Definisi

Hernia didefinisikan sebagai tonjolan, benjolan, atau proyeksi dari suatu organ
atau bagian dari organ melalui dinding tubuh disekitarnya. Secara kolektif, hernia
inguinalis dikenal sebagai hernia pangkal paha (groin hernias). Hernia inguinalis lebih
umum ditemukan daripada hernia femoralis dan herniaa dinding perut lainnya
(umbilikalis, epigastrik), meskipun demikian, hernia femoralis memberikan komplikasi
yang lebih sering.1

Epidemiologi
Hernia pangkal paha (hernia inguinalis atau femoralis) adalah penyebab utama
ketiga kunjungan rawat jalan untuk keluhan gastrointestinal pada tahun 2004, dan tingkat
kunjungan tidak berubah secara berarti sejak tahun 1975. Prevalensi hernia selangkangan
diperkirakan antara 5 dan 10 persen di Amerika Serikat. Hernia inguinalis lebih sering
terjadi daripada hernia femoralis dan hernia dinding abdomen lainnya (mis. Umbilikalis,
epigastrik). Meskipun hernia femoralis menyebabkan kurang dari 10 persen hernia
pangkal paha, mereka hadir secara klinis dengan komplikasi (Inkaserata, strangulata)
lebih sering daripada hernia inguinalis. 2

Hernia lebih sering terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita dan pada kulit
putih dibandingkan dengan non-kulit puti. Pria delapan kali lebih mungkin untuk
mengalami hernia dan 20 kali lebih mungkin membutuhkan perbaikan hernia
dibandingkan dengan wanita. Risiko seumur hidup mengembangkan hernia selangkangan
adalah sekitar 25 persen pada pria tetapi kurang dari 5 persen pada wanita. Wanita
memanifestasikan selangkangan hernia pada usia lanjut. Dalam satu ulasan, usia rata-rata
pada presentasi adalah 60 hingga 79 tahun untuk wanita dibandingkan dengan 50 hingga
69 tahun untuk pria. Kisaran usia puncak pada presentasi untuk hernia tidak langsung
pada wanita adalah 40 hingga 60 tahun.3

Hernia selangkangan diklasifikasikan secara anatomis sebagai inguinal (indirek

dan direk) atau femoralis. Dalam ulasan klinis:4
 Sekitar 96 persen hernia pangkal paha adalah inguinal dan 4 persen femoralis.
  Hernia inguinalis tidak langsung adalah hernia pangkal paha yang paling umum
pada kedua jenis kelamin.. Dalam registri Swedia, hernia inguinalis indirek
menyumbang 49 persen perbaikan pada wanita dan 54 persen pada pria.
 Hernia inguinalis langsung menyumbang 30 hingga 40 persen hernia pangkal
paha pada pria tetapi sekitar 14 hingga 21 persen hernia pangkal paha pada
wanita.
 Hernia femoralis menyumbang <10 persen dari semua hernia pangkal paha dan
hanya 2 hingga 4 persen dari semua perbaikan hernia pangkal paha. Hernia
femoralis mewakili 20 hingga 31 persen perbaikan pada wanita dibandingkan
dengan hanya 1 persen pada pria. Hernia femoralis terjadi kemudian dalam
kehidupan daripada hernia inguinalis. Di atas usia 70, hernia femoralis mewakili
52 persen perbaikan pada wanita dan 7 persen perbaikan pada pria.

Anatomi
Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang
dinding abdomen,kanalis inguinalis, lapisan-lapisan dinding abdomen. Regio inguinal
merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis.
Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai
pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis, dinding abdomen pada
dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.5

Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan5:

1. Kulit (kutis).
2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian
superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,
perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah
penis (Fasia Buck).
3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan
luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.
4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale
(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus.
Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare
(Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari
serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini
membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal.
Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis.
dan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus
inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx
inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.
7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea
(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.
8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.
9. Peritoneum
10. Superfisial dan deep inguinal ring.

Bagian bagian dari hernia:

a. Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai
berdasarkan dari pintunya
b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan
basis
c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4
cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi
kanalis inguinalis adalah:
- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3
lateralnya muskulus obliqus internus.
- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang
 bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding
posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia
transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari
aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal.
- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan
muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.
- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Gambar 2.4. Canalis Inguinalis1

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini
merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan
terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas
muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament
dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah
daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan
ujung terbuka ke arah inferior dan medial.

d. Isi kanalis inguinalis pria :

a. Duktus deferens
 b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna
2. Arteri diferential
3.Arteri spermatika eksterna
c. Plexus vena pampiniformis
d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral
2. Nervus ilioinguinalis
3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik
e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna,
lanjutan dari fasia
innominate.
2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-
serabut muskulus obliqus internus dan fasia
otot.
3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia
transversal.
e. Selubung hernia merupakan lapisan –lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal Orifice

 Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi
oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus
abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus
dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan
bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus,
dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal
dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis.5

Hernia sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu :

1. Cincin
2. Kantong
3. Isi hernia
 Klasifikasi

Secara umum, hernia dibagi menjadi dua yaitu,

1. Hernia Internal
Hernia yang terjadi di dalam tubuh penderita sehingga tidak dapat dilihat dengan
kasat mata
2. Hernia Eksternal
Hernia yang dapat dilihat oleh mata dikarenakan benjolan hernia menembus
keluar.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi menjadi dua yaitu,
1. Hernia kongenital
Hernia inguinalis bawaan disebabkan oleh kegagalan prosesus vaginalis untuk
menutup. Processus vaginalis adalah invaginasi peritoneum parietal yang
mendahului migrasi dan penurunan testis pada pria. Invaginasi yang sama terjadi
pada wanita, dan bagian dari processus vaginalis dalam kanal inguinal disebut
"canal of Nuck," yang biasanya melenyapkan sekitar bulan ke delapan kehidupan
janin.6
 Pada laki-laki, gubernaculum (ligamentum genital kaudal) biasanya
bermigrasi melalui cincin inguinalis internal ke kanal inguinalis dan
melalui cincin eksternal ke dalam skrotum untuk memungkinkan turunnya
testis. Kemudian dalam pengembangan, bagian atas gubernaculum
mengalami degenerasi dan bagian bawah tetap sebagai ligamentum
skrotum mengamankan testis ke bagian bawah skrotum, membatasi
mobilitasnya. Setelah testis turun, cincin internal biasanya tertutup.
Kegagalan cincin internal untuk menutup dikombinasikan dengan
kegagalan obliterasi prosesus vaginalis memberikan cacat yang diperlukan
melalui mana jaringan perut dapat melewati (misalnya, usus kecil, sekum),
yang dapat terjadi selama masa kanak-kanak atau tidak sampai dewasa.
 Pada wanita, migrasi gubernaculum tidak terjadi. Bagian atas
gubernaculum pada wanita membentuk ligamentum suspensori ovarium;
bagian bawah gubernaculum ditekuk menjadi bentuk sudut. Sefalik ke
tikungan, itu menjadi ligamentum bulat ovarium (yaitu, ligamentum ovarii
proprium) dan berekor padanya, ligamentum bundar uterus (yaitu,
ligamentum teres uteri). Dengan demikian, komponen inguinal
gubernaculum tetap pada wanita sebagai ligamentum bundar, sedangkan
itu merosot pada pria. Ligamentum bundar berjalan melalui cincin
internal, melalui kanalis inguinalis, dan berakhir pada lemak labium
majora atau berakhir tepat di luar cincin eksternal tanpa perlekatan atau
ekstensi ke labium. Lingkaran internal lebih sempit pada wanita dan dapat
menjelaskan insiden yang lebih rendah dari hernia inguinalis tidak
langsung pada wanita. Struktur ligamen yang ditemukan di dalam kantung
hernia inguinalis pada pasien wanita sering keliru diidentifikasi sebagai
ligamentum bundar. Namun, pemeriksaan anatomi rinci mengidentifikasi
struktur ini sebagai ligamen suspensori ovarium , yang membantu
 menjelaskan keberadaan tuba fallopi atau ovarium di kantung hernia pada
pasien wanita.
2. Hernia yang didapat (acquired)
Hernia yang didapat disebabkan oleh melemahnya atau terganggunya
jaringan fibromuskuler pada dinding tubuh yang memungkinkan isi intra-
abdomen menonjol melalui defek yang didapat. Hernia pangkal paha yang didapat
dapat berkembang sebagai akibat dari kelainan jaringan ikat yang melekat, cedera
dinding perut kronis, atau mungkin efek obat.6
Jaringan pangkal paha dapat mengganggu sebagai hasil dari proses
biokimia atau metabolisme bawaan atau didapat yang melemahkan jaringan ikat
karena metabolisme kolagen yang terganggu. Kecenderungan pembentukan
hernia mungkin terlihat pada pasien atau riwayat keluarga. Penyakit aneurisma
aorta, yang terkait dengan kelainan jaringan ikat, juga terkait dengan hernia
selangkangan. Meskipun jarang, sejumlah kesalahan metabolisme bawaan, seperti
kelainan pada sintesis kolagen tipe I dan III, dapat menjadi penyebab yang
mendasari pengembangan hernia. Melemahnya jaringan juga dapat terjadi akibat
efek farmakologis. Pemberian glukokortikoid kronis dikaitkan dengan penipisan
kulit dan melemahnya jaringan lunak yang dapat mempengaruhi perkembangan
hernia. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi integritas jaringan ikat termasuk
usia yang lebih tua dan merokok.6
Peregangan berlebihan struktur muskuloaponeurotik akibat peningkatan
tekanan intraabdomen atau cedera dinding perut adalah faktor lain yang
berkontribusi terhadap hernia yang didapat. Peningkatan tekanan intraabdomen
juga bisa disebabkan oleh batuk kronis, sembelit, olahraga / aktivitas berat, dan
kehamilan. Hernia direk terjadi dengan frekuensi yang tidak biasa pada individu
atletik. Hubungan antara hernia inguinalis dan mengejan atau mengangkat berat
tidak jelas; beberapa penelitian menunjukkan bahwa insidensi hernia tidak lebih
tinggi pada profesi yang melakukan kerja manual berat daripada pada profesi
menetap, sementara yang lain sampai pada kesimpulan yang berlawanan. Atrofi
otot pectineus seiring bertambahnya usia dapat berkontribusi pada pembentukan
hernia femoralis. Insiden hernia femoralis yang lebih tinggi pada wanita mungkin
 berhubungan dengan curah otot dasar yang relatif lebih sedikit dibandingkan
dengan pria, atau melemahnya otot-otot sejak melahirkan. Namun, dalam satu
penelitian kecil, pengiriman multipel tidak ditemukan berhubungan signifikan
dengan perkembangan hernia pada wanita.6

Berdasarkan sifat dan tingkat keparahannya, hernia dibagi menjadi,

1. Hernia reponibel
Isi hernia masih dapat keluar masuk. Pada fase ini biasanya sering diabaikan dan
tidak menimbulkan gejala yang signifikan.
2. Hernia irreponibel
Isi hernia sudah tidak dapat dikembalikan ke posisi awal (reposisi). Pada fase ini
juga tidak ada keluhan seperti nyeri maupun gangguan pasase usus yang
signifikan.
3. Hernia inkaserata
Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga kantong terperangkap dan tidak
dapat dikembalikan sehingga terjadi obstruksi dan gangguan pasase usus.
4. Hernia strangulata
Hernia inkaserata dengan gangguan vaskular.

Berdasarkan lokasinya, hernia pada pangkal paha dibagi menjadi,

1. Hernia Inguinalis Indirek (Lateralis)7
Hernia inguinalis indirek adalah jenis hernia yang paling umum pada pria
dan wanita. Hernia indirek menonjol pada cincin inguinalis internal, yang
merupakan tempat di mana tali sperma pada pria dan ligamen bulat pada wanita
keluar dari perut. Asal usul kantung hernia terletak lateral dari arteri epigastrium
inferior. Hernia indirek berkembang lebih sering di sebelah kanan pada kedua
jenis kelamin, yang dianggap disebabkan, pada laki-laki, ke penurunan testikel
kanan kemudian, pada wanita, ke asimetri dari panggul wanita.
Kebanyakan hernia inguinalis indirek pada orang dewasa adalah bawaan,
meskipun mereka mungkin tidak tampak secara klinis pada periode neonatal atau
masa kanak-kanak. Mekanisme rana, yang dipostulatkan untuk menutup cincin
 inguinalis internal ke celah, mungkin tidak berfungsi pada pasien dengan prosesus
paten vaginalis. Peningkatan tekanan intraabdomen sehubungan dengan
berkurangnya tonus otot atau kelainan jaringan ikat lainnya kemudian dapat
memaksa isi perut melalui cincin internal yang melebar ke dalam kanal inguinalis,
menghasilkan hernia yang dapat dideteksi secara klinis.
2. Hernia Inguinalis Direk (Medialis)7
Hernia inguinalis direk menonjol ke medial ke pembuluh epigastrium
inferior dalam segitiga Hesselbach, yang dibentuk oleh ligamentum inguinalis
(ligamentum Poupart) secara inferior, pembuluh epigastrikus inferior secara
lateral, dan otot rektus abdominus secara medial.
Hernia inguinalis langsung terjadi akibat kelemahan pada dasar kanalis
inguinalis. Kelemahan ini tampaknya disebabkan oleh kelainan jaringan ikat
dalam banyak kasus, meskipun beberapa mungkin terjadi karena defisiensi pada
otot-otot perut akibat dari peregangan berlebihan atau cedera.
3. Hernia Femoralis7
Hernia femoralis terletak lebih rendah dari ligamentum inguinalis dan
menonjol melalui cincin femoralis, yang medial ke vena femoralis dan lateral ke
ligamentum lacunar. Cincin femoralis dapat melebar dan menjadi tidak jelas
dengan penuaan dan cedera berikut. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada
wanita. Meskipun hernia femoralis adalah jenis hernia yang paling jarang, 40
persen hadir sebagai keadaan darurat seperti inkaserata maupun strangulata.

Berikut adalah perbedaan antara hernia inguinal lateralis dan medialis

Tipe Deskripsi Hubungan Dibungkus Onset

dengan vasa oleh fascia
epigastrica spermatica
inferior interna
HIL Penonjolan Lateral Ya Kongenital
melewati dan bisa pada
cincin waktu
 inguinal dan dewasa
biasanya
merupaka
kegagalan
penutupan
cincin
inguinalis
interna pada
waktu
wmbrio
setelah
penurunan
testis
HIM Keluarnya Medial Tidak Dewasa
langsung
menembus
fascia
dinding
abdomen

Gilbert membagi hernia inguinalis menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan

hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.7
 Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang
berdiameter < 1 cm.
 Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal
yang melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm.
 Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang
berdiameter > 2 cm.
 Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.
 Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel.
Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.
 Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat
kantung peritoneal.

Faktor Resiko
Faktor-faktor risiko untuk terjadinya hernia antara lain8:
● Riwayat hernia atau perbaikan hernia sebelumnya (termasuk anak-anak)
● Usia yang lebih tua
● Seks pria
● ras Kaukasia
● Batuk kronis
● Sembelit kronis
● Cidera dinding perut
● Merokok
● Riwayat keluarga hernia
Pada wanita, review retrospektif data dari National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) juga menemukan bahwa tempat tinggal di pedesaan
dan ketinggian yang lebih tinggi secara independen terkait dengan insiden yang lebih
tinggi dari hernia inguinalis yang didapat pada wanita. Pada pasien dengan indeks
 massa tubuh rendah (BMI) <20, ada dominasi relatif wanita, hernia femoralis, dan
presentasi darurat. Meskipun perempuan hanya menyumbang 8 persen dari semua
pangkal paha hernia, mereka mewakili 30 persen perbaikan dalam kelompok BMI
rendah.8
Meskipun pangkal paha hernia mungkin lebih sulit untuk didiagnosis pada pasien
kelebihan berat badan, bukti yang tersedia tampaknya menunjukkan bahwa obesitas
adalah faktor risiko negatif untuk hernia pangkal paha pada pria dan wanita. Sebuah
penelitian observasional besar dari daftar hernia Swedia yang melibatkan 49.092
pasien menemukan prevalensi yang lebih rendah dari hernia selangkangan pada
obesitas dibandingkan populasi umum (5 banding 10 persen).8

Manifestasi Klinis

Hernia pangkal paha memiliki berbagai presentasi klinis mulai dari temuan
tonjolan di daerah pangkal paha pada pemeriksaan fisik rutin (dengan atau tanpa rasa
sakit) hingga presentasi yang muncul dan mengancam jiwa karena strangulata usus.
Hernia yang inkaserata atau dicekik dapat hadir sebagai obstruksi usus mekanis akut
tanpa gejala atau tanda-tanda jelas hernia pangkal paha, terutama jika pasien mengalami
obesitas.9
Wanita lebih mungkin untuk muncul secara tiba-tiba karena insiden hernia
femoralis yang lebih tinggi, yang lebih cenderung untuk strangulata. Penjelasan lain
mungkin bahwa wanita yang mengalami hernia lebih tua dan menunjukkan cacat hernia
yang lebih kecil karena cincin inguinal dan femoralis internal yang relatif lebih kecil.
Dalam sebuah studi dari registri hernia Swedia, perbaikan hernia yang muncul
dibutuhkan pada 17 persen wanita (53 persen hernia femoralis) dibandingkan dengan 5
persen pria (7 persen hernia femoralis).9
Gejala umum yang terkait dengan hernia adalah rasa berat atau tidak nyaman pada
pangkal paha, yang mungkin atau mungkin tidak dikaitkan dengan tonjolan yang terlihat.
Hernia pangkal paha pada wanita juga dapat menyebabkan ketidaknyamanan pelvis yang
samar-samar. Nyeri sedang sampai berat dengan hernia tidak biasa dan, jika ada, harus
dipikirkan kemungkinan inkaserata atau strangulata.9
Ketidaknyamanan pangkal paha paling terasa ketika tekanan intra-abdominal
meningkat, seperti dengan mengangkat berat, mengejan, atau berdiri dalam waktu lama.
Sangat sedikit tekanan yang dibutuhkan untuk menciptakan ketidaknyamanan, yang
sembuh ketika pasien berhenti mengejan atau berbaring. Nyeri ini disebabkan oleh
penyempitan isi hernia (mis, Usus, lemak) di leher kantung hernia. Biasanya,
ketidaknyamanan lebih menonjol pada akhir hari atau setelah berdiri lama. Dengan
demikian, pasien yang bekerja dalam profesi manual atau aktif fisik akan merasakan
ketidaknyamanan lebih sering daripada pekerja menetap. Nyeri dengan berdiri atau
mengejan juga dapat timbul dari peregangan saraf ilioinguinal, yang biasanya
digambarkan sebagai "puntiran" yang memancar ketika saraf diregangkan dengan disipasi
nyeri yang cepat ketika peregangan dilepaskan.9
Temuan fisik yang paling umum pada orang dewasa adalah tonjolan di pangkal
paha. Pasien akan sering menyadari tonjolan dan membawanya ke perhatian pemeriksa.
Dalam banyak kasus, benjolan lebih mudah untuk telihat dengan posisi berdiri, meskipun
beberapa hernia, terutama hernia strangulasi, dapat dilihat saat pasien terlentang. Dua
pertiga dari pangkal paha hernia terletak di sisi kanan.9

Diagnosis
Pada anamnesis ditemukan benjolan yang timbul tergantung jenis hernianya. Jika
HIL akan timbul bejolan di bagian lateral dari ligamentum inguinale, HIM terdapat
benjolan yang menonjol keluar dari trigonum hesselbach, dan pada femoralis terdapat
benjolan di pada daerah fossa ovalis. Gejala lainnya tergantung dari tingkat keparahan
hernia. Jika hernia masih reponibel, pasien akan mengeluhkan benjolan yang masih dapat
dilakukan reposisi. Pada hernia ireponibel, benjolan tidak dapat kembali ke posisi normal.
Pada hernia inkaserata, pasien akan mengeluhkan nyeri dan terdapat gangguan pasase
usus seperti tidak bisa BAB. Pada hernia strangulata, pasien akan mengalami gangguan
vaskular dimana terdapat nyeri hebat dan merupakan kondisi gawat darurat dimana dapat
terjadi syok.10
 Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk mendiagnosis hernia pangkal paha antara
lain tes visibel, tes oklusi, tes taktil dan tes Zeimann.11
 Tes visibel adalah pemeriksaan dengan reposisi hernia dan pasien diminta untuk
mengedan. Pada pasien dengan HIL, benjolan keluar dari kraniolateral ke
kraniomedial dan benjolan biasanya berbentuk lonjong. Pada HIM, benjolan
keluar langsung pada daerah medial dan biasanya berbentuk bulat. Pada hernia
femoralis, benjolan keluar di bawah ligamentum inguinalis pada fossa ovalis.
 Tes oklusi dilakukan dengan ibu jari menutup angulus inguinalis, pasien diminta
untuk mengedan. Pada HIL, benjolan tidak keluar dan pada HIM dan femoralis,
benjolan keluar.
 Tes taktil dilakukan dengan jari telunjuk masuk menyusuri kanalis inguinalis,
ambil kulit setebal-tebalnya dan pasien diminta untuk mengedan. Pada HIL,
benjolan akan dirasakan di ujung jari, sementara pada HIM, benjolan di rasakan di
sisi jari/samping.
 Tes Zeimann dilakukan dengan jari 2 di annulus internus, jari 3 di annulus
eksturnus dan jari 4 di fossa ovalis (1 cm di atas ligamentum inguinal). Pada HIL,
dorongan pada jari 2, pada HIM, dorongan pada jari 3 dan pada femoralis,
dorongan pada jari 4.
Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk mendengar apakah terdapat obstruksi dan
gangguan pasase pada hernia yang menunjukkan bahwa hernia sudah masuk ke stadium
inkaserata ataupun strangulata.10
Meskipun pencitraan jarang diperlukan untuk mendiagnosis hernia, mungkin
bermanfaat dalam situasi klinis tertentu (misalnya, dugaan hernia olahraga; hernia
berulang atau kemungkinan hidrokel, diagnosis tidak pasti; komplikasi bedah, terutama
nyeri kronis). Penggunaan klinis ultrasonografi telah menunjukkan harapan dalam situasi
ini. Sensitivitas ultrasonografi untuk mendeteksi hernia selangkangan lebih besar dari
90%, dan spesifisitasnya adalah 82% hingga 86%.11
Pencitraan resonansi magnetik mungkin berguna dalam membedakan hernia
inguinalis dan femoralis dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (lebih dari 95%).
Penggunaan pencitraan resonansi magnetik membantu dalam diagnosis pubalgia atletik
atau hernia olahraga, yang dapat terjadi pada usia berapa pun dengan potensi lebih dari
satu penyebab. Dokter dapat mempertimbangkan pencitraan resonansi magnetik dalam
pemeriksaan pasien dengan nyeri pangkal paha terkait aktivitas ketika tidak ada hernia
inguinalis yang dapat diidentifikasi pada pemeriksaan fisik.12

Tatalaksana

Tatalaksana definitif pada semua hernia, terlepas dari asal atau jenisnya, adalah
tindakan pembedahan. Perbaikan pangkal paha hernia (repair) adalah salah satu operasi
yang paling umum dilakukan. Lebih dari 20 juta hernia inguinalis atau femoralis
diperbaiki setiap tahun di seluruh dunia, termasuk lebih dari 700.000 di Amerika Serikat.
Perbaikan hernia inguinalis atau femoralis dilakukan segera pada pasien yang
mengalami komplikasi seperti inkaserata akut atau strangulasi. Untuk pasien tanpa
komplikasi, waktu perbaikan yang optimal dan teknik bedah yang optimal (terbuka
versus laparoskopi) masih kontroversial.13

Indikasi dilakukan operasi

Hernia komplikasi - Pasien yang mengalami strangulasi atau obstruksi usus harus
menjalani perbaikan bedah segera. Pembedahan yang dilakukan dalam waktu empat
hingga enam jam sejak timbulnya gejala dapat mencegah kehilangan usus karena salah
satu dari komplikasi ini.13

Pasien dengan hernia inguinalis yang inkaserata akut tetapi tanpa tanda-tanda penjepitan
(misalnya, perubahan kulit, peritonitis) harus ditawarkan perbaikan bedah segera.
Namun, reduksi hernia dapat dilakukan pada pasien yang ingin menunda operasi. Jika
reduksi hernia berhasil, pasien harus menindaklanjuti dengan ahli bedahnya dalam satu
atau dua hari untuk mengecualikan penahanan berulang dan mengatur perbaikan elektif.
Mereka yang gagal reduksi hernia harus segera dioperasi.13

Hernia tanpa komplikasi - Pada pasien dengan hernia inguinal atau femoralis tanpa
komplikasi, perbaikan bedah dimaksudkan untuk meredakan gejala dan mencegah
komplikasi di masa depan. Indikasi untuk perbaikan bedah hernia tanpa komplikasi lebih
fleksibel daripada hernia dengan komplikasi dan tergantung pada jenis hernia (inguinal
versus femoral) yang terlibat, keparahan gejala, dan preferensi pasien.13

Hernia femoralis - Untuk semua pasien dengan hernia femoralis yang baru didiagnosis,
kami menyarankan perbaikan bedah elektif, daripada menunggu sampai komplikasi,
terlepas dari jenis kelamin dan gejala pasien. Hernia femoralis dikaitkan dengan risiko
komplikasi yang tinggi, dan oleh karena itu perbaikan bedah elektif awal diindikasikan.13

Hernia femoralis dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk mengalami komplikasi
daripada hernia inguinalis. Dalam satu studi, tingkat strangulasi adalah 22 dan 45 persen
pada 3 dan 21 bulan, masing-masing, untuk hernia femoralis, dibandingkan dengan 2,8
dan 4,5 persen untuk hernia inguinalis. Untuk pasien yang memiliki hernia femoralis
lama (> 3 bulan) yang tidak menunjukkan gejala, operasi lebih disarankan, tetapi
observasi merupakan pilihan yang paling disarankan.14

Hernia inguinalis - Untuk pasien dengan gejala sedang sampai berat dari hernia
inguinalis, perbaikan bedah diindikasikan. Pasien dengan gejala minimal atau tanpa
gejala dari hernia inguinalis dapat ditangani dengan operasi elektif atau menunggu
sampai tanda komplikasi.15
Satu-satunya terapi non-bedah untuk pangkal paha hernia pada pria adalah truss (korset
penahan perut). Truss adalah tali yang mirip dengan pendukung atletik dengan steker
logam atau plastik keras yang diletakkan di atas cacat hernia. Ketika diterapkan dengan
tepat, hard disk atau steker memberikan tekanan untuk menjaga isi hernia di perut.
Meskipun penggunaan korset dapat membantu dalam situasi tertentu, kami umumnya
tidak menyarankan penggunaannya karena tidak ada cukup bukti untuk membuktikan
kemanjurannya. Selain itu, penggunaan korset yang tidak tepat dapat membahayakan isi
perut dalam hernia atau mempersulit perbaikan bedah selanjutnya.15

Hernia simtomatik - Pasien dengan gejala signifikan yang disebabkan oleh hernia
inguinalis harus menjalani perbaikan bedah elektif. Gejala-gejala tersebut biasanya
meliputi:
  Nyeri pangkal paha dengan aktivitas (misalnya, mengangkat)
 Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena rasa sakit atau
ketidaknyamanan dari hernia
 Ketidakmampuan untuk mengurangi hernia secara manual (yaitu, penahanan
kronis)

Hernia asimptomatik - Untuk pasien dengan gejala minimal atau tanpa gejala dari hernia
inguinalis, kami menyarankan perbaikan hernia elektif, atau menunggu dengan cermat
bagi mereka yang ingin menghindari operasi. Pasien terakhir harus memiliki rasa sakit
terkait hernia atau ketidaknyamanan yang membatasi kegiatan biasa atau kesulitan baru-
baru ini dalam mengurangi hernia.

Kontraindikasi tindakan pembedahan

Tatalaksana pembedahan hernia inguinalis atau femoralis dapat dilakukan dengan
morbiditas dan mortalitas minimal pada hampir semua pasien, termasuk mereka yang
lebih tua dan / atau memiliki komorbiditas medis (misalnya, penyakit hati lanjut),
kebanyakan pasien menikmati pemulihan yang cepat ke kesehatan pra operasi segera
setelah operasi. Dengan demikian, tidak ada kontraindikasi untuk perbaikan mendesak
hernia yang rumit. Namun, wanita hamil seharusnya tidak memiliki perbaikan elektif dari
hernia inguinal atau femoralis sampai setidaknya empat minggu setelah melahirkan.

Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi anestesi umum, hernia inguinal atau
femoralis dapat diperbaiki dengan anestesi lokal menggunakan salah satu teknik terbuka.
Untuk pasien dengan infeksi selangkangan aktif atau sepsis sistemik, penempatan mesh
dikontraindikasikan, tetapi hernia pangkal paha dapat diperbaiki menggunakan teknik
nonmesh bila diperlukan.

Teknik Operasi
Teknik terbuka - Teknik terbuka mendekati defek hernia di bagian anterior dan
termasuk perbaikan mesh bebas-tegang serta perkiraan jaringan primer perbaikan
nonmesh. Untuk pasien yang penempatan mesh tidak dikontraindikasikan, kami sarankan
menggunakan teknik perbaikan mesh untuk mencapai perbaikan bebas ketegangan
daripada teknik perbaikan nonmesh. Teknik perbaikan nonmesh mungkin diperlukan
untuk pasien dengan infeksi atau kontaminasi selangkangan aktif (misalnya, akibat
perforasi usus dari hernia inkaserata).11
Berikut merupakan langkah-langkah operasi terbuka pada Hernia Inguinal Lateral (HIL).
Incisi 1-2cm diatas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan seratnya,
sayatan diperluas dari lateral ingá cincin interna sampai tuberculum pubicum. Pisahkan
dan ligasi vena dari jaringan subkutan.11

Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat berjalan ke
bawah ke arah medial. Incisi aponeurosis searah dengan arah seratnya, kemudian ditarik
dengan hak. Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi ujungnya, sambil incisi
diperluas melewati sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi selama operasi selama
operasi dengan menjauhkan dari lapangan operasi.11
Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan spermatic cord bersamaan dengan kantung
hernia yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya. Amankan massa
dengan menggunakan gauze. Dan menggunakan sayatan tajam dan tumpul, pisahkan
kantung dari cord (vasa deferen dan pembuluh darah) lapis demi lapis.11

Perluas sayatan hingga leher kantung tepat di cincin interna, sehingga terlihat lapisan
peritoneal fat. Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa rongga
abdomen dengan jari hingga membuka.
Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan benang 2/0,
tahan ikatannya, dan kantung diexcisi.

Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika ikatannya dipotong,
maka punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat.
Tujuan dari prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan cara
menjahitkan M. transversus abdominis dan aponeurosis M. obliquus abdominis internus
atau conjoint tendon ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga menyempitkan cincin
interna.
Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus dimasukkan
melewati ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah serat, serat dirawat
terpisah sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang pertama ke ligamentum
pectineal.11

Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal,

teruskan ke arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada bagian ini. Tinggalkan
jahitan silang tanpa diikat sehingga semuanya masuk.

Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan harus masih
bisa dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cord. Kemudian ikat jahitan dimulai
dari tengah dan potong ujungnya.
Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga cincin interna masih bisa dilalui ujung jari.

Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromic cat gut 0.

Jahit kulit secara interrupted 2.0.

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu
Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya.melewati
ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.
Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon
didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord diposisikan seanatomis
mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.
Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara
Bassini.
Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih
posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

Perbaikan jaring terbuka bebas tegangan (Open tension-free mesh repairs) -

Perbaikan hernia yang sukses tergantung pada penutupan bebas-tegangan, yang biasanya
dicapai dengan penempatan jaring. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
perbaikan mesh bebas hernia inguinalis mengurangi nyeri pangkal paha pasca operasi,
mempercepat pemulihan, dan mengurangi tingkat kekambuhan. Dengan demikian, teknik
mesh bebas-tegangan paling banyak digunakan dan didukung oleh berbagai masyarakat
hernia. Perbaikan yang bebas dari ketegangan yang menggunakan mesh termasuk
Lichtenstein, plug and patch, dan Kugel (perbaikan preperitoneal).11
Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut :
1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.
2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah
 spermatik kord.
3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :
- Medial : perios tuberkulum pubikum.
- Lateral : melingkari spermatik kord.
- Superior : pada konjoin tendon.
- Inferior : pada ligamentum inguinal.

Setelah pemasangan Mesh

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus
pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan
terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal
inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan
dibanding tehnik konvensional lainnya.11
Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding
belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus
cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk
menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar
integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh
diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut
serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan
organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan
fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam petatalaksanaan
hernio plasty.11
Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan
sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca
operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas
rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan
kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakitUntuk
mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk
menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-
lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna.11
Operasi terbuka dengan pendekatan jaringan primer perbaikan nonmesh (Open primary
tissue approximation nonmesh repairs ) - Perbaikan Shouldice, Bassini, dan McVay adalah
teknik terbuka yang mencapai perkiraan jaringan primer tanpa menggunakan mes. Meskipun
perbaikan Shouldice tidak memasukkan mesh, beberapa menganggapnya sebagai teknik bebas
ketegangan. Teknik perbaikan nonmesh terutama digunakan ketika penempatan mesh
dikontraindikasikan, seperti ketika ada infeksi aktif atau kontaminasi pangkal paha, atau ketika
penggunaan mesh sangat mahal biaya (misalnya, dalam pengaturan terbatas sumber daya).11
Prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut
Shouldice:
Langkah pertama:
Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal dan
iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna, membuang
kantong dan ligasi setinggi mungkin.

Tahapan Operasi Shouldice

Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal.
Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur
membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan
tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.11
 Tahapan Operasi Shouldice

Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur
membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan
tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.
Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur
membentuk lapisan ke dua. Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum
inguinal membentuk lapisan ke tiga. Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna
membentuk lapisan ke empat.
Tahapan Operasi Shouldice

Teknik laparoskopi - Perbaikan laparoskopi mendekati defek hernia di bagian posterior. Dua
teknik utama adalah perbaikan benar-benar ekstraperitoneal (TEP) dan perbaikan transabdominal
preperitoneal patch (TAPP), yang keduanya membutuhkan penggunaan mesh dan dianggap
sebagai perbaikan bebas-tegangan. Mesh yang digunakan untuk perbaikan ini harus memiliki
ukuran yang cukup untuk menutupi seluruh ruang selangkangan preperitoneal untuk mencegah
kekambuhan.11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dabbas N, Adams K, Pearson K, Royle G. Frequency of abdominal wall hernias: is classical

teaching out of date? JRSM Short Rep 2011; 2:5.
2. Everhart, JE. The burden of digestive diseases in the United States. NIH Publication No. 09-
6443, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes
of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; Washington, DC:
US Government Printing Office, 2008.
3. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A, Withers H. Evidence-based management of groin
hernia in primary care--a systematic review. Fam Pract 2000; 17:442.
4. Rutkow IM, Robbins AW. Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia
repair in the United States. Surg Clin North Am 1993; 73:413.
5. Sjamsuhidayat.R & Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi revisi. Jakarta : penerbit buku
kedokteran EGC, 1997. h523-538
6. Zollinger RM Jr. An updated traditional classification of inguinal hernias. Hernia 2004;
8:318.
7. Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, et al. The European hernia society groin hernia
classification: simple and easy to remember. Hernia 2007; 11:113.
8. Ruhl CE, Everhart JE. Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population.
Am J Epidemiol 2007; 165:1154.
9. Fitzgibbons Jr RJ, Forse RA. Groin hernias in adults. New England Journal of Medicine.
2015 Feb 19;372(8):756-63.

10. Nigam, Vinod Kumar; Nigam, Siddarth. Essentials of Abdominal Wall Hernias New Delhi:
I.K Internal publishing House Pvt. Ltd; 2008.

11. Syamsuhidayat, R; Jong, Wim De. Hernia. In Buku Ajar Ilmu bedah. Jakarta: EGC; 2005. p.
 695-794.

12. Coran, Arnold; Adzick, N Scott; Krummel, Thomas M; Laberge, Jean Martin; Shamberger,
Robert C; Calmadone, Anthony A. Inguinal Hernias and Hydroceles. In Grosfeld JL, O'neill JA,
Fonkalsrud EW, editors. Pediactric Surgery. Philadhelpia: Elsevier Saunders; 2006. p. 985-1001.

1. 13. Rosenberg J, Bisgaard T, Kehlet H, et al. Danish Hernia Database recommendations for the
management of inguinal and femoral hernia in adults. Dan Med Bull 2011; 58:C4243.

1. 14. Dahlstrand U, Wollert S, Nordin P, et al. Emergency femoral hernia repair: a study based on
a national register. Ann Surg 2009; 249:672.

1.
2.
3. 15. Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344:375.

10.