LAPORAN PAGI – KAMIS, 17 FEBRUARI 2022

PERINA
 IDENTITAS PASIEN

Data Pasien Ayah Ibu

Nama By. Ny. L. T. Tn. B Ny. L. T.

Umur 1 hari 35 tahun 35 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan
Alamat Bekasi
Agama Protestan Protestan Protestan
Suku bangsa Batak Batak Batak
Pendidikan S1 D3
Pekerjaan Wiraswasta PNS
Tanggal masuk RS 03-02-2022
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Bayi laki-laki, dibawa ke IGD RSUD CAM Kota Bekasi, rujukan dari RS Karunia Kasih
dengan riwayat kelahiran secara Sectio Caesaria pada hari Rabu, 02 Februari 2022 oleh ibu
G3P1A1 Hamil 38 minggu, dengan APGAR SCORE 9/10. berat badan 3050 gram, Panjang
badan lahir 47 cm, Lingkar kepala 34 cm, Lingkar dada 31 cm, Lingkar perut 28 cm. Keluhan
sesak napas (+) setelah 6 jam post sc, menangis merintih dan bayi tampak lemah. Keluhan
mual, muntah (-). Pasien diobservasi sejak hari kamis, 03 Februari 2022 di RSUD Chasbullah
Abdulmadjid kota Bekasi karena keluhan umum lemah, menangis merintih dan tampak sesak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
DBD - Kejang - Darah -
Thypoid - Maag - Radang paru -
Otitis - Varicela - Tuberkulosis -
Parotis - Asma - Morbili -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

RIWAYAT SAKIT PADA MASA KEHAMILAN: -
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Tempat lahir : Rumah sakit
G3P1A1 Penolong persalinan : Dokter Spesialis Obsgyn

1) Perempuan pada tahun 2009 Cara persalinan : Sectio Caesaria

persalinan section cesaria Penyulit : -

Masa gestasi : 38 minggu
2) Abortus tahun 2021 Berat badan lahir : 3050 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Langsung menangis/tidak langsung menangis
Nilai APGAR : 9/10
Anus (+), Retraksi (+), Sianosis (-)
Kelainan bawaan :-
GDS : 98 g/dL
 RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG - - - -

DPT belum belum belum   belum

POLIO belum belum belum belum belum

CAMPAK belum   Belum

HEPATITIS B belum belum belum        

 RIWAYAT KELUARGA

 
Ayah Ibu

Nama
Tn. B Ny. L.T

Perkawinan ke 1 1
Umur
35 thn 35 thn

Keadaan kesehatan
Sehat Sehat
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Bayi tampak lemah

Data antropometri

Tanda Vital
BB : 3050 gram
Kesadaran : Compos mentis PB : 47 cm
Frekuensi nadi : 156x/menit
RR : 50x/menit
Suhu tubuh : 36,6 C
SpO2 : 80-88%
 PEMERIKSAAN
Kepala
FISIK
Bentuk : Normocephali, lingkar kepala 34 cm
Rambut : Rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi
Thorax
merata
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,
Wajah : Pucat (-), sianosis bibir (-),
retraksi intercostal (+) papilla mammae (+) 2mm
Mata : bersih, CA -/-, SI -/-, pupil isokor diameter
Palpasi : Gerak napas simetris, stem fremitus
3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
simetris
Telinga : Normotia, pinna lembut dan berbentuk, ear recoil (+)
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, simetris
Hidung : simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Auskultasi : Pulmo SN vesikuler, ronki -/-,
Mulut : mukosa mulut lembab wheezing -/- Cor BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Leher : KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak
membesar
 PEMERIKSAAN
Abdomen FISIK
Inspeksi : Perut datar, tidak tampak massa dan
pelebaran pembuluh darah. Kulit
Auskultasi : Bising usus (+), 3x/menit Tubuh Ikterik (-), turgor kulit baik, Lanugo menipis

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak Ekstremitas: gerakan bebas, ekstremitas atas dan
membesar, lien tidak teraba membesar. bawah normal, Akral dingin, sianosis (-), edema (-),
pucat (-), jari tabuh (-), CRT < 2 detik
Perkusi : Nyeri ketok (-), timpani
Tonus : aktivitas tenang, menangis merintih
Lingkar perut : 28 cm
Apgar score : 9/10
Umbilikus : kering
Genitalia : Laki-laki normal, testis (+), warna
kehitaman, rugae jelas
Anus : Normal
 BALLARD
SCORE

• Kematangan fisik : 18
• Neuromuskular : 20
Total  38
 LABORATORIUM 02/02/2022

Lab
Leukosit 22,7 ribu/uL 5-10
Eritrosit 5,24 juta/uL 4-5
Hemoglobin 19 g/dL 11-14.5
Hematokrit 52 % 37-47
Trombosit 168 ribu/uL 150-400 Hitung Jenis Leukosit
CRP Kuantitatif 3 mg/L >10 : SIRS/ sepsis Basofil 0 0-1%
berat
Eosinofil 0 0-3%
>5.0 : kemungkinan
infeksi Neutrofil batang 2 1-6%
Neutrofil segmen 70 17-60%
Limfosit 20 20-40%
Monosit 8 2-8 %
NLR 3.57 0,78-3,53
 LABORATORIUM 03/02/2022

Lab
Leukosit 13,6 ribu/uL 5-10 Lab
Eritrosit 3,89 juta/uL 4-5 CRP 12,3 mg/L >10 : SIRS/ sepsis berat
Hemoglobin 13,3 g/dL 11-14.5 Kuantitatif >5.0 : kemungkinan infeksi

Hematokrit 38,4 % 37-47 IT Ratio 0,025 ribu/uL < 0,15 ; Normal

0,15 – 0,20 : Borderline
Trombosit 131 ribu/uL 150-400 >0,20 : Sepsis
Procalcitonin 36,3 ng/mL <0,5 : resiko rendah infeksi
bacterial sistemik, kemungkinan
Index erirosit infeksi social
MCV 98,8 100-120 0,5 - <2,0 : risiko sedang infeksi
fL sistemik (sepsis)
2,0 - 10 : risiko tinggi infeksi
MCH 34,1 31-37 pg
sistemik (sepsis)
MCHC 34,5 31-37 g/dL > 10 : SIRS/sepsis berat
 FOTO
THORAX

• Cor sulit dievaluasi

• Kesuraman di paru kanan
• Sinuses dan diafragma normal
• Skeletal intak
• Terpasang ETT dengan ujung distal
setinggi corpus v. Th 6 (proyeksi
karina)
Kesan : pneumonia dextra
 DIAGNOSIS

• RDS ec susp. TTN

• NCB-SMK
 TATALAKSANA

- Pemasangan OGT
- Observasi KU dan TTV
- ETT on venti FiO2 60% PIP 30/PEEP 6
- IVFD : N5 80cc/kgBB/24 jam
- Inj. Cefotaksim 2x150 mg
- Inj. Amikasin 2x22,5 mg
TERIMA KASIH