Laporan Kematian

Bedah Digestif
25-04-2017
 DISTRIBUSI
NO Nama Umur RM DPJP Diagnosa Tindakan Ket

INTENSIF ICU

1 Ny. Gita 32 1052 Reno R., Fistula enterocutan ai leakage

thn 8 dr.SpB-KBD anastomosis hepaticojejunostomy
Roux en Y e.c bile duct injury post
laparoskopic cholecystektomi pada
pasien yang telah dilakukan re-
laparotomi eksplorasi + peritoneal
toilet + repair fistula + drainage +
debridement POD 19
 Ny. Gita/ P / 32 thn / 17021121/ICU bed 7
MRS : 10-03-2017
DPJP : Tommy Ruchimat Sp.B-KBD

DK/
Fistula enterocutan ai leakage anastomosis hepaticojejunostomy Roux en Y e.c bile
duct injury post laparoskopic cholecystektomi pada pasien yang telah dilakukan re-
laparotomi eksplorasi + peritoneal toilet + repair fistula + drainage + debridement
POD 19
Biloma
Community Aquired Pneumonia
Gangguan elektrolit
Malnutrisi
Sepsis berulang

Riwayat operasi
14-02-2017
Laparoskopic cholecystektomi + Hepaticojejunostomy Rowx en Y
25-02-2017
Re-Laparatomy + Repair Lekage + Drainage + Debridement
07-04-2017
Re-Laparatomy + Peritoneal toilet +Repair Fistula + Drainage + Debridement
 DO 07-04-2017 (dr.Tommy R, SpB-KBD, dr.Nurhayat,SpB-KBD,
dr.Rini,SpB, dr.Bastian):

Ditemukan :
Cairan peritoneum jernih
adhesi interloop usus grade 2-3 yang masih dapat dibebaskan secara
tajam dan tumpul
Adhesi grade 3-4 pada subhepatic tidak dapat dibabaskan sulit
dilakukan explorasi ke arah hepatojejunal anastomosis
Ditemukan anastomosis end to side ileo-ileal pada ileum terminal
Ditemukan biloma di daerah subhepatik sampai ke defek dinding
abdomen kanan, cairan kehijauan sekitar 30cc
 Anamnesis
KU : Keluar kotoran dari luka bekas operasi di perut
AK :
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan keluar kotoran dari luka
bekas operasi. Kotoran keluar berupa cairan kuning kecokelatan sebanyak 500
cc. Keluhan demam (+) hilang timbul, mual (+), muntah (-), nyeri (-). Riwayat
BAB/BAK tidak ada keluhan.
Satu bulan SMRS tanggal 14 Februari 2017 dilakukan operasi
pengangkatan kantung empedu dengan laparaskopik di RS Gunung Jati Cirebon
oleh dokter spesialis bedah digestif namun karena terkena saluran empedu
kemudian langsung saat itu juga diputuskan untuk laparotomi dan dilakukan
hepaticojejunostomy. Sebelas hari setelahnya pasien merasakan nyeri perut yang
menyebar keseluruh perut disertai kuning pada seluruh badan dan diputuskan
untuk dilakukan pembedahan, ditemukan kebocoran dari tempat anastomosis lalu
dipasang drain. Dua hari setelahnya timbul cairan kecoklatan dari perut. Pasien
lalu dirawat di ICU selama 4 hr dan dikatakan terdapat infeksi paru. Karena
keluhan dirasakan tidak membaik kemudian paien dirujuk Ke RSHS
 Status Present
Keluhan :nyeri perut (+),sesak (+)
Status Generalis:
Kes : DPO
TD : 105/44 mmHg N : 120 x/mnt
RR :- S : 39,1 0C BB : 60 kg TB : 160 cm
satO2 95% on ventilator CPAP-PS, RR31, PS18, PEEP7, FiO2 40% SGA : moderate mallnourished
Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik
NGT 50cc jernih

Status Lokalis:
a/r thoraks : B&G simetris, VBS ka=ki, Rh+/+, wh -/-
a/r abdomen : datar, lembut, BU (+) , NT (+), NL (-), DM (-),
Luka operasi mediana : tampak terbuka, pus (-),
Luka operasi flank dekstra : tertutup kassa vaccum, rembes(-)
Drain subhepatal : 580 cc kecoklatan
Drain pelvis : 200cc serosanguin
UO : 60/80/60 balance cairan -110
20/4/2017
Pukul 10.00 (POD ke- 13, HP ke 41) Kronologis
KU : DPO
TV : Pukul 13.00 (POD ke-19)
Kes : terintubasi KU : DPO
TD 162/89; N 98x;T 38 TV :
PSIMV, Peep 10, Ps 12, Fio2 75%, saturasi 99% TD 112/86; N 111x;T 39.3
Diuresis 45 cc/jam Diuresis 35 cc/jam
NGT: Minimal a/r abd : cembung, BU(+) lemah, NT(-), NL(-)
a/r abd : cembung, BU(+) lemah, NT(-), NL(-)
satO2 95% on ventilator CPAP-PS, RR31, PS18,
Terpasang VAC, Luka operasi mediana : Kering PEEP7, FiO2 40%

Drain subhepatic: 400 cc kehijauan NGT: Kehijauan

Drain pelvis: 50 cc serosanguin
Lab :
Lab : Hb/leuko/trombo: 8.3/14.400/698.000
Hb/leuko/trombo: 9.0/11.400/930.000 Ur/cr: 85/1.90, gds: 153, na/k: 152/3.6
Ur/cr: 74/1.12, gds: 173, na/k: 153/3.6. Albumin:
2.2. SGOT/SGPT: 119/36
Albumin: 2.5.
Laktat: 1.9
AGD:
AGD: Ph/Pco2/Po2/Hco3/BE/SatO2
Ph/Pco2/Po2/Hco3/BE/SatO2 7.240/65.0/73.0/27.0/-1.0/90.0
7.5/36.0/118.0/28.0/5.0/99.0
Th/
Th/
- IVFD Kabiven (1440cc) : RL (500cc)
- IVFD Rl (1000cc) : Nacl 0.9% (1000cc)
- Pasien puasa
- Pasien puasa
- Amikasin 1x1 gr i.v - Amikasin 1x1 gr i.v
- Paracetamol 4x1 gr i.v - Omeprazole 2x40 mg i.v
- Morphin 10 mcg/kgbb/jam - Paracetamol 4x1 gr i.v
- Morphin 10 mcg/kgbb/jam
 Kronologis
Pukul 15.00
Pukul 14.00 HR 41x lemah masuk adrenalin 1 amp
KU : DPO Responsif HR 140x/mnt bagging SO;66%
TV :
TD 92/63; N 124x; T 39,2, Sat: 90% Pukul 16.00
Diuresis 10 cc/jam TD 53/37; HR 60x/mnt; SO2: 40% HR turun
a/r abd : distensi (+), BU(+), NT(-), 40x/mnt masuk SA 2 amp RJP responsif
NL(-) TD: 116/39, HR; 139x/mnt SO2;68%

Th/
- Midazolam 2 mg/jam
- Dobutamin 5 mcg/kg/mnt
- Norepinephrine 0.05
meq/kg/mnt
Pukul 17.00
HR; 42x/mnt diberikan adrenalin 1 ampul, respon
tidak ada RJP Respon Tidak ada adrenalin
1 ampul HR 55x/mnt, TD tidak terukur
keluarga di inform consent
Pukul 17.30

HR: asystole, TD tidak terukur, pasien dinyatakan

meninggal

COD : Syok septic + MODS ec prolonged sepsis

Foto klinis
17/4/17
Foto klinis
16/4/17
Foto klinis
9/4/17
 Foto Klinis
tgl 27/03/17
 Foto Klinis
tgl 10/03/17
 Foto Akut Abdomen
RS Gunung Jati, tgl 18/02/17
 Foto Thoraks
RSHS
10/03/17 18/03/17
 Foto Thoraks
RSHS
21/03/17 26/03/17
Foto Thoraks
RSHS, 7/4/17
 LABORATORIUM

Laboratorium 10/03/2017 22/03/17 24/03/17 8/4/17 15/4/17

PT/ApTT/INR 11,5/22,6/1,07 11,9/29,0/1,11

Haemoglobin 11,6 10,1 9,1 9,4 10,5

Haematocrit 35 29 27 29 31
Leukosit 6.000 4,400 5,900 17.100 4.300
Trombosit 157.000 325,000 238,000 329.000 165.000
Na / K 129/3,6 130/3,0 129/3,3 134/4,8 134/3,1
Ur/Cr 48/0,39 17/0,29 25/0,64

AST/ALT 41/41 24/28 147/74

GDS 402 250 329

Albumin / Protein total 3,6/7,1 2,8/6,0 2,4/6,0

Bilirubin total 1,56
Bilirubin direk 1,26
Bilirubin indirek 0,30
Alkali fosfatase 81
Gamma GT 91
 LABORATORIUM

Laboratorium 10-03-17 22/03/17 8/4/17 15/4/17

pH 7,549 7,481 7,2 7,44
pCO2 29,6 36,0 40 29
pO2 109,0 106,0 161 116
HCO3 25,9 26,5 14 19
Base Excess 4,4 3,7 -12 -3
SaO2 98,6 98,1 99 98
TCO2 48,8 50,5 15,2 19.9
Laktat 1,4 1,8
Hasil Kultur pus
Hasil Kultur darah
Kultur Sputum
 Tatalaksana
Obs TNRS/ jam
IVFD Amipharen 500cc aminofluid 500cc gelofusin 500cc RL
500cc(1800kkal)
Target kalori 1800
Pertahankan NGT dan drain
Rawat luka operasi dengan NPWT
Morphin 15Mcg/kg/jam
Omeprazol 2x40mg
Cefepim 3x2gr
Levofloxacin 1x750mg
Paracetamol 4x1gr
Heparin 2x5000iu
Midazolam 2mcg/jam
Noradrenalin 0.1 mcg/kg/mnt
Terimakasih
 Tn. Wowo Wahyudin/ L / 67 thn /10528/BPJS
m MRS : 22/04/2017 Jam : 17.42 WIB
INA CBG : K-1-40-III
DPJP : Reno Rudiman, dr., Sp.B-KBD

Diagnosis Post Op
Sepsis Berat + Peritonitis difus ec rupture abses hepar yang telah dilakukan
Laparotomi Eksplorasi + Peritoneal toilet POD 2 + CTT dekstra a.i pneumothoraks
desktra e.c iatrogenik POD 1

DO (22-04-17; dr. Edi, Sp.B, dr. Dion, dr. Oji)

Ditemukan :
Cairan peritoneum bercampur pus 700cc berwana kecoklatan (anchovy)
Ditemukan ruptur abses hepar pada lobus kiri inferior dengan tepi nekrotik
(Zona III)
Ditemukan fibrin-fibrin di seluruh rongga peritoneum
Adhesi grade I-II pada interloop usus
Organ solin dan hollow viskus lainnya dalam batas normal
DO (23-04-17; dr. Nata)
Ditemukan : Undulasi (+), air buble(+), produksi inisial (-)
Foto Intraoperatif
22/4/2017
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
KU : Tampak sakit berat BB: 58 kg. TB 167 cm
SGA: well nourished
KS : Somnolen
T : 90/60 mmHg N : 122 x/mnt R : 32x/mnt S : 38, 2 oC
Konjungtiva -/-

Status lokalis
a/r thoraks : Bentuk dan gerak simetris, Vbs ka < ki, Rh -/-, wh -/-
a/r abdomen : cembung, tegang, BU (+) , NT (+), NL (+), DM (+)
RT : TSA lemah, Mukosa licin, ampula tidak kolaps, tidak teraba
massa, NT (+), di seluruh lingkaran
St : Feses(-), darah (+)
TIV : 14cmHg
 Kronologis
22/4/2017
Pukul 23.15 Pukul 11.00
Pasien post operatif pasien masuk ICU KU : DPO
KU : DPO
TV : TV :
TD 104/64; N 108x/menit; RR 24x; T 36,2 TD 90/55 mmHg ( diberikan
Dengan support Vascon 0,05mcg/KgBB
vascon 0.7 mcg/kg/mnt)
23/4/2017 TD 104/64; N 108x/menit RR 12
Pukul 06.30
KU : DPO x/menit SpO2 90% on ventilator
TV : SIMV PS 8 PEEP Freeq 12 FiO2
TD 104/64; N 108x/menit; RR 14x;T 36,2
CVC 14 cm H20 100%
SpO2 96-97 % CVC 15 cm H20
Pasien mengalami aritmia ireguler
Lab :Pre HD Pukul 15.00
Dilakukan pemsangan CDL
Diberikan calcium glukonas 2 gram dalam KU : DPO
NaCl 0.9 % 100 cc kemabali sinus TD : 90/53 mmHg (vascon 1
Pukul 06.40 mcg/kg/mnt) Nadi 116x/menit
KU : DPO RR/12x/menit/SpO2 95% on
TD : 106/67 mmHg (vascon mcg/kg/mnt)
Nadi 104x/menit Sp O2 89-92x/menit ventilator PEEP 10 FiO2 80%
CVC 14 CmH20 Dan diberikan dobutamin 10
Terjadi desaturasi, VBS kanan menurun
dilakukan pemasangan chest tube oleh mcg/kg/mnt
bedah thorax
WSD undulasi (+), air buble (+), produksi (-)
 Kronologis
23/4/2017
Pukul 22.00
Dilakukan RJP sebanyak 5 siklus
KU : DPO
TV : pasien mengalami ROSC TD 70/50
TD 105/55 ; N 118x/menit; RR
mmHg, Nadi 117x/menit, Dobutamin
12x;T 37.8
CVC 15 cm H20 dititrasi sampai 20 mcg/kg/menit dan
SpO2 98 % Vt 450 PEEP 10 FiO2
vasopresin 0.1 unit/menit namun
80%
Dilakukan HD oleh TS IPD pasien tidak berespon dan asystole
dan dinyatakan meninggal pukul
24/4/2017
04.03 POST HD 05.10
KU DPO, TD : Tidak terukur Nadi :
COD : Syok septik dengan MODS
Tidak ada, RR : tidak ada Suhu : 36,7
Pasien post HD mengalami
bradikardia dan kemudian henti
jantung
Lab : Post HD
 Anamnesa
KU : Nyeri seluruh perut
AK :
Tujuh hari SMRS pasien mengeluh nyeri seluruh perut. Keluhan awalnya
nyeri dirasakan di ulu hati lalu menyebar ke seluruh perut dan dirasakan terus
menerus. Keluhan disertai dengan mual, muntah, dan demam yang dirasakan sejak 6
hari SMRS. Riwayat nyeri ulu hati hilang timbul (+) sejak 6 bulan SMRS dan
mengkonsumsi obat pereda nyeri ulu hati.
Riwayat BAB mencret (+) 3 minggu SMRS. Riwayat BAB seperti kotoran
kambing (-). Riwayat BAB darah (-), Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat rutin
mengkonsumsi jamu pegal linu (+) selama satu tahun untuk keluhan nyeri sendi.
Karena keluhannya pasien dibawa ke RSUD Majalaya dirawat selama 4 hari, lalu
dirujuk ke RSHS.
 Foto Klinis
pre operatif
Foto Akut Abdomen
RSHS, 22-04-2017
 Foto Thoraks
RSHS, 23-04-2017
 LABORATORIUM
Laboratorium 22-04-2017 23-04-17
PT/APTT/INR 13,0/1,20/31,1 13,4/1,23/34,1
Haemoglobin 12,9 13,3
Haematocrit 37 39
Leukosit 20,400 46,400
Trombosit 259,000 283,000
Na / K 135/5,2 138/6,1
Ur/Cr 216/3,02 226/3,33
AST/ALT 66/27 116/36
GDS 79
Albumin/protein 2,3/5,1
total
Anti HIV NONREAC
HbsAg NONREAC
Seroamuba *
 LABORATORIUM

Laboratorium 22-04-2017 23-04-17

AGD
Laktat 3,1 1,9
pH 7,377 7,315
PCO2 31,1 36,8
PO2 64,2 129,0
HCO3 17,8 182

BE -5,7 36,2

Sat O2 91,6 -6,8

TCO2 34,8 98,5

Terapi
Observasi tanda vital
Puasa
Morphine 20mcq
Merophenem 3x1 gr
Levofloxacin 1x750 mg
Midazolam 3 meq/jam
Dobutamin 5 mcq
Noradrenaline 2 mcq
Omeprazole 2x40 mg
Rawat luka