal
Tonus : Cukup
Mulut : Mukosa lembab, perdarahan gusi Kelainan tulang : Tidak ada
(-), muntah (-), Gerakan bayi : Bebas
Abdomen : Datar, limpa tidak teraba, asites (-)
Genital : Normal Neurologi
Anus. : Ada Kesadaran : Sadar dan aktif
Refleks : Moro (+), pegang
(+), hisap (+), rooting (+)
 - Diagnosis Medis
 Neonatus cukup bulan, letak kepala, sc ai myopi + gemeli
- Penatalaksanaan
 Pertahankan suhu 36.5 – 37.5C
 Vit K 1 mg IM
 Sagestam 1 gtt ods
 ASI ad lib
 Rawat gabungan
- Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
7. Pasien 7
a. Identitas pasien
Nama : By. Ny. PDA
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir : 21 September 2021
Umur : 2 hari
Status : Ruang Perinatologi
b. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. PDA Nama : Tn. BW
Umur : 35 tahun Umur : 36 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Pasir luyu XII no. Alamat : Jln. Pasir luyu XII no.
11 11

c. Resume
- Anamnesis
- Bayi Ny PDA lahir spontan pada tanggal 21 September 2021 pukul 01.15
WIB. By Ny PDA dan berjenis kelamin perempuan dengan status P3A0,
hamil cukup bulan letak kepala. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi
 bayi baik, keadaan umum cukup aktif, kesadaran bayi precthl state 5, down
score 0, BBL 3130 gr, PBL 49 cm, LK 32,5 cm, LD 32 cm, LP 31 cm, HR
140 x/menit, RR 48 x/mnit, S 36,5 C, CRT < 3 detik.
- Riwayat kehamilan dan persalinan
 Bayi lahir dari ibu P3A0
 Bayi lahir spontan
 BBL 3130 gr, PBL 49 cm, LK 32,5 cm, LD 32 cm, LP 31 cm
 HR140 x/menit,RR 48 x/mnit, S36,5 C, CRT < 3 detik Downe score=
0
 APAR score = 8/10
 Downe score
 Ballard Score = 37 minggu
- Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : State 5 Kardiovaskular

BB hari ini : 3130 gr Jantung : normal, murmur (-), gallop
HR : 135 x/menit (-)
Suhu : 36,8°C, Sianosis : Tidak ada
RR : 45 kali/menit Pucat : Tidak ada
SpO2 : 99% CRT : < 3 detik
Bentuk kepala : Bulat Akral : Hangat
Kepala :Cephalhematoma (-), caput succedenum (-)
Lingkar Kepala: 32.5cm

Rambut : Hitam Paru-paru

Mata : cekung (-/-), refleks pupil (+/+),
Pergerakan : Simetris
Kulit : Turgor kembali dengan cepat,
ikterrik (-) Pernafasan : Retraksi (-), grunting
Telinga : Pinna (+/+)
(-), takipnea (-), NCH (-), dyspnea (-)
Hidung : Koana (+/+), PCH (-)
Auskultasi : VBS kanan=kiri,
ronkhi (-), wheezing (-)
Gastrointestinal Muskuloskeletal
Tonus : Cukup
Mulut : Mukosa lembab, perdarahan gusi Kelainan tulang : Tidak ada
(-), muntah (-), Gerakan bayi : Bebas
Abdomen : Datar, limpa tidak teraba, asites (-)
Genital : Normal Neurologi
Anus. : Ada Kesadaran : Sadar dan aktif
Refleks : Moro (+), pegang
(+), hisap (+), rooting (+)
 - Diagnosis Medis
 Neonatus cukup bulan, letak kepala, spontan
- Penatalaksanaan
 Pertahankan suhu 36.5 – 37.5C
 Vit K 1 mg IM
 Sagestam 1 gtt ods
 ASI ad lib
 Rawat gabungan
- Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

8. Pasien 8
a. Identitas pasien
Nama : By. Ny. RS
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir : 21 September 2021
Umur : 2 hari
Status : Ruang Perinatologi
b. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. RS Nama : Tn. HJ
Umur : 33 tahun Umur : 33tahun
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Alamat : Jln. Kebon dedang 3 n. Alamat : Jln. Kebon dedang 3 n.
100/119 100/119

c. Resume
- Anamnesis
Bayi Ny RS lahir sc ai. CPD (cephalopelvic disproportion) pada tanggal 21
September 2021 pukul 10.37 WIB. By Ny PDA dan berjenis kelamin
 perempuan dengan status P2A0, hamil cukup bulan letak kepala. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kondisi bayi baik, keadaan umum cukup aktif,
kesadaran bayi precthl state 5, down score 0, BBL 3520 gr, PBL 51 cm, LK
35 cm, LD 34 cm, LP 35 cm, HR 140 x/menit, RR 40 x/mnit, S 36,5 C, CRT
< 3 detik.
- Riwayat kehamilan dan persalinan
 Bayi lahir dari ibu P2A0
 Bayi lahir sc ai. CPD (cephalopelvic disproportion)
 BBL 3520 gr, PBL 51 cm, LK 35 cm, LD 34 cm, LP 35 cm, HR 140
x/menit, RR 40 x/mnit, S 36,5 C, CRT < 3 detik.
 APAR score = 8/10
 Downe score
 Ballard Score = 39 minggu

- Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : State 5 Kardiovaskular

BB hari ini : 3520 gr Jantung : normal, murmur (-), gallop
HR : 135 x/menit (-)
Suhu : 36,9°C, Sianosis : Tidak ada
RR : 45 kali/menit Pucat : Tidak ada
SpO2 : 97% CRT : < 3 detik
Bentuk kepala : Bulat Akral : Hangat
Kepala :Cephalhematoma (-), caput succedenum (-)
Lingkar Kepala: 35cm

Rambut : Hitam Paru-paru

Mata : cekung (-/-), refleks pupil (+/+),
Pergerakan : Simetris
Kulit : Turgor kembali dengan cepat,
ikterrik (-) Pernafasan : Retraksi (-), grunting
Telinga : Pinna (+/+)
(-), takipnea (-), NCH (-), dyspnea (-)
Hidung : Koana (+/+), PCH (-)
Auskultasi : VBS kanan=kiri,
ronkhi (-), wheezing (-)
Gastrointestinal Muskuloskeletal
Tonus : Cukup
Mulut : Mukosa lembab, perdarahan gusi Kelainan tulang : Tidak ada
(-), muntah (-), Gerakan bayi : Bebas
Abdomen : Datar, limpa tidak teraba, asites (-)
Genital : Normal Neurologi
Anus. : Ada Kesadaran : Sadar dan aktif
Refleks : Moro (+), pegang
(+), hisap (+), rooting (+)
- Diagnosis Medis
 Neonatus cukup bulan, letak kepala, SC ai. CPD
- Penatalaksanaan
 Pertahankan suhu 36.5 – 37.5C
 Vit K 1 mg IM
 Sagestam 1 gtt ods
 ASI ad lib
- Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam