LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

NEONATUS CUKUP BULAN – SESUAI MASA KEHAMILAN

Disusun oleh :
Raswinarsih Indah Bidasari
00000003985

Pembimbing :
dr. Fransisca Handy, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
TANGERANG
PERIODE JULI– SEPTEMBER 2018
 BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. AKH

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 0 hari
Agama : Islam
Alamat : Binong, Tangerang
No. Rekam Medis : RSUS-00-81-68-XX
Tanggal Masuk RS : 6 Juli 2018
Jam Masuk RS : 14.21 WIB

II. IDENTITAS ORANGTUA

Ibu
Nama : Ny. AKH
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan Terakhir : SMA
Ayah
Nama : Tn. I
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan Terakhir : SMA

III. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 Juli 2018 di Rooming In bangsal lantai 2 Rumah Sakit
Umum Siloam Lippo Village secara alloanamnesis dengan ibu pasien.
Keluhan Utama
Pasca kelahiran 7 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi berjenis kelamin perempuan lahir tanggal 7 Juli 2018 pukul 09.32 di Rumah Sakit Umum
Siloam Lippo Village secara section caesaria atas indikasi disproporsi sefalopelvik. Bayi tampak
aktif bergerak dan warna kulit berwarna kemerahan. Ibu bayi sudah memberikan inisiasi
menyusui dini sesaat setelah bayi dilahirkan dan rooting reflex bayi baik. ASI ibu sudah keluar
tetapi masih sedikit.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung bawaan, kelainan pembekuan darah, toksoplasmosis, sifilis, hepatitis
B, human immunodeficiency virus, rubella, cytomegalovirus, dan herpes simplex virus disangkal.

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien melahirkan pasien saat berusia 26 tahun. Pasien merupakan anak pertama dan ibu
pasien menyangkal adanya riwayat keguguran (P1A0). Ibu pasien mengaku selama kehamilan
rutin melakukan antenatal care setiap bulan di RS Umum Siloam Lippo Village. Saat
pemeriksaan USG dikatakan tidak ditemukan kelainan pada kandungan, namun dikatakan bahwa
panggul ibu terlalu sempit. Selama masa kehamilan ibu pasien rutin mengonsumsi suplemen
asam folat dan zat besi dan pada usia kehamilan 7 bulan mendapatkan imunisasi Tdap. Kesan:
Riwayat kehamilan baik.

Riwayat Persalinan dan Masa Perinatal

Pasien dilahirkan pada usia kehamilan 38-39 minggu secara sectio caesaria atas indikasi
disproporsi sefalopelvik. Saat proses melahirkan tidak terjadi penyulit, bayi langsung menangis
spontan, warna kulit berwarna kemerahan dan tidak ditemukan kulit kuning maupun kebiruan
baik pada bibir atau jari-jari tangan dan kaki. Tonus otot baik dengan skor APGAR menit
pertama 9 dan 10 pada menit ke-5. Bayi lahir cukup bulan dengan skor Ballard 38. Kesan:
Riwayat persalinan dan masa perinatal baik.
Riwayat Nutrisi
Pasien mengonsumsi ASI eksklusif sebanyak 2 kali sejak lahir tetapi hanya selama kurang lebih
10-15 menit setiap kali menyusui.

Kesan: Riwayat nutrisi secara kualitas dan kuantitas saat ini cukup.

Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi hepatitis B pada anterolateral m. vastus lateralis kanan.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar sesuai usia.

Vaksin Dasar Ulangan

1 2 3 1 2 3
BCG
DTP
Polio
Campak
Hepatitis B
HiB
PCV
Rotavirus
MMR
Varisela
Hepatitis A
Tifoid
Influenza

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi Lingkungan

Pasien berasal dari keluarga menengah kebawah. Orangtua pasien tinggal di rumah kontrakan di
daerah Binong, Tangerang. Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai pedagang. Sumber air mandi dan
mencuci berasal dari air tanah sedangkan air yang dikonsumsi berasal dari galon air mineral.
Kesan: Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi Lingkungan baik.
IV. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan fisis dilakukan pada hari Sabtu, 7 Juli 2018 pada pukul 16.30 WIB
Keadaan Umum : Tampak aktif
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4M6V5)
Tanda-Tanda Vital

Laju Nadi : 167x/min (regular, kuat angkat, dan simetris)

Laju Napas : 45x/min (regular, gerak dada simetris, dan dalam)
Suhu : 36,3°C
Saturasi Oksigen : 98% room air
Status Gizi dan Antropometri

BBL : 2650 gr BB/U : 25 SD 50%

PB : 48 cm TB/U : 25 SD 50%
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar perut : 32 cm
Lingkar kepala : 35 cm (normosefali)
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan
Status Generalis

Sistem Deskripsi
Kulit Kemerahan (+), sianosis (-), turgor kulit baik
Kepala Normosefali, ubun-ubun besar teraba 3x3 cm,
hematoma (-), rambut hitam tersebar merata

Wajah Normofasial
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sklera
biru (-/-), leukocoria (-), epicanthal folds (-/-), ptosis
(-/-)
Pupil: bulat, isokor, 2mm/2mm, refleks cahaya
langsung (+/+) refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Hidung Deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-/-)
Telinga Daun telinga simetris, low-set ears (-), preauricular
pits (-), otore (-/-)
 Mulut Bibir simetris, cleft lip (-), cleft palate (-), pucat (-),
sianosis (-), epstein pearl (-), lembab (+)
Mukosa: lembab, sianosis (-)
Tenggorok Deviasi uvula (-), arkus faring simetris,
Tonsil T1/T1, hiperemis (-) detritus (-)
Hiperemis faring (-), petechiae (-)
Leher Pembesaran tiroid (-), hematoma (-), kista (-),
torticollis (-)

Toraks
- Inspeksi Bentuk normal, pektus ekskavatum (-), pektus
karinatum (-), barrel shape (-), retraksi (-)
- Palpasi Cor: iktus kordis teraba

Pulmo: ekspansi dada simetris, taktil fremitus

simetris kanan dan kiri
- Perkusi Cor: tidak dilakukan
Pulmo: Seluruh lapang paru sonor
Cor: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Auskultasi Pulmo: vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Cembung, bekas operasi (-), massa (-), skar (-),

- Inspeksi
- Auskultasi omphalocele (-), gastroschisis (-), ekstrofi buli (-)
Bising usus (+)
- Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
ballotement ginjal (-), turgor kulit baik shifting
- Perkusi Timpani pada seluruh regio abdomen,
dullness (-/-)
Vertebrata Kurvatura normal, skoliosis (-), lesi (-), spina bifida
(-), meningokel (-)
Genitalia Klitoromegali (-), discharge (-)
Ekstremitas Jari lengkap, simian crease (-), deformitas (-), akral
hangat, CRT <2 detik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
7 Juli 2018
Complete Blood Count
Haemoglobin 14.00 g/dL 10.70-14.70
Hematocrit 42.00 % 31.00-43.00
6
Erythrocyte (RBC) 4.50 10 /mcL 3.70-5.70
3
White Blood Cell (WBC) 11.20 /mcL 5.00-15.50
3
Platelet Count 399.00 10 /mcL 150.00-440.00
MCV, MCH, MCHC
MCV 93.30 fL 72-88
 MCH 30.10 pg 23-31
MCHC 33.30 g/dL 32-36
Golongan Darah A
Rhesus Positive

VI. DIAGNOSIS
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

VII. TATA LAKSANA

Observasi menyusui
Tetes mata cendophenicol
Vitamin K 0,1 ml IM
Vaksin hepatitis B
Vaksin polio sebelum pulang
Perawatan tali pusat

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

IX. FOLLOW-UP
08/07/18 S Bayi tampak aktif, warna kulit kemerahan, sudah keluar mekonium 4x dan miksi 2x, sucking reflex
baik, ASI ibu semakin banyak, frekuensi menyusui semakin banyak dan durasi semakin lama.
O KU : Tampak sakit sedang
Kes : Compos mentis
BB : 3830 gr (¯ 120 gr ® 3%)
TTV :
- Nadi : 155 x/menit, regular, isi cukup
- Pernafasan : 29x/menit
- Suhu : 37,2 C

Mata : CA -/-, SI -/-, pupil 3mm/3mm, reaktif +/+ : reflek indirek +/+, reflek direk +/+

- Inspeksi : Pergerakan dada simetris dan dinamis, retraksi dada (-)

- Palpasi : Pergerakan dada simteris, taktil fremitus tidak dapat dinilai
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi :
• Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing -/-
• S1, S2, normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Cembung
- Auskultasi : BU (+)
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Palpasi : Turgor < 1detik

A Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

P - Observasi menyusui
- Menjaga kehangatan bayi
- Perawatan tali pusat
- Imunisasi polio sebelum pulang
 BAB II
ANALISA KASUS

Pada bayi baru lahir perlu dilakukan pemeriksaan fisis dan observasi selama 24 jam pertama.
Pemeriksaan dilakukan dengan tujuan untuk menilai kesehatan bayi, kesiapan bayi untuk
beradaptasi dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin, dan menilai apakah bayi dapat dirawat di
ruangan biasa bersama ibu pasien atau memerlukan perawatan khusus di NICU (Neonatus
Intensive Care Unit). Pemeriksaan awal yang perlu dilakukan meliputi pemeriksaan kondisi fisis,
skor APGAR, dan skor Ballard.
Pada pemeriksaan fisis dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh dari kepala hingga kaki
bayi, pemeriksaan tanda-tanda vital, dan status antropometri. Pemeriksaan fisis secara
menyeluruh dilakukan untuk menilai apakah terdapat kelainan kongenital pada bayi, sedangkan
pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan untuk menilai apakah bayi dalam kondisi yang stabil.

1
Tabel 1. Pemeriksaan fisis
Parameter Normal Abnormal
Kulit Warna kemerahan, vernix caseosa, Pucat, kebiruan, petechiae,
pengelupasan superfisial, millia, hemangioma, port wine stains,
mongolian spots, lanugo Harlequin sign

Kepala Normosefali, caput succedaneum, Cephalhematoma, fraktur,

craniotabes, fontanel anterior sutura tergabung, fontanel
ukuran 2,5-3 cm tertutup, cekung, atau
cembung

Wajah Konfigurasi normal Asimetris, kelemahan sebagian

wajah, hypoplasia mandibula

Mata Simetris, pupil isokor, red reflex Asimetris, subconjunctival

dengan ophtalmoscope haemorrhage, katarak
kongenital, glaucoma,
retinoblastoma, sklera biru,
coloboma, hypertelorism,
ptosis
Telinga Respon terhadap suara, konfigurasi
normal
Hidung Simteris dan lubang paten
Mulut Konfigurasi normal dan Epstein’s
pearl
Leher Mobilitas normal
Dada Gerak dada simetris, suara paru
vesikuler, suara jantung S1/S2
reguler
Abdomen Tampak lebih prominen dari dada
(kesan buncit), bising usus
terdengar, terdapat 2 arteri dan 1
vena pada umbilikus
Genitalia dan anus Perempuan
- Konfigurasi normal
- Sekret mukoid
- Pseudo-menstruasi
- Mucosal/vaginal tag
Laki-laki
- Konfigurasi normal
- Testis dalam skrotum
- Hydrocele
- Testis retraktil
Anus paten
Ekstremitas Jumlah jari sesuai, akral hangat,
capillary refill time < 3 detik
Low set ears, microtia,
macrotia, preauricular skin
tags, satyr ears, anotia
Nafas cuping hidung, atresia
koana
Cleft lip/palate, bifid uvula,
macroglossia, glossoptosis,
ankyloglossia
Webbing, massa, fraktur
klavikula
Gerak dada asimetris, pectus
carinatum, pectus excavatum,
grunting, retraksi dada, stridor,
wheezing, ronkhi, murmur,
gallop
Omphalocele, gastrochisis,
ekstrofi buli, abdomen skafoid,
diastasis rektus abdominis,
omphalitis, hernia umbilikus,
Wharton jelly cyst
Perempuan
- Labia menyatu
- Clitoromegaly
- Massa vagina
- Prolaps ureterocele
Laki-laki
- Torsio testis
- Undescended testis
- Hypospadia
- Epispadia
Imperforasi anus
Warna kebiruan, akral dingin,
capillary refill time > 3 detik,
polydactyly, syndactyly,
developmental dysplasia of the
 hip (DDH), kelumpuhan,
fraktur
Punggung Simple dimple, vertebra lurus Skoliosis, coccygeal pits,
meningomyelocele, lipoma

Tabel 2. Tanda vital

Tanda Vital Nilai Normal
Nadi 100 – 180 kali permenit
Pernapasan 30 –60 kali permenit
Tekanan darah 60 –75/30 – 45 mmHg
Suhu 36,5– 37,5°C

Status antropometri merupakan indikator kesehatan bayi baru lahir karena berat badan lahir dapat
menentukan kesiapan bayi beradaptasi dan memudahkan antisipasi morbiditas dan mortalitas
selanjutnya untuk bayi tersebut. Pada awal masa kelahiran, klasifikasi bayi dapat ditentukan
2
menurut berat badan dan masa gestasi sebagai berikut :
1. Klasifikasi menurut berat lahir
• Bayi Berat Lahir Rendah : < 2500 gram tanpa memandang masa gestasi
• Bayi Berat Lahir Cukup/Normal : > 2500 gram – 4000 gram
• Bayi Berat Lahir Lebih : > 4000 gram

2. Klasifikasi menurut masa gestasi atau umur kehamilan:

• Bayi Kurang Bulan : Masa gestasi < 37 minggu
• Bayi Cukup Bulan : Masa gestasi 37 – 42 minggu
• Bayi Lebih Bulan : Masa gestasi > 42 minggu
• Bayi Kecil untuk Masa Kehamilan : <10 persentil menurut grafik Lubchenco
• Bayi Besar untuk Masa Kehamilan : >10 persentil menurut grafik Lubchenco

Setelah itu perlu juga dilakukan pengukuran panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, dan
lingkar perut lalu dinilai status antropometrinya menggunakan kurva Lubchenco untuk
mengetahui apakah sesuai dengan usia gestasi.
 Gambar 1. Kurva Lubchenco

Bayi dinilai kecil untuk masa kehamilan bila berada di bawah persentil 10, sesuai untuk masa
kehamilan bila berada diantara persentil 10 – 90, dan besar untuk masa kehamilan bila diatas
persentil 90.
Komponen yang dinilai pada pemeriksaan skor APGAR adalah Appearance, Pulse, Grimace,
Activity, dan Respiration. Pada komponen appearance yang harus dinilai adalah warna kulit bayi,
pulse menilai denyut nadi, grimace menilai refleks rangsang, activity menilai tonus otot, dan
respiration menilai pernapasan bayi baru lahir. Skor APGAR dilakukan pada menit pertama
dan menit kelima setelah kelahiran bayi untuk menilai respon terhadap resusitasi. Bayi yang
mendapat skor 7 atau lebih dianggap dalam keadaan sehat, sedangkan skor yang lebih rendah
menandakan bahwa bayi memerlukan tindakan seperti penyedotan saluran napas atau pemberian
oksigen untuk membantu bayi bernapas lebih baik.

Tabel 3. Skor APGAR 2

Indikator 0 Poin 1 Poin 2 Poin

Appearance Pucat atau biru Merah muda dengan Kemerahan secara
(Warna kulit) ekstremitas biru keseluruhan

Pulse Tidak ada < 100x/menit > 100x/menit

(Denyut nadi)

Grimace Tidak ada respon Menyeringai Batuk atau bersin

(Refleks rangsang)

Activity Lemah Fleksi sebagian Fleksi penuh

(Tonus otot)

Respiration Tidak ada Lambat, iregular Menangis

(Pernapasan)

Pemeriksaan skor Ballard dilakukan untuk menentukan usia gestasi bayi dengan cara
menilai neuromuskular dan fisik. Pada penilaian neuromuskular yang perlu diamati adalah
postur, square window, arm recoil, sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver.
Penilaian fisik yang diamati adalah kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, mata/telinga,
dan genitalia bayi. Hasil penilaian maturitas neuromuskular dan fisik selanjutnya dijumlahkan
dan disesuaikan dengan skor pada table maturity rating.

Pada kasus bayi AKH dapat ditentukan bahwa bayi berada dalam kondisi yang stabil. Hal
ini ditentukan melalui pemeriksaan kondisi fisis yang menunjukkan tidak ada kelainan
kongenital pada bayi dan tanda-tanda vital berada dalam kondisi stabil yang menandakan bahwa
bayi tidak mampu beradaptasi dengan kehidupan ekstrauterin sehingga bayi mendapatkan
perawatan di ruangan biasa bersama ibu pasien. Pada pemeriksaan antropometri menggunakan
kurva Lubchenco, kondisi berat badan dan panjang badan bayi berada pada persentil 25 – 50
sehingga dapat ditetapkan bayi merupakan neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan. Pada
pemeriksaan skor APGAR, pada menit pertama bayi mendapatkan skor 9 dan 10 pada menit
kelima yang menandakan bayi berada dalam kondisi sehat dan respon terhadap resusitasi baik.
Pada pemeriksaan skor Ballard bayi mendapatkan skor 38 yang menunjukkan bayi sudah matur
secara neuromuskular dan fisik.

Gambar 2. Skor Ballard1

Hal selanjutnya yang penting untuk diperhatikan adalah cara ibu menyusui bayi. Pemberian
ASI bertujuan tidak hanya sekedar memberi makanan kepada bay, tetapi juga sebagai bentuk
pemberian kasih sayang, rasa nyaman dan aman, serta membangun komunikasi antara ibu dan anak.
Untuk menunjang keberhasilan pemberian ASI, bayi hendaknya disusui segera atau sedini mungkin
setelah lahir. Salah satu penilaian apakah cara pemberian ASI sudah sesuai adalah melalui
pemeriksaan berat badan bayi yang dipantau setiap harinya. Penurunan berat badan per
hari yang baik adalah hanya 10% dari berat lahir. Jika lebih dari 10% perlu dipikirkan adalah ASI
yang kurang, atau kemungkinan terjadinya infeksi pada bayi. Kunci keberhasilan pemberian ASI
adalah dengan menempatkan bayi pada posisi dan perlekatan yang benar. Posisi dan perlekatan yang
benar ini memungkinkan bayi mengisap pada areola sehingga ASI akan mudah keluar dari tempat
diproduksinya ASI dan puting tidak terjepit diantara bibir sehingga puting tidak lecet.

Sebelum menyusui harus dipastikan posisi badan ibu dan badan bayi sudah sesuai,
diawali dengan ibu duduk atau berbaring dengan santai dan memegang bayi pada belakang
bahunya, bukan pada dasar kepala. Rapatkan dada bayi dengan dada ibu atau bagian bawah
payudara dan tempelkan dagu bayi pada payudara ibu. Harus dipastikan hidung bayi jauh dari
payudara ibu dengan cara menekan pantat bayi dengan lengan ibu sehingga bayi dapat bernapas
dengan mudah. Pastikan posisi mulut bayi melekat dengan bayi pada puting susu ibu. Hal ini
dilakukan dengan cara payudara bagian belakang areola dipegang dengan ibu jari diatas jari yang
lain menopang dibawah (bentuk C) atau dengan menjepit payudara bagian belakang areola
dengan jari telunjuk dan jari tengah. Bayi diberi rangsangan agar membuka mulut (rooting
reflex) dengan cara menyentuh sisi mulut bayi menggunakan puting susu. Setelah bayi membuka
mulutnya segera dekatkan bayi ke payudara ibu dengan cara menekan bahu belakang bayi bukan
bagian belakang kepala dan posisikan puting susu diatas bibir atas bayi dan berhadapan dengan
hidung bayi. Pastikan mulut bayi terbuka lebar sehingga aerola masuk ke mulut bayi, sehingga
puting susu berada diantara palatum durum dan palatum mole. Lidah bayi akan menekan dinding
bawah payudara dengan gerakan memerah sehingga ASI akan keluar dari sinus lactiferous. Pada
kasus bayi AKH dapat dikatakan bahwa cara menyusui sudah benar karena penurunan berat
badan bayi tidak melebihi 10 %.

(A) (B)

3
Gambar 3. (A) Cara perlekatan yang benar dan (B) cara perlekatan yang salah
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gomella T, Cunningham M EF. Neonatology: management, procedures, on call problems,

disease, and drugs. Lange; 2013; p. 29-64.
st
2. Kosim MS, Yunanto A DR et al. Buku ajar neonatologi anak. 1 Ed. Badan Penerbit
Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008; p. 12–3.
3. WHO. Infant and young child feeding. World Health Organization; 2011; p. 12–7.