Anda di halaman 1dari 73

Anestesi adalah seni

Layaknya sebuah penerbangan, dokter anestesi adalah pilotnya. Keselamatan penerbangan berada di tangannya. Dan Layaknya dalam penerbangan saat-saat paling berbahaya Adalah saat take off (induksi) dan landing (akhir anestesi)

Jazakallah ila: Dr. Retna Utami, SpAn dr Okky Susianto, Sp.An dr Iwan, Sp.An Tim Penata Anestesi Pamuji H Muslim Junaidi Ahmad Faisal Ahmad Junaidi Hamdani Sardjito Saipul Rahman Sopian Hadi Isnaini Fitri Azis Muslim Nelly Senior Kelompok XVII H Sejawat Anggota Kelompok XVII I HM Rizal Miranty Mei Vita Ariyani Rahma Yunizar Ridzqie DB Septia SR PERINGATAN KERAS!! Seluruh materi dalam buku ini tidak dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Siapa juga nyuruh membaca buku ini..

DAFTAR ISI

daftar isi Bagaimana menyiapkan anestesi? Follow up anestesi Persiapan pre anestesi Premedikasi Prognosis ASA Teori-teori anestesi Stadium anestesi Urutan pelaksanaan anestesi umum Monitoring anestesi Obat-obatan anestesi Pasca-anestesi

Pengelolaan di RR Komplikasi anestesi Anestesi lokal/ regional Terapi cairan Transfusi Terapi oksigen Resusitasi jantung paru Intubasi dan ekstubasi Aspirasi Shock Anestesi pada manula Anestesi pada pediatri Anestesi pada sectio caesarea Anestesi pada bedah darurat

BAGAIMANA MENYIAPKAN ANESTESI?


Alat Anestesi Umum yang perlu disiapkan Masker (sesuaikan dengan ukuran wajah pasien) Laringoskop (terdiri atas holder dan blade. Pilih blade yang nomor 3 untuk pasien dewasa dengan ukuran sedang bila lebih besar pakai ukuran 4, untuk anak gunakan ukuran nomor 2. Jangan lupa untuk mencek lampunya apakah nyalanya cukup terang) Endotracheal 3 ukuran (biasanya kita menyiapkan nomor 6, 6.5, 7) Untuk anak dengan BB di bawah 20 kg, ukuran ET digunakan rumus sebagai berikut: (umur +2)/2. misal hasilnya adalah 5 maka siapkan ukuran 4.5, 5, dan 5.5 Jangan lupa mencek ET dengan memompanya Cuff (gunanya untuk memompa ET agar posisinya terfiksir) Goedel 3 ukuran (3=hijau, 4 =kuning, 5=merah) Hoarness dan Ring Hoarness (untuk memfiksir masker di wajah) Stilet (kawat guide saluran nafas) Jackson Rees (system pemompaan digunakan untuk pasien anak-anak) Jelly Precordial Kapas alkohol Plester Xilocain pump Naso (buat di hidung. Tidak selalu digunakan.. hanya pada keadaan tertentu) Sedangkan untuk Anestesi Spinal siapkan tambahan: Spinocain (ada 3 ukuran. Siapkan nomor 25, 27, 29) Spray alcohol Betadin Kassa steril Bantal Spuit 5 cc Obat-Obatan Anestesi Umum: (urutkan di atas meja sesuai urutan di bawah) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sulfas Atropin Pethidin Propofol/ Recofol Succinil Cholin Tramus Sulfas Atropin Efedrin

Obat untuk Anestesi Spinal: 1. Buvanest atau Bunascan 2. Catapress (kadang dokter tertentu menambahkannya untuk menambah efek buvanest) Obat-obatan emergency yang harus ada dalam kotak emergency:

1. Atropin 2. Efedrin 3. Ranitidin 4. Ketorolac 5. Metoklorpamid 6. Aminofilin 7. Asam Traneksamat 8. Adrenalin 9. Kalmethason 10. furosemid (harus ada untuk pasien urologi) 11. lidocain 12. gentamicyn salep mata 13. Oxitocyn (untuk pasien obsgyn) 14. Methergin (untuk pasien obsgyn) 15. Adrenalin

Administrasi 1. Laporan Anestesi 2. BAKHP

Kelengkapan Kamar Operasi yang jadi tanggung jawab kita A. Mesin Anestesi cek apakah halotan/isofluran dalam keadaan terisi penuh bila tidak, lakukan pengisian pasang kabel mesin dan nyalakan pasang pipa oksigen dan N2 O cek pompa oksigen, apakah dapat terpompa cek apakah pipa pembuangan gas sudah terpasang dan terbuang di tempat yang tepat hal-hal yang penting diketahui: aliran oksigen ada dua jalur, jangan sampai salah memilih jalurnya. Ada jalur untuk masker dan ada jalur untuk nasal pembuangan udara akan melalui sodalime (batu-batu) yang berfungsi mengikat CO2. laporkan bila sodalime sudah berubah warna sangat tua) monitor mesin penting untuk mengetahui keadaan nafas pasien kita. Minta ajarkan penata bagaimana membacanya. Alat pengatur respirasi dari spontan ke kontrol B. Monitor Anestesi Pastikan minimal terpasang tensi dan saturasi C. Suction Cek apakah suction bekerja dengan baik D. Tangan Meja

E. Bantal

FOLLOW UP ANESTESI
S) KU :. Batuk/pilek (/...) Panas (..) Haid (wanita) (..) Gigi goyang/gigi palsu (/...) Alergi obat/makanan (/...) Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya (..) Riwayat HT/DM/Asma (/.../) TD : N : RR : T : BB : Rh/Wh : Hasil Lab Hb : Leu : Ht : PT/APTT: SGOT/PT: Ureum/Cr: A) P) sesuaikan lembar konsul Dr Sp.An/ DM. Perhatikan ketika anda follow up. Apakah telah terdapat resep buat anestesinya Apabila tidak ada. Cek apakah sudah diserahkan ke depoIV, cara menceknya dengan melihat dari kartu obat pasien kalau yakin belum maka jangan ragu untuk meresepkan. Biasanya resepnya adalah seperti ini: R/ IVFD RL No III IVFD NS No III WidaHES No I (dr. Oky .. harus FimaHES) Blood set No I Surflo no18 No I Pronalges suppNo II Inj Tomit No I Inj Ranitidin No I Inj Kalmethason No I Inj Ketorolac No I Spuit 3cc No II Spuit 5 cc No II S i.m.m . (Jangan lupa untuk WidaHES berikan BAKHPnya bila pasien Jamkesmas/ ASKES)

O)

PERSIAPAN PRE ANESTESI


1. 2. 3. 4. 5. 6. Persiapan praanestesi meliputi: Mengumpulkan data Menentukan masalah yang ada pada pasien sesuai data Meramalkan kemungkinan penyulit yang akan terjadi Melakukan persiapan untuk mencegah penyulit yang akan terjadi Menentukan status fisik pasien Menentukan tindakan anestesi Anamnesis riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma) pemakaian obat tertentu, seperti antidiabetik, antikoagulan, kortikosteroid, antihipertensi secara teratur. Dua obat terakhir harus diteruskan selama operasi dan anestesi, sedangkan obat yang lain harus dimodifikasi. riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. jelaskan perlunya puasa sebelum operasi) kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan) Riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik berpatokan pada B6: 1. Breath keadaan jalan nafas, bentuk pipi dan dagu, mulut dan gigi, lidah dan tonsil. Apakah jalan nafas mudah tersumbat? Apakah intubasi akan sulit? Apakah pasien ompong atau menggunakan gigi palsu atau mempunyai rahang yang kecil yang akan mempersulit laringoskopi? Apakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan leher? Apakah ada pembengkakan abnormal pada leher yang mendorong saluran nafas bagian atas? Tentukan pula frekuensi nafas, tipe napas apakah cuping hidung, abdominal atau torakal, apakah terdapat nafas dengan bantuan otot pernapasan (retraksi kosta). Nilai pula keberadaan ronki, wheezing, dan suara nafas tambahan (stridor). 2. Blood Tekanan nadi, pengisian nadi, tekanan darah, perfusi perifer. Nilai syok atau perdarahan. Lakukan pemeriksaan jantung 3. Brain GCS. adakah kelumpuhan saraf atau kelainan neurologist. Tanda-tanda TIK 4. Bladder produksi urin. pemeriksaan faal ginjal 5. Bowel Pembesaran hepar. Bsing usus dan peristaltik usus. cairan bebas dalam perut atau massa abdominal? 6. Bone kaku kuduk atau patah tulang? Periksa bentuk leher dan tubuh. klainan tulang belakang? Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi a. Pemeriksaan standar yaitu darah rutin (kadar hemoglobin, leukosit, bleeding time, clothing time atau APTT & PPT) b. Pemeriksaan kadar gula darah puasa

c. d. e. f.

Liver function test Renal function test Pemeriksaan foto toraks Pemeriksaan pelengkap atas indikasi seperti gula darah 2 jam post prandial, pemeriksaan EKG untuk pasien > 40 tahun g. Pada operasi besar dan mungkin bermasalah periksa pula kadar albumin, globulin, elektrolit darah, CT scan, faal paru, dan faal hemostasis.

Persiapan Penyulit yang Akan Terjadi Penyakit Kardiovaskular


y y

y y

Resiko serius Terapi oksigen dan pemantauan EKG harus diteruskan sampai pasca operasi. Zat anestesi membuat jantung sensitive terhadap kerja katekolamin yang dilepaskan. Selanjutnya dapat terjadi kemunduran hemodinamik dan dapat terjadi aritmia, takikardi ventricular sampai fibrilasi ventricular. Pada pasien dengan gagal jantung perfusi organ menjadi buruk. Ambilan gas dan uap ihalasi terhalangi. Pada pasien hipertensi, terapi antihipertensi harus diteruskan sepanjang operasi. Bahaya hipertensi balik dengan resiko gangguan kardiovaskular setelah penghentian obat jauh lebih berat diandingkan dengan resiko karena meneruskan terapi.

Penyakit Pernafasan
y

y y

Penyakit saluran nafas dan paru-paru mempengaruhi oksigenasi, eliminasi karbondioksida, ambilan gas-gas inhalasi dan meningkatkan insidens infeksi pascaoperasi. Bronkospasme berat yang mengancam jiwa kadang-kadang timbul pada pasien asma atau pecandu nikotin. Penundaan operasi elektif pada pasien yang menderita infeksi saluran nafas atas karena efek obat sedative dan atropine, dan penurunan respons imunologi yang terjadi karena anestesi umum dapat meningkatkan resiko infeksi dada pascaoperasi

Diabetes Mellitus hampir semua obat anestesi bersifat meningkatkan glukosa darah. Penderita diabetes yang tidak stabil seharusnya tidak dianestesi untuk pembedahan elektif, kecuali jika kondisi bedah itu sendiri merupakan penyebab ketidakstabilan tersebut. Penyakit Hati Metabolisme obat-obatan anestesi akan terganggu akibat adanya gagal hati. Obat-obatan analgesic dan sedative juga menjadi memiliki masa kerja yang panjang karena metabolisme oleh otak juga berubah karena penyakit hati. Anestesi pada pasien ikterus mempunyai dua resiko nyata. Pertama adalah perdarahan akibat kekurangan protrombin. Resiko yang kedua adalah gagal ginjal akibat bilirubin yang berakumulasi pada tubulus renalis

1.

2. 2. 3. 4. 5.

Persiapan Sebelum Pembedahan Secara umum, persiapan pembedahan antara lain : Pengosongan lambung : dengan cara puasa, memasang NGT. Lama puasa pada orang dewasa kira-kira 6-8 jam, anak-anak 4-6 jam, bayi 2 jam (stop ASI). Pada operasi darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung. Pengosongan kandung kemih. Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi). Pemeriksaan fisik ulang Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainnya. Premedikasi secara intramuskular - 1 jam menjelang operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa menit sebelum operasi.

PREMEDIKASI
Tujuan pasien tenang, rasa takutnya berkurang Mengurangi nyeri/sakit saat anestesi dan pembedahan Mengurangi dosis dan efek samping anestetika Menambah khasiat anestetika

Cara: intramuskuler (1 jam sebelum anestesi dilakukan) intravena (5-10 menit sebelum anestesi dilakukan, dosisnya 1/3 1/2 dari dosis intramuscular) oral misalnya, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan hipertensi.

1. hilangkan kegelisahan Tanya jawab 2. ketenangan sedative 3. ananlgesi narko analgetik 4. amnesia hiosin diazepam 5. turunkan sekresi saluran nafas atropine, hiosisn 6. meningkatkan pH kurangi cairan lambung antacid 7. cegah reaksi alergi anihistamin, kortikosteroid 8. cegah refleks vagal atropine 9. mudahkan induksi petidin, morfin 10. kurangi kebutuhan dosis anestesi narkotik hypnosis 11. cegah mual muntah droperidol, metoklorpamid

y y y y y y y y y

Penggolongan Obat-Obat Premedikasi 1. Golongan Narkotika analgetika sangat kuat. Jenisnya : petidin dan morfin. Tujuan: mengurangi rasa nyeri saat pembedahan. Efek samping: mendepresi pusat nafas, mual-muntah, Vasodilatasi pembuluh darah hipotensi diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan sifat analgesik rendah, misalnya: halotan, tiopental, propofol. Pethidin diinjeksikan pelan untuk: mengurangi kecemasan dan ketegangan menekan TD dan nafas merangsang otot polos Morfin adalah obat pilihan jika rasa nyeri telah ada sebelum pembedahan mengurangi kecemasan dan ketegangan menekan TD dan nafas merangsang otot polos depresan SSP pulih pasca bedah lebih lama penyempitan bronkus

mual muntah (+) 2. Golongan Sedativa & Transquilizer Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi mengantuk. Contoh : luminal dan nembufal untuk golongan sedative; diazepam dan DHBF (Dihidrobensferidol) untuk golongan transquilizer. Efek samping: depresi nafas, depresi sirkulasi. diberikan apabila pasien memiliki rasa sakit/nyeri sebelum dianestesi, pasien tampak lebih gelisah Barbiturat menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekhawatiran sebelum operasi depresan lemah nafas dan silkulasi mual muntah jarang Diazepam induksi, premedikasi, sedasi menghilangkan halusinasi karena ketamin mengendalikan kejang menguntungkan untuk usia tua jarang terjadi depresi nafas, batuk, disritmia premedikasi 1m 10 mg, oral 5-10 mg 3. Golongan Obat Pengering bertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliva, keringat, dan lendir di mulut serta menurunkan efek parasimpatolitik / paravasopagolitik sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal. Contoh: sulfas atropine dan skopolamin. Efek samping: proses pembuangan panas akan terganggu, terutama pada anak-anak sehingga terjadi febris dan dehidrasi diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan efek hipersekresi, mis: dietileter atau ketamin

PROGNOSIS ASA
- ASA 1 Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang akan dioperasi. - ASA 2 Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan - ASA 3 Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol - ASA 4 Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum - ASA 5 Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien koma berat - ASA 6 Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan. Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency) atau D (darurat), mis: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E

TEORI-TEORI ANESTESI
1. Teori Koloid Obat anestesi p penggumpalan sel koloid p anestesi yang reversibel Bukti : eter, halotan p hambat gerak dan aliran protoplasma pada amoeba (terjadi penggumpalan protoplasma) 2. Teori Lipid - Ada hubungan kelarutan zat anestesi dalam lemak dan timbulnya anestesi. - Kelarutan p anestesi makin kuat - Daya larut makin cepat, anestesi juga cepat - Bila obesitas, anestesi juga susah krn lemak tidak memiliki PD 3. Teori Adsorbsi dan tegangan permukaan Hubungan potensi zat anestesi dan kemampuan menurunkan tegangan permukaan p proses metabolisme dan transmisi neural terganggu menyebabkan anestesi. 4. Teori biokimia Secara in vitro zat anestesi menghambat pengambilan O2 di otak (fosforilasi oksidatif). 5. Teori Neurofisiologi Terjadi penurunan transmisi sinaps di ganglion cervicalis superior dan menghambat fungsi formatio reticularis ascenden yang berfungsi mempertahankan kesadaran. 6. Teori Fisika Anestesi terjadi oleh karena molekul yang inert (bergerak) dari zat anestesi akan menempati ruang di dalam sel yang tidak mengandung air sehingga menyebabkan gangguan permeabilitas membran terhadap molekul dan ion oleh karena terbentuk mikrokristal di SSP. TRIAS ANESTESI :
y y y

Analgesia Hipnosis Arefleksia / relaksasi

STADIUM ANESTESI
Stadium 1 : Stadium analgesia atau disorientasi - Induksi p kesadaran hilang - Nyeri (s) o.k bedah kecil - Berakhir : refleks bulu mata hilang Stadium 2 : stadium hipersekresi atau eksitasi atau delirium - Kesadaran (-)/ refleks bulu mata (-) ----- ventilasi teratur - Terjadi depresi pada ganglia basalis p rx berlebihan bila ada rangasang (hidung, cahaya, nyeri, rasa, raba) Stadium 3 : Disebut Stadium Pembedahan; ventilasi teratur ---- apneu, terbagi 4 plana : Plana 1:- Ventilasi teratur : torako abdominal - Pupil terfiksasi, miosis - Refleks cahaya (+) - Lakrimasi - Refleks faring dan muntah (-) - Tonus otot mulai q Plana 2 :- Ventilasi teratur : abdominaltorakal - Volume tidal q - Frekuensi nafas - Pupil : terfiksasi ditengah, midriasis - Refleks cahaya q - Refleks kornea (-) Plana 3 :- Ventilasi teratur : abdominal dgn kelumpuhan saraf interkostal - Lakrimasi (-) - Pupil melebar dan sentral - Refleks laring dan peritoneum (-) - Tonus otot q Plana 4 : - Ventilasi tidak teratur dan tidak adequat ok otot diafragma lumpuh (q tonus otot tidak sesuai volume tidal) - Tonus otot qq - Pupil midriasis - Refleks sfingter ani dan kelenjar lakrimalis (-) Stadium 4 : Stadium paralisis - Disebut juga stadium kelebihan obat. - Terjadi henti nafas sampai henti jantung

Ventilasi normal : - Wanita dewasa : dominan abdomen (diafragma) - Pria dewasa : dominan torakal

Pupil Pada pupil yang diperhatikan : - gerak - fixasi posisi pupil


y y y

Stadium I : tidak melebar karena psikosensorik dan pengaruh emosi Stadium II : pupil midriasis karena rangsang simpatik pada otot dilatator Stadium III : pupil mulai midriasis lagi karena pelepasan adrenalin pada anestesi dengan eter atau siklopropan tapi tidak terjadi pada halotan dan IV

1. 2. 3. 4.

Stadium pembedahan : pupil terfiksasi ditengah dan ventilasi teratur Anestesi dalam (kelebihan dosis) : - Pupil dilatasi maksimal ok paralisis N.kranialis III - Ventilasi perut dan dangkal Sebab lain pupil midriasis : Saat induksi : o.k sudah setengah sadar (sub concious fear) Premedikasi atropin tanda opiat Hipoksia Syok dan perdarahan Refleks bulu mata N : sentuhan p berkedip (kontraksi) (-) : akhir stadium I, awal stadium II Refleks kelopak mata N : tarik kelopak mata p ada tarikan (kontraksi) (-) : awal stadium III Refleks cahaya : N : Pupil miosis (-) : Stadium 3 plana 3

URUTAN PELAKSANAAN ANESTESI UMUM


Berikut merupakan langkah pelaksanaan anestesi umum yang biasa dilakukan oleh DM untuk kasus:

1. Setelah pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang tensi, saturasi, precordial. Nyalakan monitor. Nyalakan mesin anestesi. Atur kecepatan infuse. 2. Tunggu instruksi. Setelah lapor ke konsulen, dan operator sudah siap. Berarti anestesi sudah boleh dilakukan. 3. Minta pasien untuk berdoa 4. Suntikkan pre medikasi: SA 0,25 mg dan Pethidin 30-50 mg 5. Suntikkan Recofol 100 mg. 6. Tunggu sampai refleks bulu mata hilang. 7. Bila refleks bulu mata telah hilang pasang masker dengan posisi benar. (Jaw thrust, chin lift, tekan masker dengan ibu jari dan telunjuk) 8. Naikkan oksigen sampai 6-10 l 9. kurangi oksigen sampai 3 l. naikkan N2 O menjadi 3l. buka isofluran/halotan 10. Tetap berada dalam posisi seperti itu. Sambil kadang-kadang lakukan pemompaan bila diperlukan. Perhatikan infus, nadi, tensi, saturasi, pompa atau monitor mesin. Sesekali raba nadi pasien. 11. Bila diperlukan pasien rileks maka berikan Succinil cholin atau tramus tergantung dosis yang diperlukan. 12. Selanjutnya tinggal seni anestesinya. Kalau tensi naik dan turun, kalau nadi naik atau turun, kalau nafas kurang spontan, lambat atau cepat. Yang kita lakukan bisa perdalam atau kurangi obat anestesi, tambah obat tertentu, atur cairan, atur posisi pasien dan lain-lain. 13. Bila operasi sudah hampir selesai kurangi dosis perlahan sampai kemudian tinggal oksigen saja. 14. Operasi selesai bawa pasien ke RR. Dan tunggu sampai pasien bangun.

MONITORING ANESTESI
1. Kedalaman anestesi 2. Kardiovaskuler : - Tekanan darah (invasif atau non invasif) - EKG - CVP 3. Ventilasi respirasi : - Stetoskop - Pulse oksimetri p saturasi - Capnometer - Analisa gas darah 4. Suhu : tidak boleh febris ok obat anstesi menyebabkan febris - Malignant /hyperthermia : naiknya suhu tubuh sangat cepat - Axilla, rectal, osefagus, nasofaring

5. Produksi urin : - 1 cc/kg BB/j 6. Terapi Cairan : Puasa, maintenance, cairan pengganti perdarahan bila diperlukan; > 20% perdarahan diberi transfusi whole blood. 7. Sirkuit anestesi Digunakan kapnometer untuk mengukur O2 dalam darah O2----mesin anestesi p corugated-corugated p masker/ ET p Pasien

OBAT-OBATAN ANESTESI
DOSIS OBAT-OBATAN (Yang dicantumkan disini hanya yang biasa di RS Ulin) Obat Pethidin Fentanyl Recofol (Propofol) Ketamin Succinilcholin Atrakurium Besilat (Tramus/ Tracrium) Dalam Jumlah di pengenceran Dalam sediaan sediaan spuit ampul 100mg/2cc 2cc + 10 cc aquadest 8cc 0,05 mg/cc ampul 200mg/ 10cc + 10 cc 20cc lidocain 1 ampul vial 100mg/cc 1cc + 10 cc aquadest 9cc vial 200mg/ Tanpa 5 cc 10cc pengenceran ampul 10mg/cc Tanpa 5 cc pengenceran Dosis (mg/kgBB) 0,5-1 1 cc spuit = 10 mg 0,05mg 10 mg

2-2,5

1-2 1-2

10 mg 20 mg

Efedrin HCl Sulfas Atropin Ondansentron HCl (Narfoz) Aminofilin

ampul ampul ampul

50mg/cc 0,25mg/cc 4mg/2cc

1cc + aquadest 9cc Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran

10 cc 3 cc 3 cc

Intubasi: 0,5- 10 mg 0,6, relaksasi: 0,08, maintenance: 0,1-0,2 0,2 5 mg 0,005 8 mg (dewasa) 5 mg (anak) 5 1 0,25-0,3 Masukkan 2 ampul prostigmin + 1 ampul SA 0,07-0,1 0,25 mg 2 mg

ampul

24mg/cc 5 mg/cc 1 mg/cc 0,5mg/cc

10 cc

24 mg 5 mg

Dexamethason ampul Adrenalin Neostigmin (prostigmin) ampul ampul

0,5 mg

Midazolam (Sedacum) Ketorolac Difenhidramin HCl

ampul ampul ampul

5mg/5cc 60 mg/2cc 5mg/cc

Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran

1 mg 30 mg 5 mg

Onset dan Durasi yang penting OBAT ONSET Succinil Cholin 1-2 mnt Tracrium (tramus) 2-3 mnt Sulfas Atropin 1-2 mnt Ketamin 30 dtk Pethidin 10-15 mnt Pentotal 30 dtk

DURASI 3-5 mnt 15-35 mnt 15-20 mnt 90-120 mnt 4-7 mnt

Keterangan A. Obat Induksi intravena 1. Ketamin/ketalar - efek analgesia kuat sekali. Terutama utk nyeri somatik, tp tidak utk nyeri visceral - Efek hipnotik kurang - Efek relaksasi tidak ada - Refleks pharynx & larynx masih ckp baik batuk saat anestesi refleks vagal - disosiasi mimpi yang tidak enak, disorientasi tempat dan waktu, halusinasi, gaduh gelisah, tidak terkendali. Saat pdrt mulai sadar dpt timbul eksitasi Aliran darah ke otak, konsentrasi oksigen, tekanan intracranial (Efek ini dapat diperkecil dengan pemberian thiopental sebelumnya) TD sistolik diastolic naik 20-25%, denyut jantung akan meningkat. (akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis dan depresi baroreseptor). Cegah dengan premedikasi opiat, hiosin. dilatasi bronkus. Antagonis efek konstriksi bronchus oleh histamine. Baik untuk penderitapenderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan. - Dosis berlebihan scr iv depresi napas - Pd anak dpt timbulkan kejang, nistagmus - Meningkatkan kdr glukosa darah + 15% - Pulih sadar kira-kira tercapai antara 10-15 menit - Metabolisme di liver (hidrolisa & alkilasi), diekskresi metabolitnya utuh melalui urin - Ketamin bekerja pd daerah asosiasi korteks otak, sedang obat lain bekerja pd pusat retikular otak Indikasi:  Untuk prosedur dimana pengendalian jalan napas sulit, missal pada koreksi jaringan sikatrik pada daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang sukar.  Untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf/radiologi (arteriograf).  Tindakan orthopedic (reposisi, biopsy)  Pada pasien dengan resiko tinggi: ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada pasien syok.  Untuk tindakan operasi kecil.  Di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada.  Pasien asma Kontra Indikasi  hipertensi sistolik 160 mmHg diastolic 100 mmHg  riwayat Cerebro Vascular Disease (CVD)  Dekompensasi kordis Harus hati-hati pada :

 Riwayat kelainan jiwa  Operasi-operasi daerah faring karena refleks masih baik 2. Propofol (diprifan, rekofol)  Bentuk cairan, emulsi isotonik, warna putih spt susu dgn bhn pelarut tdd minyak kedelai & postasida telur yg dimurnikan.  Kdg terasa nyeri pd penyuntikan dicampur lidokain 2% +0,5cc dlm 10cc propolol jarang pada anak karena sakit & iritasi pd saat pemberian  Analgetik tdk kuat  Dpt dipakai sbg obat induksi & obat maintenance  Obat setelah diberikan didistribusi dgn cepat ke seluruh tubuh.  Metabolisme di liver & metabolit tdk aktif dikeluarkan lwt ginjal.  Saat dipakai utk induksi juga dapat tjd hipotensi karena vasodilatasi & apnea sejenak Efek Samping bradikardi. nausea, sakit kepala pada penderita yg mulai sadar. Ekstasi, nyeri lokal pd daerah suntikan Dosis berlebihan dapat mendepresi jantung & pernapasan Sebaiknya obat ini tidak diberikan pd penderita dengan ggn jalan napas, ginjal, liver, syok hipovolemik. 3. Thiopental Ultra short acting barbiturat Dipakai sejak lama (1934) Tidak larut dlm air, tp dlm bentuk natrium (sodium thiopental) mudah larut dlm air 4. Pentotal  Zat dr sodium thiopental. Btk bubuk kuning dlm amp 0,5 gr(biru), 1 gr(merah) & 5 gr. Dipakai dilarutkan dgn aquades  Lrt pentotal bersifat alkalis, ph 10,8  Lrt tdk begitu stabil, hanya bs dismp 1-2 hr (dlm kulkas lebih lama, efek menurun)  Pemakaian dibuat lrt 2,5%-5%, tp dipakai 2,5% u/ menghindari overdosis, komplikasi > kecil, hitungan pemberian lebih mudah  Obat mengalir dlm aliran darah (aliran ke otak ) efek sedasi&hipnosis cepat tjd, tp sifat analgesik sangat kurang  TIK  Mendepresi pusat pernapasan  Membuat saluran napas lebih sensitif thd rangsangan  depresi kontraksi denyut jantung, vasodilatasi pembuluh darah hipotensi. Dpt menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah ginjal  tak berefek pd kontraksi uterus, dpt melewati barier plasenta  Dpt melewati ASI  menyebabkan relaksasi otot ringan  reaksi. anafilaktik syok  gula darah sedikit meningkat.  Metabolisme di hepar  cepat tidur, waktu tidur relatif pendek  Dosis iv: 3-5 mg/kgBB Kontraindikasi syok berat

Anemia berat Asma bronkiale menyebabkan konstriksi bronkus Obstruksi sal napas atas Penyakit jantung & liver kadar ureum sangat tinggi (ekskresinya lewat ginjal) B. Obat Anestetik inhalasi 1. Halothan/fluothan  Tidak berwarna, mudah menguap  Tidak mudah terbakar/meledak  Berbau harum tetapi mudah terurai cahaya Efek:  Tidak merangsang traktus respiratorius  Depresi nafas stadium analgetik  Menghambat salivasi  Nadi cepat, ekskresi airmata  Hipnotik kuat, analgetik kurang baik, relaksasi cukup  Mencegah terjadinya spasme laring dan bronchus  Depresi otot jantung aritmia (sensitisasi terhadap epinefrin)  Depresi otot polos pembuluh darah vasodilatasi hipotensi  Vasodilatasi pembuluh darah otak  Sensitisasi jantung terhadap katekolamin  Meningkatkan aktivitas vagal vagal refleks  Pemberian berulang (1-3 bulan) kerusakan hepar (immune-mediated hepatitis)  Menghambat kontraksi otot rahim  Absorbsi & ekskresi obat oleh paru, sebagian kecil dimetabolisme tubuh  Dapat digunakan sebagai obat induksi dan obat maintenance Keuntungan cepat tidur Tidak merangsang saluran napas Salivasi tidak banyak Bronkhodilator obat pilihan untuk asma bronkhiale Waktu pemulihan cepat (1 jam post anestesi) Kadang tidak mual & tidak muntah, penderita sadar dalam kondisi yang enak Kerugian overdosis Perlu obat tambahan selama anestesi Hipotensi karena depresi miokard & vasodilatasi aritmia jantung Sifat analgetik ringan Cukup mahal Dosis dapat kurang sesuai akibat penyusutan 2. Nitrogen Oksida (N2O)


gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah.

Efek:

    

Analgesik sangat kuat setara morfin Hipnotik sangat lemah Tidak ada sifa relaksasi sama sekali Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Bila murni N2 O = depresi dan dilatasi jantung serta merusak SSP jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya.

3. Eter tidak berwarna, sangat mudah menguap dan terbakar, bau sangat merangsang iritasi saluran nafas dan sekresi kelenjar bronkus margin safety sangat luas murah analgesi sangat kuat sedatif dan relaksasi baik memenuhi trias anestesi teknik sederhana 4. Enfluran
   

isomer isofluran tidak mudah terbakar, namun berbau. Dengan dosis tinggi diduga menimbulkan aktivitas gelombang otak seperti kejang (pada EEG). Efek depresi nafas dan depresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan.

5. Isofluran
  

cairan bening, berbau sangat kuat, tidak mudah terbakar dalam suhu kamar menempati urutan ke-2, dimana stabilitasnya tinggi dan tahan terhadap penyimpanan sampai dengan 5 tahun atau paparan sinar matahari. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis jika pakai isofluran

6. Sevofluran
 

tidak terlalu berbau (tidak menusuk), efek bronkodilator sehingga banyak dipilih untuk induksi melalui sungkup wajah pada anak dan orang dewasa. tidak pernah dilaporkan kejadian immune-mediated hepatitis

C. Obat Muscle Relaxant Bekerja pd otot bergaris terjadi kelumpuhan otot napas & otot-otot mandibula, otot intercostalis, otot-otot abdominalis & relaksasi otot-otot ekstremitas. Bekerja pertama: kelumpuhan otot mata ekstremitas mandibula intercostalis abdominal diafragma.

Pd pemberian pastikan penderita dapat diberi napas buatan. Obat ini membantu pd operasi khusus spt operasi perut agar organ abdominal tdk keluar & terjadi relaksasi Terbagi dua: Non depolarisasi, dan depolarisasi Depolarisasi Suksinilkolin, dekametonium Non Depolarisasi Tubokurarin/kurare, Atrakurium Besilat, vekuronium, matokurin, alkuronium, Pankuronium (Pavulon), galamin, fasadinium, rekuronium, tindakan relaksasi yg lama. pada geriatri, kelainan jantung, hati, ginjal yang berat 30 mnt 1 jam + (antikolinesterase, mis: prostigmin) + (bradikardi, hipersekresi, cardiac arrest) Tubokurarin/kurare(+) Pankuronium (-)

Sediaan

indikasi

durasi fasikulasi Obat antagonis lewat barier plasenta Efek muskarinik

tindakan relaksasi singkat pemasangan pipa endotracheal/spasme laring 5-10 mnt + - (aman pada SC) <

Hiperkalemi + Pelepasan histamin + (hipotensi, hipersekresi asam lambung, spasme bronkhus) Efek samping - Menurunnya atau meningkatnya HR dan BP - Myalgia post op - Meningkat tekanan intragaster, intraokuler dan intrakranial - Malignant hyperthermia - Myoklonus

Durasi
   

Ultrashort (5-10 menit): suksinilkolin Short (10-15 menit) : mivakurium Medium (15-30 menit) : atrakurium, vecuronium Long (30-120 menit) : tubokurarin, metokurin , pankuronium, pipekuronium, doksakurium, galamin

Efek terhadap kardiovaskuler  tubokurarin , metokurin , mivakurium dan atrakurium : Hipotensi pelepasan histamin dan (penghambatan ganglion)  pankuronium : menaikkan tekanan darah

suksinilkolin : aritmia jantung

Antikolinesterase antagonis pelumpuh otot non depolarisasi 1. neostigmin metilsulfat (prostigmin) 2. pitidostigmin 3. edrofonium - fungsi: efek nilotinik + muskarinik bradikardi, hiperperistaltik, hipersekresi, bronkospasme, miosis, kontraksi vesicaurinaria - pemberian dibarengi SA untuk menghindari bradikardi. (2:1) MAC (Minimal Alveolar Concentration) konsentrasi zat anestesi inhalasi dalam alveoli dimana 50% binatang tidak memberikan respon rangsang sakit Halotan : 0,87% Eter : 1,92% Enfluran : 1,68% Isofluran : 1,15% Sevofluran : 1,8%

Obat Darurat
Nama Efedrin Berikan bila TD menurun >20% dari TD awal (biasanya bila TD sistol <90 diberikan) Bradikardi (<60) bronkokonstriksi Reaksi anafilaksis Cardiac arrest Spasme laring Berapa yang diberikan? 2 cc spuit

Sulfas atropin Aminofilin Dexamethason Adrenalin Succinil cholin

2 cc spuit 5 mg/kgBB Spuit 24mg/ml 1 mg/kgBB Spuit 5 mg/cc 0,25 0,3 mg/kgBB, 1 mg/cc (teori) Prakteknya beri sampai aman 1 mg/kgBB (1cc spuit

PASCA-ANESTESI
Perawatan dan monitoring biasanya dilakukan : - Di ruang pulih sadar pada keadaan tertentu dan khusus, dapat dilakukan di ruang perawatan - Dapat dilakukan dengan peralatan sederhana selama pasien di ruang pulih sadar - Dapat dilakukan dengan cara manual maupun menggunakan peralatan elektronik Tingkat perawatan pasca-anestesi setiap pasien tidak selalu sama, bergantung pada kondisi fisik pasien, teknik anestesi, dan jenis operasi monitoring lebih ketat pada pasien dengan : Risiko tinggi Kelainan organ Syok yang lama Dehidrasi berat Sepsis Trauma multipel Trauma kapitis Gangguan organ penting, mis: otak Untuk memudahkan perawatan, lakukan monitoring B6 1. Breath (nafas) sistem respirasi Pasien belum sadar evaluasi : Pola nafas Tanda-tanda obstruksi Pernafasan cuping hidung Frekuensi nafas Pergerakan rongga dada simetris/tidak Suara nafas tambahan (-) pada obstruksi total Udara nafas yang keluar dari hidung Sianosis pada ekstremitas Auskultasi wheezing, ronki Pasien sadar tanyakan adakah keluhan pernafasan : (-) cukup berikan O2 Tanda-tanda obstruksi (+) terapi sesuai kondisi (aminofilin, kortikosteroid, tindakan triple manuver airway) Blood (darah) sistem kardiovaskuler Tekanan darah Nadi Perfusi perifer Status hidrasi (hipotermi syok) Kadar Hb

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

y y y y y y y y y y y 1. y y y y y

2. 3.

Brain (otak) sistem SSP Menilai kesadaran pasien Dinilai dengan GCS (Glasgow Coma Scale) Perhatikan gejala kenaikan TIK Bladder (kandung kencing) sistem urogenitalis

y y 4. y y y y y y 5. y y y y

Periksa kualitas, kuantitas, warna, kepekatan urin mencerminkan kadar elektrolit Untuk menilai : Apakah pasien masih dehidrasi Apakah ada kerusakan ginjal saat operasi acute renal failure, transfusi hemolisis Bowel (usus) sistem gastrointestinalis Periksa : Dilatasi lambung Tanda-tanda cairan bebas Distensi abdomen Perdarahan lambung postoperasi Obstruksi hipoperistaltik, gangguan organ lain, mis: hepar, lien, pankreas Dilatasi usus halus Hati-hati!! Pasien operasi mayor sering mengalami kembung mengganggu pernafasan karena ia bernafas diafragma Bone (tulang) sistem muskuloskeletal Periksa : Tanda-tanda sianosis Warna kuku Perdarahan postoperasi Gangguan neurologis gerakan ekstremitas Perawatan pasca-operasi disesuaikan dengan beratnya operasi. Untuk pasien postoperasi berat dengan risiko berat, harus dirawat di ruang ICU terlebih dahulu

PENGELOLAAN DI RR
ALDRETTE SCORE (dewasa)
Pergerakan : gerak bertujuan gerak tak bertujuan 1 tidak bergerak Pernafasan : teratur, batuk, menangis depresi 1 perlu bantuan 0 Warna kulit : merah muda pucat 1 sianosis 0 Tekanan darah : berubah sekitar 20% berubah 20 30% 1 berubah > 30% 0 Kesadaran : sadar penuh bereaksi terhadap rangsangan 1 tidak bereaksi 0 2 0 2

Jika jumlah > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

STEWARD SCORE (anak)


Pergerakan : gerak bertujuan gerak tak bertujuan 1 tidak bergerak Pernafasan : batuk, menangis Pertahankan jalan nafas 1 perlu bantuan 0 Kesadaran : menangis bereaksi terhadap rangsangan 1 tidak bereaksi 0 2 0 2

Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

KOMPLIKASI ANESTESI

1. 2. 3. 4. 5. 6.

I. Kardiovaskular hipotensi hipertensi aritmia cardiac arrest emboli udara gagal jantung II. Respirasi obstruksi respirasi (spasme otot laring, otot rahang, otot bronkus, karena lidah jatuh) hipoventilasi apneu batuk takipneu retensi CO2 pneumothoraks III. Gastrointestinal 1. 2. 3. 4. nausea vomiting hiccups distensi gastric

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

IV. Liver 1. hepatitis post anestesi

V. Urologi 1. sulit kencing 2. Produksi urin menurun

VI. Neurologi 1. koma 2. konvulsi 3. trauma saraf perifer

VII. Oftalmologi 1. abrasi kornea 2. kebutaan

VIII. lain-lain 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. menggigil sadar dalam anestesi malignant hiperpireksia komplikasi intubasi komplikasi obat-obatan anestesi komplikasi transfusi darah komplikasi teknik regional/ spinal

Penyebab anestesi

ARITMIA BRADIKARDI y obat (suksametonium, prostigmin, halotan, lignocain) y refleks bradikardi selama intubasi y stadium awal hipoksia y spinal traksi mesenterium traksi bola mata bedah saraf penyakit jantung bradikardi obat pre op (digoksin, beta bloker, neostigmin) y hipotensi y TIK meningkat cari kausa, atropine

pembedahan y y y Kondisi pasien y y

ARITMIA TAKIKARDI y obat (atropine, galamin, trilene, siklopropan) y hiperkarbia y hipoksia y hipotensi y anestesi GA dangkal y infilrasi adrenalin y traksi viscera y operasi bedah saraf dan jantung y tirotoksikosis y demam y hipovolemi y terapi pre digoxin sakit payah

Terapi Penyebab anestesi

HIPOTENSI y obat (petidin, thiopenton, halotan, y eter, muscle relaxan) y y inhalasi paru bertambah tekanan meningkat y y hipoksia dan hiperkarbia pada stadiumy lanjut y y transfusi darah tidak cocok y anestesi spinal atau epidural pembedahan y posisi trandelenberg, lateral y y kehilangan darah y y stimulasi visceral y y pelepasan tourniquet/calamp y

HIPERTENSI anestesi dangkal ventilasi tidak adekuat retensi CO2 hipoksia, hiperkarbia TD meningkat obat ketamin, pavulon transfusi darah berlebihan malignant hiperpireksia

infiltrasi adrenalin traksi viscera oksitosin, ergometrin posisi trandelenberg

y emboli udara/lemak Kondisi pasien y anemia y dehidrasi y penyakit jantung iskemik, gagal jantung, aritmia y sindrom posisi hipotensi y quadriplegi-TD bervariasi y syok septic Terapi y cari kausa y infus cepat cairan IV RL 10 cc/kgBB y naikkan koensentrasi O2 y turunkan dosis obat anestesi jika TD sistol < 80 mmHg (O2 100%) y vasopressor efedrin HCl y tinggikan kaki pasien untuk kembalikan venous return

y clamp pemb darah besar y y y y hipertensi tak terdiagnosa dapat MAO inhibitor vesica urinaria penuh quadriplegi

y y y y

cari kausa naikkan kepala sedasi (petidin, largactil) monitoring tanda vital

ANESTESI LOKAL/ REGIONAL


blokade reversibel konduksi saraf mencegah DEPOLARISASI dengan blokade ion Na+ ke channel Na ( blokade konduksi) mencegah permeabilitas membran saraf terhadap ion Na+

Penggolongan anestesi lokal:

Potensi Obat SHORT act Prototipe Gol Onset Durasi Potensi Toksisitas Dosis max Metabolisme Prokain Ester 2 30-45 1 1 12 Mg/KgBB Plasma MEDIUM act Lidokain Amida 5 60-90 3 2 6 mg/KgBB Liver LONG act Bupirokain Amida 15 2-4jam 15 10 2 Mg/KgBB Liver

Indikasi anestesi lokal : 1. 2. 3. 4. Operasi emergensi Alergi GA Pasien dengan PPOK Tindakan dimana dengan anestesi lokal akan lebih aman

Indikasi relatif 1. 2. 3. 4. 5. Pasien tak kooperatif Penyakit neurologi akut Laminectomi luas Scoliosis IHD

Komplikasi : a. Lokal 1. Abses 2. Hematom 3. Nekrosis b. Sistemik 1. Intravasasi

2. Hipersensitif 3. Hiperabsorbsi 4. Over dosis

a. b. c. d. e. y y y y

Manifestasi Klinik Komplikasi Sistemik Urtikaria - anafilaktik syok Menggigil Mual muntah Disartri hipotensi & bradikardi pada SSP a. Stimuli Cortex : kejang, gelisah Medula : hipertensi, takikardi, hiperventilasi b. Depresi Cortex : lemah, kesadaran turun Medula : hipotensi, bradikardi, hipoventilasi Pencegahan : Dosis minimum Hindari daerah hiperemis Infiltrasi Tes sensitivitas Lidokain 5% artinya terdapat lidokain 5 g dalam 100 ml pelarut (atau 50 mg/ml)

1. 2. 3. 4.

ANESTESI SPINAL
memasukkan larutan anestesi lokal kedalam ruang subarakhnoid Lokasi : L2 S1 Keuntungan teknik anestesi spinal : biaya relative murah perdarahan lebih berkurang mengurangi respon terhadap stress kontrol nyeri yang lebih p sempurna menurunkan mortalitas pasca operasi Indikasi bedah abdomen bagian bawah, misal: op hernia, apendiksitis bedah urologi bedah anggota gerak bagian bawah bedah obstetri ginekologi bedah anorectal & perianal, misal: op hemoroid paralisis temporer syaraf

a. b. c. d. e.

Kontra indikasi Absolut 1. kelainan pembekuan darah (koagulopati)

2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. 6.

infeksi daerah insersi hipovolemia berat penyakit neurologis aktif pasien menolak relative R. pembedahan utama tulang belakang nyeri punggung aspirin sebelum operasi Heparin preoperasi Pasien tidak kooperatif atau emosi tidak stabil

Komplikasi h Akut 1. 2. 3. 4. 5. hipotensi dikarenakan dilatasi PD max bradikardi dikarenakan blok terlalu tinggi, berikan SA Hipoventilasi berikan O2 Mual muntah dikarenakan hipotensi terlalu tajam, berikan epedril total spinal obat anestesi naik ke atas, berikan GA

h Pasca tindakan 1. nyeri tempat suntikan 2. nyeri punggung 3. nyeri kepala 4. retensi urin dikarenakan sakral terblok, so pasang kateter Prosedur a. Persiapan 1. 2. sama dengan persiapan general anestesi Persiapan pasien Informed consent Pasang monitor ukur tanda vital Pre load RL/NS 15 ml/kgBB Alat dan obat Spinal nedle G 25-29 Spuit 3 cc/5cc/10cc Lidokain 5% hiperbarik , Markain heavy Efedrin, SA Petidin, katapres, adrenalin Obat emergency

3.

b. Posisi pasien Pasien duduk pada meja operasi, kaki pada atas kursi & disanggah oleh seorang pembantu, kedua tangan menyilang dada merangkul bantal. Kepala menunduk, dagu menempel dada shg scapula bergeser ke lateral Pasien yang telah tersedasi Punggung pd tepi meja, fleksi paha & leher, dagu mendekati leher - Posisi duduk

Keuntungan : lebih nyata, processus spinosum lebih mudah diraba, garis tengah lebih teridentifikasi (gemuk) & posisi yang nyaman pada pasien PPOK c. Identifikasi tempat penyuntikan Lumbal : garis Krista iliaka kanan & kiri (Tuffersline) L4 / interspinosus L4-5 d. Insersi jarum spinal 1. Pendekatan Midline 2. Pendekatan paramedian

TERAPI CAIRAN
Komposisi Cairan Tubuh Laki-laki Total air tubuh (%) 60 Intraseluler Ekstraseluler - Plasma - Interstitial 40 20 4 16 Perempuan 50 30 20 4 16 Bayi 75 40 35 5 30

Kompartemen Cairan Tubuh (mEq/L) Kation Na K Ca Mg Total Anion Cl HCO3 HPO4 SO4 Asam Organik Protein Total Plasma 142 4 5 3 154 103 27 2 1 5 16 154 Interstitial 114 4 2,5 1,5 152 114 30 2 1 5 0 152 Interseluler 15 150 2 27 194 1 10 100 20 0 63 194

Kebutuhan Cairan  Kebutuhan air pada orang dewasa setiap harinya adalah 30-35 ml/kgBB/24jam  Kebutuhan ini meningkat sebanyak 10-15 % tiap kenaikan suhu 1 C  Kebutuhan elektrolit Na 1-2 meq/kgBB (100meq/hari atau 5,9 gram)  Kebutuhan elektrolit K 1 meq/kgBB (60meq/hari atau 4,5 gram) Kebutuhan Harian Bayi Dan Anak Berat badan Kebutuhan air (perhari) s/d 10 kg 100 ml/kgBB 11-20 kg > 20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10 kg) 1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20 kg)

Keseimbangan Cairan Tubuh

Air masuk Minuman: 800-1700 ml Makanan: 500-1000 ml. Hasil oksidasi: 200-300 ml.

Air keluar Urine : 600-1600 ml. Tinja : 50-200 ml. Insensible loss : 850-1200 ml

Kebutuhan Cairan Meningkat  demam (12% setiap 1o > 37o C)  hiperventilasi  suhu lingkungan meningkat  aktivitas berlebih  kehilangan abnormal seperti diare Kebutuhan Cairan Menurun  hipotermia (12% setiap 1o > 37o C)  kelembaban sangat tinggi  oliguria atau anuria  tidak ada aktivitas  retensi cairan misal pada gagal jantung 1. a. 1) 2) b. 2. Masalah yang sering ditemukan pada pre operatif adalah Hipovolemia Aktual Perdarahan. Dehidrasi. Potensial Puasa. Hipervolemia TERAPI CAIRAN PERI OPERATIF Preoperatif Pasien normohidrasi pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa (bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari)) cairan yang digunakan : kristaloid pemberian dibagi dalam 3 jam selama anestesi : 50 % dalam 1 jam pertama 25 % dalam 1 jam kedua 25 % dalam 1 jam ketiga B. Durante operasi - Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam - Stress operasi: operasi ringan : 4 ml/kgBB/jam operasi sedang : 6 ml/kgBB/jam operasi berat : 8 ml/kgBB/jam

A. y y y y y

Pe rdarahan : hitung EBV

jika perdaraha n

10% EBV berikan kristaloid substitusi dengan perbandingan 1 : 2-4ml cairan 10% kedua berikan koloid 1 : 1 ml cairan > 20 % EBV berikan darah 1 : 1 ml darah
Contoh : Pria BB 50 kg EBV 50 X 70 ml = 3500 ml maka jika perdarahan 800 ml digantikan dengan 10% pertama (350 ml) kristaloid 700-1400 ml 10% kedua (350 ml) koloid 350 ml 100 ml darah 100 ml

Pada anak dan bayi Pemeliharaan: 10 kg pertama 4 ml/kgBB/jam 10 kg kedua 2 ml/kgBB/jam Kg selanjutnya 1 ml/kgBB/jam bedakan dengan kebutuhan per hari : Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasa Stress operasi : Ringan : 2 ml/kgBB/jam Sedang : 4 ml/kgBB/jam Berat : 6 ml/kgBB/jam C. Pasca operasi Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk : Memenuhi kebutuhan air, elektrolit, nutrisi Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris) Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow).

a. b. c. d.

Penderita pasca operasi yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75125 gr/hari Hipoalbuminemia edema jaringan, infeksi, dehisensi luka operasi, penurunan enzym pencernaan 1. Pasien tidak puasa post operasi. a. Kebutuhan cairan (air) post operasi.  Anak BB 0-10 kg 1000 cc / 24 jam BB 10-20 kg 1000 cc + 50 cc tiap > 1 kg BB > 20 kg 1500 cc + 20 cc tiap > 1 kg  Dewasa 50 cc / kgbb/ 24 jam. b. Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa Na+ 2-4 mEq / kgbb + K 1-2 mEq / kgbb c. Kebutuhan kalori basal  Dewasa BB (kg) x 20-30  Anak berdasarkan umur Umur (tahun) Kcal / kgbb / hari <1 80-95 1-3 75-90 4-6 65-75 7-10 55-75 11-18 45-55 2. Pasien tidak puasa post operasi. Pada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih sadar (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit. Setelah kondisi baik dan cairan peroral adekuat sesuai kebutuhan, maka secara perlahan pemberian cairan maintenance parenteral dikurangi. Apabila sudah cukup cairan hanya diberikan lewat oral saja. Rumus Darrow BB (kg) Cairan (ml) 0-3 95 3-10 105 10-15 85 15-25 65 >25 50 Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96 Makro: BB x darrow/24 Melihat tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang hilang: TANDANYA Tensi systole 120 mmhg 100 mmhg < 90 mmhg < 60-70 mmhg Nadi 80 x/mnt 100 x/mnt > 120 x/mnt > 140 x/mnt Perfusi Hangat Pucat Dingin Basah

Estimasi perdarahan Estimasi infus

Minimal Minimal

600 ml 1-2 liter

1200 ml 2-4 liter

2100 ml 4-8 liter

Melihat tanda klinis dan sesuaikan dengan prosentase defisit. Tanda Ringan Sedang Defisit 3-5 % dari BB 6-8 % dari BB Hemodinamik - Tachycardia - Tachycardia - Hipotensi ortostatik - Nadi lemah - Vena kolaps Jaringan - Mukosa lidah - Lidah lunak kering - Keriput - Turgor kulit - Turgor menurun normal Urine - Pekat - Pekat, produksi / jumlah menurun SSP Tak ada - Apatis kelainan

Berat 10 % dari BB Tachycardia. Cyanosis. Nadi sulit diraba Akral dingin. Atonia, mata cowong Turgor sangat menurun oligouria

- Sangat menurun / coma

Problem puasa a. Pada keadaan normal kehilangan cairan berupa  Insesible water losses (IWL)  Sensible water losses (SWL) Pada orang dewasa kehilangan s 2250 cc yang terdiri atas 1) IWL 700 ml / 24 jam (suhu lingkungan 25 oC kelembaban 50-60 %, suhu badan 36-37 oC). 2) SWL Urine 1 cc / kgbb / jam (24 cc / kg / bb / 24 jam) b. Kebutuhan elektrolit tidak terpenuhi Kebutuhan normal: Na+ 2-4 mEq / kgbb / 24 jam K+ 1-2 eEq / kgbb / 24 jam c. Kebutuhan kalori tidak terpenuhi Kebutuhan normal: 25 Kcal / kgbb / jam d. Pada operasi elektif yang dipuasakan, penggantian cairan hanya untuk maintenance saja e. Pemberian cairan pre operasi adalah untuk mengganti bila ada 1) Kehilangan cairan akibat puasa. 2) Kehilangan cairan akibat perdarahan. 3) Kehilangan cairan akibat dehidrasi. f. Pemberian darah pre operasi di dasarkan atas pertimbangan yang matang dan apabila perlu dilakukan pemeriksaan darah lebih dahulu. Cairan pengganti - Kristaloid 2-4 kali dari jumlah perdarahan. - Koloid 1 kali dari jumlah perdarahan - Darah (WB) 1 kali dari jumlah perdarahan JENIS CAIRAN INFUS Berdasarkan Partikel dlm Cairan dibagi menjadi: I. KRISTALOID

A. Cairan Hipotonik
y y

y y

Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum ( 285 mOsmol/L) cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

B. Cairan isotonik
y y y y

osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) = 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%)

C. Cairan Hipertonik
y y y

Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum (" 285 mOsmol/L), sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin

II. KOLOID Mempunyai partikel besar, yg agak sulit menembus membran semipermeabel/ dinding pembuluh darah. dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah dextran, albumin dan steroid, HES (Hydroxy Etil Starch) Berdasar tekanan Onkotik-nya ada 2 mcm : - Iso-Onkotik : Co/ Albumin 25% - Hiper-Onkotik : Co/ Albumin 5%

Efek Pemberian Ci Infus terhadap Kompartemen Ci Tubuh : Dext 5% Kristaloid Kristaloid Koloid Koloid (Hipotonis) Isotonis hipertonis Iso-Onkotik Hiper-Onkotik Vol.Intravask.

Vol.Interstitiel Vol.Intrasel

q -

q q

Beberapa Contoh Cairan Infus 1. Asering (Ringer Asetat/Asering) Keunggulan: Asetat dimetabolisme di otot aman bagi pasien dg gangguan liver Pd kasus bedah mempertahankan suhu tubuh Efek vasodilator Efektif mengatasi asidosis Komposisi : Na+ = 130 Cl- = 108.7 K+ = 4 Ca++ = 2.7 Asetat = 28 2. KAEN 1B Komposisi : Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 38.5 Cl- = 38.5 Dekstrosa = 37.5 gr/L 3. KAEN 3A Komposisi : Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 60 Cl- = 50 K+ = 10 Laktat = 20 Dekstrosa = 27 gr/L 4. KA-EN 3B Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 50 Cl- = 50 K+ = 20 Laktat = 20 Dekstrosa = 27 gr/L indikasi: Kasus-kasus baru di mana status gizi tidak terlalu jelek, antara lain: Pneumonia Pleural Effusion Ketoasidosis diabetik (setelah rehidrasi dg NaCl 0,9%) Observasi Tifoid Observasi demam yang belum diketahui penyebabnya Status asthmaticus Fase pemulihan dari DBD 5. KA-EN 4A Mengandung elektrolit mEq/L

Na+ = 30 Cl- = 20 Laktat = 10 Dekstrosa = 40 gr/L 6. KA-EN 4B Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 30 Cl- = 28 K+ = 8 Laktat = 10 Dekstrosa = 37.5 gr/L 7. Ringer Laktat Tiap 100 ml terdiri atas: NaCl 0,6 g NaLaktat 0,312 g KCl 0,04 g CaCl 0.027 g Osmolaritas: Na+ 131 K+ 5 Ca2+ 2 Cl111 29 HCO3- (laktat) 8. NS (Normal Salin/ NaCl 0,9%) Tiap 500ml mengandung NaCl 4,5g Osmolaritas: Na+ 154 Cl154 9. Glukosa 5% Tiap 500ml mengandung glukosa 25g Osmolaritas 280 mOsm/l setara dengan 800kJ/l atau 190kkal/l 10. Glukosa 10% Tiap 500ml mengandung glukosa 55g Osmolaritas 555 mOsm/l setara dengan 1680kJ/l atau 400kkal/l 11. D5 NS Tiap 500ml mengandung glukosa 25g NaCl 2,25g Kandungan elektrolit Na+ 77 Cl77 Setara dengan 840kJ/200kkal 11. D5 NS Tiap 500ml mengandung glukosa 27,5g NaCl 1,125g Kandungan elektrolit Na+ 38,5 Cl38,5

Setara dengan 840kJ/200kkal 12. HES 6% Tiap 500 ml terdiri atas: HES 30 g NaCl 3,45 g NaLaktat 2,24 g KCl 0,15 g CaCl 0.11 g Osmolaritas (mmol/l): Na+ 138 K+ 5 Ca2+ 3 Cl125 20 HCO3 (laktat) Osmolaritas berkisar 280 mOsm/l pH: +6

Catatan: kandungan antar merek dagang dapat berbeda-beda. Namun dalam rentang yang hampir mirip.

TRANSFUSI
Catatan: 1. Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih tinggi dari 9 sampai 10 ml/dl agar tersedia cukup oksigen untuk memenuhi kebutuhan organ vital (otak,jantung) dalam mencukupi stres. Sekarang sudah dibuktikan, bahwa Hb 3 sampai 6 g/dl masih dapat mencukupi kebutuhan oksigen jaringan. Dari percobaan diketahui bahwa Hb 2-3 g/dl atau 6-8% masih mampu menunjang kehidupan (Singler,1980;Johnson,1991). Batas anemia aman bagi pasien yang memiliki jantung normal adalah hematokrit 20%. Pasien yang menderita penyakit jantung koroner memerlukan batas 30% 2. Penggantian volume yang hilang harus didahului karena penurunan 30% saja sudah dapat menyebabkan kematian. Sebaliknya batas toleransi kehilangan Hb lebih besar. Kehilangan Hb sampai 50% masih dapat diatasi. Bagi pasien tanpa penyakit jantung, Hb 8-10 gm/dl masih dapat memberikan cukup oksigen untuk jaringan dengan baik (asal volume sirkulasi normal). Karena itu, tidak semua perdarahan harus diganti transfuse. Terapi diprioritaskan untuk mengembalikan volume sirkulasi dengan cairan Ringer Laktat atau NaCl 0,9% atau Plasma Substitute/koloid (Expafusin, Dextran, Hemaccel, Gelafundin) selama Hb masih 8-10 gm/dl. Cara terapi dengan cairan ini disebut hemodilusi. Perdarahan sampai volume darah masih dapat diganti saja tanpa transfusi. 3. Pada kehilangan 30-50% volume darah, maka setelah pemberian cairan, jika Hb < 8-10 gm/dl atau hematrokit < 20-25% maka transfusi diberikan. 4. Sasaran transfusi adalah mengembalikan kadar Hb sampai 8-10 gm/dl saja. Tidak perlu sampai Hb normal 15 gm/dl lagi. 5. Dari perhitungan kadar Hb, darah satu kantong hanya menaikkan Hb 0,5 gm/dl. Peningkatan sebesar ini juga dapat dicapai dengan pemberian gizi yang baik dan terapi Fe++. Manfaat kenaikan Hb 0,5 gm/dl tidak sebanding dengan resiko penularan penyakit. 6. Teknik hemodilusi tidak dapat digunakan pada pasien trauma dan trauma thorax karena dapat menyebabkan edema otak/paru. TUJUAN TRANSFUSI 1. 2. 3. 4. Meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen Memperbaiki volume darah tubuh Memperbaiki kekebalan Memperbaiki masalah pembekuan

INDIKASI 1. 2. 3. 4. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma substitute atau larutan albumin

Jenis Darah Yang Ditransfusikan 1. Whole Blood (Darah Simpan/Wb)


y

450 ml darah + 63 ml CPD (citrat phosphate dextrose anticoagulan)

y y y y y

Simpan 4oC Lama simpan < 28 hari Antikoagulan lain : Acid Citrate Dextrose (simpan 4oC bisa selama 21 hari) Rendah platelet, F V&VIII, kecuali bila disimpan < 6 jam untuk mengganti volume darah pasien shock hipovolemik perdarahan

y y

y y y y

y y y y y y y y y y y

2. Fresh Whole Blood (darah segar) 12 jam penyimpanan indikasi : pasien dengan Hb& platelet rendah, trombositopenia, transfusi masif dengan darah simpan 3. Packed Red Cell Hasil sentrifugasi WB (plasma dikurangi 200 ml) Volume 300 ml (masa hidup 21 hari jika disimpan dalam 4oC) 1 unit = meningkatkan Hb 1-1,5 gr% indikasi : anemia kronis dengan normovolemi sirkulasi supaya tidak overload : pasien gagal jantung, pasien sangat tua, sepsis kronis. Anemia perdarahan akut yang sudah mendapat penggantian cairan dapat dicampur NS untuk pasien shock) 4. Stable Plasma Protein Solution (SPPS) Resiko hepatitis sangat kecil Pemanasan tinggi Faktor pembekuan kurang, F V, VIII Infus cepat SPPS untuk pasien hipotensi Sangat mahal, dipakai jika tidak sempat cross match 5. Fresh Frozen Plasma (FFP) Dari WB < 6 jam simpan. penyimpanan -20oC (3 bulan). Penyimpanan -30oC 1 tahun diinfuskan setelah mencair Indikasi: Mengganti faktor koagulasi, mengganti volume plasma Diberikan 10 cc/kg satu jam pertama, dilanjutkan 1 cc/kg Bb per jam sampai PPT dan APTT mencapai nilai e 1,5 x nilai kontrol yang normal. Terapi plasma tidak tepat untuk memperbaiki pasien hipoalbuminemia karena tidak akan meningkatkan kadar albumin secara nyata 6. Thrombocyte Concentrate = TC
y y y y

y y

berasal dari 250 cc darah utuh meningkatkan trombosit 5000/mm3. Disimpan pada 22oC bertahan 24 jam. Pada suhu 4o-10oC bertahan 6 jam. Diberikan pada DHF, hemodilusi dengan cairan jumlah besar dan transfusi masif > 1,5 x volume darah pasien sendiri, yaitu bila dijumpai trombositopenia (50.00080.000/mm3). Penambahan trombosit tidak dapat dilakukan dengan darah utuh segar sebab trombosit yang terkandung hanya sedikit. Trombosit diberikan cukup sampai perdarahan berhenti atau masa perdarahan (bleeding time) mendekati 2x nilai normal, bukan sampai jumlah trombosit normal.

y y y

7. Larutan Albumin Terdiri dari 5% dan 25% human albumin Resiko hepatitis < Faktor pembekuan (-)

y y y y y

Tujuan : meningkatkan albumin serum pada : Penyakit hepar, Ekspansi volume darah 8. Cryoprecipitate Sentrifugasi plasma beku Konsentrasi tinggi F VIII Untuk terapi : haemofilia & defisiensi lain Resiko hepatitis TRANSFUSI AUTOLOGOUS darah pasien sendiri diambil pada masa pra-bedah, disimpan untuk digunakan pada waktu pembedahan yang terencana (efektif). Dengan demikian dapat dipastikan bahwa tidak ada resiko penularan penyakit sama sekali. KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH I. Reaksi imunologi A. Reaksi Transfusi Hemolitik Lisis sel darah donor oleh antibodi resipien. Tanda : menggigil, panas, kemerahan pada muka, bendungan vena leher , nyeri kepala, nyeri dada, mual, muntah, nafas cepat dan dangkal, takhikardi, hipotensi, hemoglobinuri, oliguri, perdarahan yang tidak bisa diterangkan asalnya, dan ikterus. Urine coklat kehitaman sampai hitam dan mungkin berisi hemoglobin dan butir darah merah Terapi : pemberian cairan intravena dan diuretika. Cairan digunakan untuk mempertahankan jumlah urine yang keluar Diuretika yang digunakan ialah : a. Manitol 25 %, 25 gr diberikan iv pemberian 40 mEq Natrium bikarbonat. b. Furosemid Bila terjadi anuria yang menetap perlu tindakan dialisis B. Reaksi transfusi non hemolitik 1. Reaksi transfusi febrile Tanda: Menggigil, panas, nyeri kepala, nyeri otot, mual, batuk nonproduktif. 2. Reaksi alergi a. Anaphylactoid bila terdapat protein asing pada darah transfusi. b. Urtikaria, paling sering terjadi dan penderita merasa gatal-gatal. Biasanya muka penderita sembab. Terapi yang perlu diberikan ialah antihistamin, dan transfusi harus dihentikan. II. Reaksi non imunologi Reaksi transfusi Pseudohemolytic Reaksi yang disebabkan oleh volume yang berlebihan. Reaksi karena darah transfusi terkontaminasi Virus hepatitis. Lain-lain penyakit yang terlibat pada terapi transfusi misalnya malaria, sifilis, virus CMG dan virus Epstein-Barr, parasit serta bakteri. f. AIDS. a. b. c. d. e.

III. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah masif. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. dilutional coagulopathy disseminated intravascular coagulation (dic) intoksikasi sitrat (komplikasi yang jarang terjadi) keadaan asam basa hiperkalemi hipotermi Post transfusion hepatitis (PTH)

Cara menghindari reaksi transfusi : a. Tes darah, untuk melihat cocok tidaknya darah donor dan resipien. b. Memilih tips dan saringan yang tepat. c. Pada transfusi darurat : Dalam situasi darurat tidak perlu dilakukan pemeriksaan secara lengkap, dan jalan singkat untuk melakukan tes sebagai berikut : 1. Type-Specific, Partially Crossmatched Blood Bila menggunakan darah un-crossmatched, maka paling sedikit harus diperoleh tipe ABORh dan sebagian crossmatched. 2. Tipe-Specific, Uncrossmatched Blood. Untuk tipe darah yang tepat maka tipe ABO-Rh harus sudah ditentukan selama penderita dalam perjalanan ke rumah sakit. 3. O Rh-Negatif (Universal donor) Uncrossmatched Blood Golongan darah O kekurangan antigen A dan B, akibatnya tidak dapat dihemolisis baik oleh anti A ataupun anti B yang ada pada resipien. Oleh sebab itu golongan darah O kita sebut sebagai donor universal dan dapat digunakan pada situasi yang gawat bila tidak memungkinkan untuk melakukan penggolongan darah atau crossmatched. TANDA OVERLOAD SIRKULASI I. Pasien Sadar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. dada sesak batuk dispnea sianosis vena leher membesar takikardi krepitasi basal edema pulmo

II. Pasien dalam anestesi 1. 2. 3. 4. 5. Terapi: takikardi TD menurun sianosis vena leher membesar krepitasi basal

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

stop transfusi inhalasi O2 sandarkan pasien digitalis iv, kecuali pasien gagal ginjal dan tua diuretic furosemid morfin aminofilin

RUMUS-RUMUS TRANSFUSI 1. 2. 3. 4. WB = 6 X (BB (Kg) X Hb PRC = 4 X (BB (Kg) X Hb albumin = albumin x BB x 0,8 koreksi asidosis metabolic

NaHCO3 = BE x 30% x BB BE = Base Excess = jumlah asam basa yang harus ditambahkan supaya pH darah meningkat ESTIMATED BLOOD VOLUME Blood volume (ml/kgBB) Bayi prematur 100-110 Bayi aterm 90-100 Anak <10 kg 85 Anak >10 kg 80 Pria dewasa 70 Wanita dewasa 65 Penggantian darah (WB) pada pasien selama operasi dipertimbangkan apabila Operasi sedang berlangsung dan telah kehilangan darah Dewasa > 25% dari EBV Bayi dan anak > 10% dari EBV Anemia berat. Kelainan faktor pembekuan. Sepsis. Catatan: Pada pasien dewasa dengan Hb normal, perdarahan s.d 25% dari EBV dapat ditolelir dan tidak perlu di lakukan transfusi. Perdarahan 10-20% harus hati-hati mungkin perlu darah Penggantian darah selama operasi digunakan Whole Blood (WB) Pada kasus-kasus sangat darurat, tidak tersedia darah yang sesuai dengan golongan darah pasien, gunakan O. tranfusi selanjutnya selama 2 minggu tetap O.

j j j

TERAPI OKSIGEN
pulmoner  Indikasi medis: untuk gangguan non-pulmoner  Indikasi: - hipoksia - stadium akut penyakit jantung-paru - selama/sesudah operasi - pasien tdk sadar - anemia berat (alat angkut <) - perdarahan & hipovolemi - asidosis  Pemberian O2 : - O2 tunggal - O2 + gas lain (udara) sbg suplemen gas inspirasi atau sumber oksigenasi  Tekanan O2 60 mmHg u/ koreksi hipoksemia arteri hanya sedikit yg dpt diterima  Tekanan O2 kurang untuk pasien hipoksemia kronis & retensi CO2  Tekanan O2 lebih untuk: - hipotensi - keracunan sianida - Hb - Curah jantung - Intoksikasi CO  Alat2 yg digunakan: - manometer - tangki/tabung isi O2 - flowmeter - humidifier - selang  Alat u/ pemberian O2: - masker O2 (sungkup muka) - kateter nasal = nares anterior - double nasal prongs - kateter nasofaring - O2 tent - inkubator Metode pemberian  Kontrol lebih pd konsentrasi O2 inspirasi pd pasien dgn peny. pernafasan  Nasal cannul: flow rate: 4-6 l/menit u/ periode lama kurang baik mengeringkan mukosa hidung krusta  Masker: - Open mask: 6 l/menit (50-60% u/ cegah rebreathing) - Nonrebreathing mask - masker tertutup, reservoir - O2: 100% pd os tanpa ET

- Partial rebreathing mask: - O2: 80%  Oksigen hiperbarik: Kamar/chamber tekanan tinggi O2 (> 760 mmHg) O2: 100% u/: - emboli gas, gas gangrene, keracunan CO  O2 dgn masker: konsentrasi O2: 60-90% flow rate: 6-8 l/menit - flow rate harus tinggi - bila <6 l/menit CO2 tertumpuk Keracunan CO2  Indikasi pemberian O2 lewat masker: - Infark miokard - Edema paru - Pneumonia masif - Emboli paru - Keracunan CO - Syok  Pemberian O2 lewat hidung double nasal prongs Konsentrasi O2: 35-50% Flow rate: 6-8 l/menit Aman, mudah  Pemberian O2 dgn kateter Konsentrasi: 35-50% Flow rate: 4-7 l/menit BAHAYA TERAPI OKSIGEN respirasi - Keracunan nonrespirasi - Hipoventilasi: os dgn PPOK (penyakit paru obstruktif kronis hipoksemia retensi CO2 bl diberi tekanan O2 arteri lebih dari normal rangsangan nafas hipoventilasi - Atelektasis. - Toksisitas paru Konsentrasi O2 jangka lama merusak paru Konsentrasi O2 lebih (50-60%) jangka lama bahaya toksik metabolit2 O2 sangat reaktif (radikal bebas) - superoksida - ion hidroksil yg diaktivasi bereaksi dgn: DNA sel, protein sulfahidril, lipid dicegah dgn: antioksidan - Fibroplasia retrolental - Bahaya fisik membantu kebakaran

RESUSITASI JANTUNG PARU


7. Sebab Henti nafas sumbatan jalan nafas benda asing aspirasi lidah jatuh ke belakang pipa endotrakeal terlipat kanul trakeal tersumbat kelainan akut glottis dan sekitarnya 2. depresi pernafasan a. sentral obat intoksikasi pCO2 tinggi pO2 rendah setelah henti jantung tumor otak tenggelam b. perifer - obat pelumpuh otot - miastenia gravis - poliomielitis Sebab Henti Jantung 1. Cardiovaskular (peny jantung iskemik, IMA, emboli paru, fibrosis system konduksi) 2. Kekurangan oksigen akut (henti nafas, benda asing, sumbatan karena sekresi) 3. Kelebihan dosis obat (digitalis, adrenalin) 4. gangguan asam-basa / elektrolit (K meningkat atau menurun, Mg meningkat, Ca meningkat, asidosis) 5. Kecelakaan (syok listrik, tenggelam) 6. refleks vagal 7. anestesi dan pembedahan 8. terapi dan tindakan diagnostic medis 9. syok Henti jantung dapat disertai fenomena listrik fibrilasi ventricular takikardi ventrikel asistol ventrikel

8. 9. 10.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

CARDIAC ARREST Tanda: kesadaran hilang (dalam 15 detik setelah henti jantung) tidak teraba denyut nadi/ arteri besar (femoralis & carotis pada dewasa, brachialis pada bayi) henti nafas/megap-megap terlihat seperti mati warna kulit pucat kelabu pupil dilatasi (setelah 45 detik) Sindroma Adam Stokes Keadaan yang disebabkan oleh blok AV jantung derajat tinggi secara episodik ditandai oleh bradikardi atau asistol yagn mengakibatkan serangan tidak sadar diri yang mendadak dengan/tanpa disertai kejang Tindakan sirkulasi buatan pijat jantung luar Indikasi RJP : Henti nafas dan atau henti sirkulasi. Kontra indikasi : Henti jantung telah berlangsung lama (lebih dari 15 menit (seperti pada kasus tenggelam ). Pada penyakit terminal yang tak bisa diobati seperti pada kasus keganasan/ kanker stadium akhir. Diragukan keefektifannya pada trauma berat dada, kelainan patologis jantung seperti infark miokard luas, tamponade jantung, trauma toraks internal, emboli udara/ paru masif, pneumotoraks bilateral/tension. Langkah-Langkah

AIRWAY
1. Menilai jalan nafas Look: o Gerak dada & perut o Tanda distres nafas o Warna mukosa, kulit o Kesadaran Listen Gerak udara nafas dengan telinga Feel Gerak udara nafas dengan pipi Penyebab sumbatan jalan nafas Paling sering : dasar lidah, palatum mole, darah, benda asing, spasme laring. Penyebab lain : spasme bronkus, sembab mukosa, sekret, aspirasi. Tanda sumbatan / obstruksi mendengkur : pangkal lidah (snoring) suara berkumur : cairan (gargling) stridor : kejang / edema pita suara (crowing) Tanda lebih lanjut gelisah (karena hipoksia) gerak otot nafas tambahan (tracheal tug, retraksi sela iga) gerak dada & perut paradoksal

sianosis (tanda lambat) Macam Sumbatan Total.  Segera koreksi 5 10 menit terjadi asfiksi henti nafas henti jantung. Parsial.  Harus tetap dikoreksi.  Kerusakan otak, sembab otak, sembab paru, henti nafas, henti jantung sekunder. 2. y y y y 1. 2. 3. 4. 5. Bersihkan jalan nafas Bila curiga ada sumbatan, mulut harus dibuka paksa. Gerak jari menyilang Gerak jari dibelakang gigi Gerak angkat mandibula lidah Jaga tulang leher (baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral) Membebaskan jalan nafas Head tilt (hati-hati pasien trauma) Chin lift (hati-hati pasien trauma) jaw-thrust Bersihkan cairan suction pasang oro/ naso-pharyngeal tube pertimbangkan intubasi

BREATHING
o berikan 2 nafas yang berhasil dada terangkat @ 500-600 ml (maksimal 1000 ml) o beri sela ekshalasi o beri oksigen 100% lebih dini

CIRCULATION
o Lakukan raba nadi carotis Dua atau satu penolong (tidak dibedakan lagi) o 30 pijat - 2 nafas Jika trachea sudah intubasi o tak usah sinkronisasi o pijat 100x/ menit + nafas 12 / menit

DEFIBRILLATION
o DC shock sedini mungkin (sebelum 5-10 menit) o 360 Joules Jika defibrillation diberikan sebelum 5 menit, > 50% kemungkinan jantung berdenyut kembali RJP berhasil Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan Hipotensi diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif (adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin) Tetap di infus untuk jalan obat cepat

Terapi aritmia Koreksi elektrolit, cairan dsb Awasi di ICU awas: cardiac arrest sering terulang lagi ECG dalam cardiac arrest ada 3 pola (pada semuanya, nadi carotis tidak ada) VF / VT pulseless = ada gelombang khas shockable, harus segera DC-shock (ada VT yang nadi carotis (+) p tak perlu DC-shock) Asystole = tak ada gelombang (ECG flat) UN-shockable PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal UN-shockable Bila Cardiac Arrest membandel, kemungkinan: Hipoksia Hipovolemia Hiperkalemia Hipotermia Tamponade jantung Tension pneumothorax Thromboemboli paru Toxic overdose Beta-blocker, Ca-blocker Digitalis, Tricyclic AD Massive MI Asidosis

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

INTUBASI DAN EKSTUBASI


Indikasi intubasi: 1. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal. 2. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri. 3. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet. 4. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi. 5. Menjaga jalan nafas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit. 6. Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah. 7. Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang tenang dan tidak ada ketegangan. 8. Operasi intra torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekanan intra pulmonal. 9. Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi intestinal. 10. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme 11. Tracheostomni. 12. Pada pasien dengan fiksasi vocal chords. 13. operasi dengan posisi miring/ tengkurap 14. operasi dengan resiko tinggi 15. operasi dengan lambung penuh 16. terapi gangguan respirasi (obstruksi saluran nafas)

Indikasi intubasi nasal (Anonim, 1986) antara lain : - Bila oral tube menghalangi pekerjaan dokter bedah, misalnya tonsilektomi, pencabutan gigi, operasi pada lidah - Pemakaian laringoskop sulit karena keadaan anatomi pasien. - Bila direct vision pada intubasi gagal. - Pasien-pasien yang tidak sadar untuk memperbaiki jalan nafas. Kontra Indikasi Intubasi Endotrakheal 6. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus. 7. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi. Alat-alat yang dipergunakan
y

Laringoskop. Ada dua jenis laringoskop yaitu :

- Blade lengkung (McIntosh). dewasa. - Blade lurus. (blade Magill) bayi dan anak-anak.
y

Pipa endotrakheal. terbuat dari karet atau plastik. Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi (non kinking). Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa endotrakheal mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan nafas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trachea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 9,0 mm dan perempuan 7,5 8,5 mm. Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 23 cm. Pada anak-anak dipakai rumus :

Rumus tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya.
y y y

Pipa orofaring atau nasofaring. mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi. Plester memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi. Stilet atau forsep intubasi. (McGill) mengatur kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring. Alat pengisap atau suction.

Prosedur Tindakan Intubasi. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus) kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus. b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan. c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Blade laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Blade laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan bentuk huruf V. a.

d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan blade laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester. e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup. f. Ventilasi. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan. Obat-Obatan yang Dipakai. a. Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxant merupakan obat yang paling populer untuk intubasi yang cepat, mudah dan otomatis bila dikombinasikan dengan barbiturat I.V. dengan dosis 20 100 mg. b. Thiophentone non depolarizing relaxant c. Cyclopropane d. I.V. Barbiturat sebaiknya jangan dipakai thiopentone sendirian dalam intubasi. Iritabilitas laringeal meninggi, sedang relaksasi otot-otot tidak ada dan dalam dosis besar dapat mendepresi pernafasan. e. N2O/O2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahan zat-zat lain. f. Halotan (Fluothane), agent ini secara cepat melemaskan otot-otot faring dan laring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi.

o o o o

Komplikasi Intubasi Endotrakheal. 1. Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta malposisi laringeal cuff. Trauma jalan nafas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksi retrofaringeal. Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranial meningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring. Malfungsi tuba berupa perforasi cuff. 2. Komplikasi pemasukan pipa endotracheal. Malposisi berupa ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial dan malposisi laringeal cuff. Trauma jalan nafas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung. Malfungsi tuba berupa obstruksi. 3. Komplikasi setelah ekstubasi.

y y y

y y

Trauma jalan nafas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atau trachea), suara sesak atau parau (granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi laring. Gangguan refleks berupa spasme laring. Syarat Ekstubasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. insufisiensi nafas (-) hipoksia (-) hiperkarbia (-) kelainan asam basa (-) gangguan sirkulasi (TD turun, perdarahan) (-) pasien sadar penuh mampu bernafas bila diperintah kekuatan otot sudah pulih tidak ada distensi lambung

ASPIRASI
masuknya isi lambung atau cairan lambung ke dalam paru-paru asam lambung dan makanan (meskipun efeknya tak sehebat efek asam lambung) masuk ke paru-paru menyebar ke seluruh paru terutama alveoli gangguan pertukaran O2 dan CO2 jatuh ke keadaan hipoksia dan sianosis Efek proteksi paru-paru batuk disertai laringospasme, berguna untuk mencegah lebih banyak lagi aspirat yang masuk, namun berakibat juga penyumbatan saluran nafas Kasus-kasus yang menyebabkan penurunan efek proteksi paru-paru : Pasien dengan gangguan kesadaran oleh narkotika, anestetika, maupn sedativa yang berlebihan Pasien dengan koma atau kesadaran menurun karena trauma kapitis Pasien dengan gangguan saraf (mis: fraktur vertebra servikalis), penderita sindrom Guilelenbare (terjadi kelumpuhan otot secara menyeluruh termasuk otot pernafasan) Pasien dengan gangguan pernafasan Pasien dengan distensi abdomen yang sangat hebat (mis: peritonitis)

1. 2. 3. 4. 5.

Derajat kerusakan yang parah ditentukan oleh: - pH aspirat (asam lambung) < 2,5 - Volum aspirat (asam lambung) > 25 cc Walaupun pH netral, bila volumnya banyak, kerusakan yang hebat tetap terjadi Kerusakan paru-paru yang terjadi berupa : Degenerasi epitel bronkus Edema paru Perdarahan di dalam alveoli Terdapat daerah-daerah atelektasis Nekrosis sel alveoli Setelah aspirat cair masuk ke paru-paru : Dalam 4 jam mulai merusak alveoli Setelah 24 jam terjadi infiltrasi fibrin di alveoli Dalam 24-36 jam terjadi pengelupasan mukosa alveoli Setelah 48 jam terbentuk membran hialin di alveoli paru-paru tampak edema dan hemoragik Setelah 72 jam terjadi degenerasi epitel bronkus kerusakan paru yang luas Aspirat berupa partikel padat : Besar obstruksi Kecil inflamasi dengan pembentukan granuloma dan abses di alveoli menempel di dinding bronkus Gejala klinik yang tampak : Bronkospasme pasien tampak sesak Takipnea (nafas dangkal, cepat) pasien tampak lelah bernafas

dan

- Pernafasan cuping hidung (+) - Retraksi interkostal suprastrenalis (+) - Pasien sianosis, takikardi, hipotensi berlanjut dengan syok dan tanda-tanda payah jantung (+) - Gejala cardiac failure (+) :
y y

Wheezing di bagian atas paru-paru Ronki yang difus di seluruh bagian paru-paru

- Foto toraks gambaran infiltrat putih besar tersebar di seluruh paru - Pemeriksaan gas darah tekanan O2 menurun terjadi ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) kematian

Sindrom Mendelson (Acid Respiratory Pneumonitis) lambung Sindroma Mandelson (pneumonitis aspirasi) aspirasi isi lambung pH < 2,5 Gejala: dispneu takikardi edema paru takipneu spasme bronkus hipotensi

karena tidak dilakukan pengosongan

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Terapi : Bronchial toilet Pasien dipasangi pipa ET Aspirat diisap sampai bersih Posisi kepala lebih rendah daripada kaki Dibantu dengan melakukan bronkoskopi Merupakan indikasi, tetapi risikonya besar Bantuan pernafasan Aspirasi ringan pemberian O2 Aspirasi berat pemberian nafas buatan dengan konsentrasi O2 yang cukup tinggi (100%) melalui pipa trakea dengan alat bantu mekanis (ventilator / respirator) Pemberian nafas buatan diharapkan dapat memperbaiki alveoli yang kolaps dan menekan cairan edema di dalam alveoli untuk masuk ke dalam sirkulasi paru-paru Obat-obatan bronkodilator, mis: aminofilin ATB dosis tinggi Bantuan kardiosirkulasi berikan obat-obatan inotropik (+) Pemberian cairan bila pasien hipovolemia

7. 8. 9.

Pemberian kortikosteroid, diharapkan dapat : Menurunkan reaksi radang di alveoli Mempermudah pelepasan O2 dari eritrosit ke dalam jaringan Mencegah aglutinasi leukosit dalam paru-paru Obat-obatan untuk mengatasi edema paru Obat-obatan untuk mengatasi cardiac failure Pasien aspirasi sebaiknya dirawat di ICU untuk mengevaluasi keadaan organ-organ penting seperti otak, jantung, paru-paru, dan ginjal

SHOCK
Suatu keadaan gangguan perfusi ke jaringan yg menyeluruh sehingga tdk terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan ------- Hipoperfusi hipoksia Jaringan Klasifikasi Etiologik Dan Patofisiologik 1. Hipovolemik : penurunan cairan intravaskuler karena kehilangan darah/plasma atau cairan/elektrolit 2. Kardiogenik : kegagalan fungsi jantung akibat aritmia, kelainan jantung 3. Obstruktif : hambatan pengisian ventrikel jantung/penurunan preload 4. Distributif : gangguan volume distribusi karena perubahan resistensi/ permeabilitas pembuluh darah

Klasifikasi Klinik Syok Patofisiologi Manifestasi klinis

RINGAN Penurunan perfusi perifer pada organ Pasien merasa dingin. Hipotensi (kehilangan darah yang dapat bertahan lama terhadap postural, takikardi, kulit pucat dan <20%) iskemia (kulit, lemak, otot, tulang) dingin, vena leher kolaps, urin pekat SEDANG Penurunan perfusi sentral pada organ Haus. Hipotensi supinasi, takikardi, (kehilangan darah yang bertoleransi hanya terhadap oliguria, anuria. 20-40%) iskemia singkat (hati, usus, ginjal) BERAT Penurunan perfusi jantung dan otak (kehilangan darah >40%) Agitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.

jenis syok Hipovolemik Kardiogenik Distributive Obstruktive : Tamponade Emboli Paru

curah jantung/ cardiac output q q Atau Normal atau q q q

tahanan pembuluh drh sistemik

Target Pengelolaan Syok Mencukupi Penyediaan O2 oleh darah untuk jaringan (Oxygen Delivery) Penanganan secara umum : 1. Posisi 2. Oksigenasi : telentang, tungkai diangkat 30 derajat : bebaskan jalan napas, O2 5-10 L/menit

3. Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi 4. Kateter i.v : no. 16-20 / tergantung usia 5. Cairan : jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan penyebab syok 6. Koreksi Asidosis Metabolik 7. Pantau Irama Jantung 8. kateter urin : untuk hitung produksi urin 9. Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik

Mencari sebab syok : 1. Riwayat Trauma : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis 2. Riwayat Non Trauma : a. syok hipovolemik hemoragik - perdarahan saluran cerna - ruptur aneurisma aorta abdominalis - kehamilan ektopik b. syok hipovolemik non hemoragik - kehilangan cairan dan elektrolit c. syok kardiogenik - aritmia - kegagalan pompa - disfungsi katub akut - tamponade jantung d. syok septik - demam/hipotermi - leukositosis - petekhiae e. syok anafilaktik - sengatan serangga - obat/makanan - urtikaria, edema laring, spasme bronkus f. syok obstruktif - distensi vena leher - hipoksia refrakter Penanganan A. Syok Hipovolemik Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan.
y y y y

Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION O2 5-10 L/menit masker Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral Cairan parenteral : - kristaloid - koloid - darah : RL, NaCl : plasma ekspander, albumin

B. Syok Kardiogenik Ditujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif 1. Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET 2. Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik <70mmHg). Duduk bila tensi normal dan edema paru berat. 3. Hipotensi berat (S<70mmHg), edema paru (-), infus kristaloid NaCl/RL. Bila edema paru D5% jangan diberikan. 4. Sampel darah (Hb, Ht, elektrolit, enzim jantung) 5. EKG 12 lead 6. Kateter urin (cek tiap jam) 7. Pengobatan non-miokardial : - Asidosis .pH<7,1 BIC.NAT 0,5-1meq/kgBB iv dalam 5-10 menit - Aritmia kardioversi, SA - Hipovolemia infus bertahap 50-100mL dalam 5-10 menit, amati ada/tidaknya perbaikan/perburukan - Tamponade kardiosentesis 8. Bila respon terhadap cairan (-) Dopamin 4-5ug/kgBB/menit 9. Pindah ICU perbaikan edema paru, terapi lanjutan, pengawasan ketat

C. Syok Distributive p Permasalahannya : Tjd pengumpulan Ci intravaskuler pd pembuluh darah tepi sehingga yg masuk ke jantung kurang akibatnya curah jantung q p Pengobatan ditujukan pd pembuluh darah tepi u/ dikonstriksikan dengan obat2an vasoaktif D. Syok Obstructive p Pengobatan ditujukan u/ menghilangkan pembuntuan. Co/ Pericardiocentese pd Tamponade jantung, Menghilangkan tension Pneumothorak dengan cara Open pneumothorak. Tanda Keberhasilan pengelolaan berfungsinya organ tubuh secara optimal : Kesadaran membaik Akral yg hangat Respirasi yg cukup (status gas darah baik) Fungsi sal.cerna membaik (tdk kembung, ada peristaltik, absorbsi makanan baik, tdk ada cairan sisa dlm lambung) Prod.urin cukup (0,5-1 cc/kgBB/jam) Kadar as.laktat dlm darah menurun

ANESTESI PADA MANULA


> 65 tahun Resiko operasi tinggi perubahan psikologis, fisiologis dan anatomis - respons terhadap stress menurun farmakodinamik - fungsi hepar turun - intoksikasi obat meningkat - plasma protein binding menurun - MAC menurun Anatomi - fungsi otot menurun - autoregulasi menurun - refleks menurun sirkulasi - atherosclerosis - hipertermi - resistensi vaskuler fungsi paru - kalsifikasi fungsi ventilasi menurun - compliance menurun fungsi ginjal - RBF menurun - GFR menurun saluran cerna : - asam lambung meningkat - motilitas usus menurun - aliran darah ke gaster menurun - pengosongan lambung lama

ANESTESI PADA PEDIATRI


FISIOLOGI  Heart rate lebih cepat  Tekanan darah lebih rendah  RR lebih cepat  Kompliance paru lebih rendah  Kompliance dinding dada lebih besar  Rasio permukaan tbh & BB lebih besar  Kandungan air lebih besar ANATOMI  Ventrikel kiri belum sempurna  Sirkulasi residual fetal  Kanulasi arteri & vena sulit  Kepala dan lidah besar  Lubang hidung sempit  Laring terletak anterior & cephalad  Epiglotis panjang  Trakea & leher pendek  Adenoid & tonsil besar  Otot diafragma & intercostal lemah relatif kurang tahan lelah  Resistan terhadap aliran udara lebih tinggi PENGARUH PD FARMAKOLOGI  Biotransformasi hepar & ginjal blm sempurna  Penurunan ikatan protein  Induksi & recovery cepat  MAC lebih tinggi  Volume distribusi lebih besar pd obat dgn pelarut air  Neuro muskular junction blm sempurna PERSIAPAN PREOPERATIF  Wawancara preoperatif - anak : takut sakit & berpisah dgn ortu - Penjelasan diberikan sesuai usia :  Infeksi saluran nafas atas (ISPA) - Infeksi sblm anestesi resiko komplikasi pulmo (hipersekresi, wheezing 10x, laringospasme 5x, hipoksemia & atelektasis) harus diobati dulu - Bila terpaksa operasi : pemberian antikolinergik, ventilasi masker, kelembaban udara pernafasan, pengawasan yg lebih lama di RR  Laboratorium  Puasa pre operasi - bayi = 4 jam - anak = 5 jam  Premedikasi - midazolam (0,07-0,2 mg/kgBB) - ketamin 2-3 mg/kgBB - atropin menurunkan insiden hipotensi pd anak < 3 bln, mengurangi sekret  Monitoring : suhu (malignant hipertermia & hipotermia) kadar glukosa (hipoglikemia < 30 mg/dL(neonatus)

 Induksi anestesi :  Inhalasi : agen inhalasi  Intravena : ketamin, propofol, pentotal  Intramuskuler : ketamin, midazolam,  Perrektal : ketamin, pentotal  Induksi intravena - Thiopental (3mg/kg neonate, 5-6 mg/kg u/ infant & children) efek sedasi pasca operasi - Ketamin 1-2 mg/kgBB - Propofol 2-3 mg/kg hipnosis kuat, gejolak HD - Midazolam 0,3-0,5 mg/kgBB - Diazepam 1-2 mg/kgBB  Induksi inhalasi anestesi : a. Alternatif, bila iv line blm terpasang b. Sevoflurane & Halothan Sevoflurane induksi halus, iritasi minimal Halothan bronkodilatasi, aritmogenik Desflurane & isofluran batuk, iritasi jahan nafas, laringospasme Teknik induksi secara inhalasi a. b. c. d. Umur < 6 bln : langsung ditempel pada muka bayi 6 bln-5 tahun : Steal induksi > 5 tahun : Single breath induction >7/8 tahun : Slow inhalasi induction

INTUBASI TRAKEA  Blade lurus memudahkan intubasi e/c lidah relatif besar  Uncuffed ET pada anak < 8-10 tahun me resiko batuk, me resiko barotrauma/edema laring  Ukuran diameter ET 4 + Umur/4 = tube diameter (mm) Rumus lain: (umur + 2)/2  Ukuran panjang ET 12 + Umur/2 = panjang ET (cm) MAINTENANCE  Anak < 10 kg Mapleson D circuit low resistance & ringan  Anak < 10 kg peak insp. Pressure 15-18 cm H2O  Anak lebih besar tidal volume 8 10 mL/kg Pasca operasi Posisi pasca operasi :  1. Head up : pada pasca operasi daerah abdomen  2. Head down : riwayat prdrhn banyak, hipovolemi  3. Lateral/semiprone : post TE, puasa kurang Pengelolaan di RR gunakan Steward Score MANAJEMEN CAIRAN PERIOPERATIF  Defisit cairan diganti harus tepat

o Aturan 4 : 2 : 1 (4 ml/kg/jam utk 10 kg pertama, 2 ml/kg/jam utk 10 kg kedua dan 1 ml/kg/jam utk sisanya) o Larutan D5 NS dgn 20 mEq/L NaCl dextrose + elektrolit seimbang o Larutan D5 NS cocok utk neonatus, krn kemampuan mengatasi Na terbatas  Blood loss/Kehilangan darah - EBV = Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term (85-90 mL/kg), infants (80 mL/kg) - Perdarahan > 10% EBV --- berikan darah (Pilihan :PRC !) - Hematokrit neonatus (55%), bayi 3 bln (30%), bayi 6 bln (35%) Maintenance durante operasi Jaga hemodinamik & oksigenasi yang baik Agen inhalasi maintenance durante op: a. Sevoflurane : onset cepat, iritasi kurang b. Halotan : bronkodilator, tdk iritasi jalan napas Pilihan teknik respirasi a. b. c. d. Neonatus : harus kontrol Bayi : sebaiknya kontrol Anak pra sekolah : boleh dikontrol maupun di assist Anak sekolah : Boleh spontan/diassist /dikontrol

REGIONAL ANESTESI  Caudal anestesi modifikasi epidural anestesia. Dgn needle no 22, menggunakan 1% lidocain dan 0,125-0,25 % bupivacaine. Volume 1/2 cc/kgBB untuk mid thorak  Juga u/ manajemen nyeri post operasi LARINGOSPASME  Merupakan spasme kuat, involunter karena stimulasi nervus laringeus superior  Pencegahan : ekstubasi pasien awake atau deep  Terapi : jaw thrust- ventilasi tekanan positif, paralisis dgn suksinil kolin (4-6 mg/kgBB) atau rocuronium (0,4 mg/kg)  Pasien anak diposisikan lateral, shg sekresi oral keluar BATUK POST INTUBASI  Disebabkan edema trakea atau glotis  Terjadi pada anak umur 1-4 thn, intubasi berulang, operasi lama, operasi daerah kepala & leher dan pergerakan ET berlebihan  Dexamethason 0,25-0,5 mg/kg intravena utk pencegahan MANAJEMEN NYERI POST OPERASI  Fentanyl 1-2 g/kg dan meperidine 0,5 mg/kg  Ketorolac 0,75 mg/kg KI relatif pada anak?  Acetaminophen po, rektal  Analgesia regional

ANESTESI PADA SECTIO CAESAREA


beberapa perubahan fisiologis pada kehamilan a. darah dan komponennya  Penurunan kadar albumin.  Peningkatan faktor pembekuan  Bila terjadi gangguan integrasi plasenta menyebabkan mudah terjadi DIC. b. sistem kardiovascular  Volume darah meningkat 40-50%  Volume plasma lebih besar dari pada eritrosit  Curah jantung meningkat 40%.  Pada saat persalinan dan segera setelah persalinan terjadi peningkatan curah jantung sampai 80%.  Penekanan vena cava inferior pada waktu terlentang menyebabkan supine hipotensive syndrome c. sistem respirasi  Hiperventilasi, alveolar ventilasi meningkat 70%.  Tidal volume meningkat 40%.  Respiratory rate meningkat 15%.  Vascularisasi mucosa tractus respiratorius meningkat.  Posisi lithotomy / trendelenberg menurunnya Functional Respiration Capacity (FRC) mudah terjadi hipoksia. d. sistem gastrointestinal  Pengosongan lambung lambat.  Lebih mudah terjadi regurgitasi.  Tekanan intragastrik meninggi.  Sekresi gastrin bertambah sehingga sekresi cairan lambung lebih asam.  Kehamilan mempunyai risiko lebih besar untuk terjadi aspirasi. e. fetoplasental unit  Aliran darah uterus 10% dari curah jantung.  Hipotensi menyebabkan perfusi menurun fetal distress.  Kontraksi uterus yang sering dan kuat perburuk perfusi plasenta. f. ruangan epidural dan subarachnoid.  Ruangan epidural lebih sempit karena vena-vena membengkak.  Pada saat kontraksi uterus akan terjadi peningkatan tekanan ruangan epidural.  Ruangan sub arachnoid berkurang karena kontraksi uterus dan pelebaran vena. Pemilihan teknik anestesi a. Anestesi umum y y y y y y Persalinan pervaginam terjadi relaksasi uterus. Sectio caesarea Depresi terhadap bayi minimal Baik untuk ibu Memberikan fasilitas optimal pada operator. Tehnik dikuasai anestesinya.

b. Regional anestesia y y y Pervaginam: menghilangkan nyeri. Sectio caesarea mengurangi bahaya aspirasi. Efek depresi terhadap bayi kurang.

PRE EKLAMSIA / EKLAMSIA


a. Epidural / spinal anestesia (kontroversial) b. Anestesi umum y y y Dicegah pemanjangan paralise Kontrol hipertensi Cegah gagal ginjal

PERDARAHAN ANTEPARTUM
y y y Penyebab plasenta previa dan solutio plasenta. Anestesi umum dengan Ketamin. Hati-hati penggunaan oxytocin.

PENYAKIT JANTUNG
y y y Lebih baik gunakan Epidural anestesi Cegah peningkatan curah jantung Hati-hati penggunaan ergometrin

PENDERITA DIABETES
y y y y Risiko terjadi abnormalitas fetus. Mengontrol metabolisme Sebaiknya dengan epidural / spinal Dapat dengan anestesi umum.

ANESTESI PADA BEDAH DARURAT


Penderita dengan gangguan faal ginjal  Umumnya bila dilakukan general anesthesia akan mempengaruhi ginjal menurunkan RBF (renal blood flow) ginjal terpengaruh secara fungsional dan organik  Spinal anesthesia memiliki pengaruh yang cukup minimal, tetapi tidak semua operasi bisa dilakukan (hanya operasi abdomen hingga tungkai)  Banyak obat yang diubah di hati dan dikeluarkan melalui urin, mis: narkotika bila fungsi ginjal terganggu metabolit tidak bisa dikeluarkan terjadi akumulasi anestetika di dalam tubuh Pilihan : gunakan anestetika inhalasi halotan menurunkan + 40% RBF Penderita dengan gangguan faal hati  Banyak obat yang dimetabolisme di hati terjadi gangguan di hati efek obat akan memanjang  Umumnya dilakukan anestesi inhalasi; induksi dengan tiopental  Muscle relaxant drugs :  Golongan depolarisasi efek akan memanjang  Golongan nondepolarisasi efek akan memendek  Local anesthesia efek lebih lama  Block anesthesia vasodilatasi penurunan tekanan darah aliran darah ke hati berkurang memperberat kerusakan faal hati itu sendiri Pilihan : halotan; meskipun bersifak intoksikasi liver, namun masih bisa digunakan asal anestesi tidak terlalu dalam dan tensi tidak diturunkan Penderita diabetes melitus  Beberapa anestetika berefek meningkatkan kadar gula darah turunkan secara rasional dan normal  Jika dilakukan narkosis diluar batas-batas tersebut kadar gula darah meningkat penurunan kesadaran karena hiperglikemia koma diabetikum  Selama narkosis, jangan gunakan infus glukosa; gunakan RL  Untuk operasi besar, penderita harus mengganti oral obat antidiabetesnya dengan suntikan untuk menahan agar kadar glukosa tidak terlalu tinggi  Biasanya digunakan insulin  Besarnya disesuaikan dengan pemberian preoperasi (3 x 4-8-12-16-20 U)  Diberikan lagi pascaoperasi (3-5 jam kemudian) dengan melakukan pemeriksaan ulang kadar gula darah terlebih dahulu  General anesthesia induksi dengan halotan, anestesi dengan pentotal  Subarachnoid block stres pada spinal block meningkatkan kadar gula darah  Bila kadar gula darah sangat tinggi, sedangkan harus dilakukan emergency operation :  Turunkan dengan cepat menggunakan insulin IV  1 jam periksa lagi kadar masih tinggi berikan lagi lakukan sampai dicapai kadar gula darah yang dinginkan pertahankan sampai operasi selesai  Setelah operasi, lakukan cek berkala  Operasi elektif tunda operasi sampai kadar gula darah kita anggap cukup baik Penderita dengan gangguan faal paru  Gangguan faal paru gangguan pertukaran O2 -CO2  Lakukan pemeriksaan faal paru terlebih dahulu hipoksia jaringan hipoksia serebral

 Persiapkan penderita dengan memberikan latihan batuk/napas agar saat pemeriksaan postoperasi, penderita bisa bernapas dengan baik  Saat operasi berikan O2 100%