LAPORAN PAGI – SABTU, 5 MARET 2022

PERINA
 IDENTITAS PASIEN
Data Pasien Ayah Ibu

Nama By. Ny. M. H Tn. F Ny. M. H

Umur 12 hari 31 tahun 29 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan
Alamat Kp. Pintu air, Bekasi
Agama Islam Islam Islam
Suku bangsa Betawi Betawi Betawi
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS 12-02-2022
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien bayi Laki-laki lahir pada hari Sabtu, 12 Februari 2022, secara Spontan di RSUD
kota Bekasi, oleh ibu G3P1A1 Hamil 31 minggu, dengan APGAR SCORE 6/7. Lahir
dengan berat badan 1870 gram, Panjang badan lahir 40 cm, Lingkar kepala 30 cm.,
Lingkar dada 27 cm, dan lingkar pinggang 25 cm.
Bayi dirawat di perina atas keluhan lemah, dan sesak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
DBD - Kejang - Darah -
Thypoid - Maag - Radang paru -
Otitis - Varicela - Tuberkulosis -
Parotis - Asma - Morbili -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
G3P1A1 Tempat lahir : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter Spesialis Obsgyn

Riwayat Kehamilan : - Cara persalinan : Sectio Caesaria

Penyulit :-
Masa gestasi : 31 minggu
Berat badan lahir : 1870 gram
Panjang badan : 40 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Langsung menangis/tidak langsung menangis
Nilai APGAR :-
Anus (+), Retraksi (+), Sianosis (-)
Kelainan bawaan :-
GDS : 96 g/dL
 RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG - - - -

DPT belum belum belum   belum

POLIO belum belum belum belum belum

CAMPAK belum   Belum

HEPATITIS B belum belum belum        

RIWAYAT
KELUARGA
  Ayah Ibu

Nama Tn. A Ny. M. H

Perkawinan ke 1 1

Umur 31 thn 29 thn

Keadaan kesehatan Sehat Preeklamsia

 PEMERIKSAAN FISIK
Data antropometri Keadaan umum: Bayi tampak lemah, sesak,
menangis lemah
BB : 1870 gram Tanda Vital

PB : 40 cm Kesadaran : apatis

Frekuensi nadi : 44 x/menit

RR : 40 x/menit

Suhu tubuh : 37,9 0C

Kepala PEMERIKSAAN FISIK
Bentuk : Normocephali, lingkar kepala 30 cm, bulat membonjol.
Rambut : Rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Wajah : Pucat (-), sianosis bibir (-), edema wajah
Mata : bersih, CA +/+, SI -/-, pupil isokor diameter 3mm/3mm, Thorax
RCL +/+, RCTL +/+, edema palpebra +/+
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,
Telinga : Normotia, pinna keras dan berbentuk, rekoil segera retraksi intercostal (-), papilla mammae 2mm

Hidung : simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-) Palpasi : Gerak napas simetris, stem fremitus
simetris
Mulut : bibir sumbing (-), palatum sumbing (-), mukosa mulut
lembab Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, simetris

Leher : KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar Auskultasi : Pulmo SN vesikuler, ronki -/-,
wheezing -/- Cor BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : distensi abdomen, tidak tampak
massa dan tampak pelebaran pembuluh darah. Kulit
Auskultasi : Bising usus (+), 3x/menit Turgor kulit baik, tampak pucat dan vena jarang,
lanugo (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak membesar,
lien tidak teraba membesar. Ekstremitas: gerakan bebas, lipatan garis-garis
pada seluruh permukaan plantar, Akral dingin,
Perkusi : Nyeri ketok (-), timpani sianosis (+), edema (+), pucat (+), jari tabuh (-), CRT
Lingkar perut : 27 cm < 2 detik

Umbilikus : basah Tonus : aktivitas kurang aktif, menangis lemah

Genitalia : testis menuju ke bawah, ruggae

sedikit
Anus : (+) Normal
 Ballard Score

Penilaian Ballard score

• Kematangan fisik : 14
• Neuromuskular : 9
Total  28
Laboratorium 19/02/2022

Lab
Leukosit 23,3 ribu/uL 5-10
Hemoglobin 7,7 g/dL 11-14.5
Hematokrit 22,6 % 37-47
Trombosit 10 ribu/uL 150-400
PT 28,5 detik 11.5-15.5
PT Control 15,5 detik 12-16.5
APTT 68,3 detik 20-40
APTT Control 32 detik 27.1-40.6
GDS 201 60-110 g/dL
Foto Thorax

 Skeletal normal
 Cor, sinus dan diafragma normal
 Pulmo : Infiltrat di parahilar dan parakardial
 • NKB-KMK
• RDS ec. HMD
Diagnosis
Penanganan

 IVFD NaCl 0,9% 300cc/24 jam

 Cefotaxim 2x90 mg (IV)
 Amikasin 14 mg (IV)
 ASI 8x20 ml
 III TC
 PRC
 O2 ETT on Venti FiO2 45% PIP 24/PEEP 6
TERIMA KASIH