JOURNAL READING

Hypotension after induction of general anesthesia: occurence, risk factors,

and therapy. A prospective multicentre observational study.

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian

Kepaniteraan Pendidikan Klinik Stase Ilmu Anestesi dan Reanimasi

oleh:
Dini Eka Putri
18712112

Pembimbing:
dr. Bambang Triyono, Sp.An, M.Si.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2020
 RINGKASAN ISI JURNAL

A. Pendahuluan
General Anesthesia Induction-related Hypotension (GAIH) sering terjadi
pada praktik klinis. General anesthesia (GA) menyebabkan penurunan
tekanan darah akibat pengaruh obat-obatan anestesi pada dinding pembuluh
darah yang menyebabkan vasodilatasi sehingga terjadi penurunan resistensi
vaskular sistemik. GAIH dapat berisiko penurunan perfusi jaringan sehingga
meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas pasca operasi. GAIH dinilai
dapat menjadi faktor independen dalam memprediksi adverse clinical
outcomes.
Tujuan utama penelitian ini adalah mendeskripsikan frekuensi GAIH pada
subyek dewasa yang menjalani pembedahan non-kardiak, mengidentifikasikan
faktor risiko GAIH, mendeskripsikan tipe dan efikasi intervensi dalam
mengoreksi hipotensi.

B. Metode
Penelitian ini merupakan prospective multicenter, cross-sectional,
observational study. Penelitian ini dilaksakan selama satu bulan tanggal 1 –
31 Mei 2015 pada lima departemen anestesi di Republik Ceko. Penelitian
telah disetujui oleh Ethical Committee (EC) University Hospital Ostrava (Ref
No. 976/2014).
Kriteria inklusi dari penelitian ini antara lain usia di atas 18 tahun, bedah
elektif non-kardiak dengan estimasi durasi lebih dari 30 menit, general
anesthesia, serta dilakukan intubasi dan ventilator mekanik. Kriteria eksklusi
dari penelitian ini antara lain kehamilan, percobaan intubasi endotrakeal lebih
dari sama dengan 2 kali, intubasi endotrakeal dengan anestesi lokal, serta ASA
IV atau lebih.
Hipotensi didefinisikan sebagai penurunan MAP lebih dari 30%
dibandingkan pemeriksaan tekanan darah pertama. Pada preoperatif, dinilai
berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh, skor ASA, adanya komorbid
(hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung iskemik, riwayat infark
miokardium, stroke, penyakit ginjal kronis), serta penggunaan obat-obatan
 jangka panjang (beta-blocker, calcium-channel blocker, ACE inhibitor, AT1
inhibitor, diuretik, insulin, antidiabetik oral).
Pada intraoperatif, dinilai SBP, DBP, MAP, dan HR pada saat tiba di
ruang operasi (T0), segera setelah intubasi endotrakeal (TETI), 5 menit setelah
TETI (T5), dan 10 menit setelah TETI (T10). Hal lainnya yang dinilai antara
lain tipe dan dosis agen induksi IV, tipe agen induksi volatile, penggunaan
NO, tipe dan intervensi dalam mengoreksi hipotensi (cairan, obat-obatan,
perubahan posisi, pengurangan anestesivolatile), serta evaluasi efikasi
intervensi (yes, no).

C. Analisis Data
Besar sampel minimal yang digunakan penelitian ini adalah sebesar 492
subyek. Uji normalitas dengan uji Kolmogorov-Smirnov. Untuk
membandingkan karakteristik subyek dengan dan tanpa GAIH dengan
digunakan uji Mann-Whitney dan uji Chi-Square. Faktor risiko selanjutnya
dianalisis dengan uji multivariat. Analisis data pada penelitian ini
menggunakan software R versi 3.2.3

D. Hasil
Total 661 subyek digunakan pada penelitian ini. Mayoritas pasien
diinduksi dengan kombinasi sufentanil dan propofol. Frekuensi GAIH yang
didapatkan selama penelitian adalah 9,4% (n=62) pada TETI, 22,7% (n=150)
pada T5, dan 23,1% (n=153) pada T10. Sebanyak 36,5% (n=241) GAIH
terjadi pada 1 time-point dan sebanyak 2,9% (n=19) GAIH terjadi pada semua
time-point.
Berdasarkan analisis multivariat, faktor risiko GAIH antara lain usia
(p=0.002) pada TETI, usia (p=0.001) dan derajat hipertensi (p<0.001) pada
T5, serta usia (p=0.004), derajat hipertensi (p<0.001), dan DM tipe 2
(p=0.012) pada T10.
Intervensi untuk mengoreksi hipotensi dilakukan pada 36,5% (n=241)
subyek. Intervensi yang terbanyak dilakukan antara lain bolus cairan saja
24,9% (n=60), bolus cairan dan pengurangan anestesi volatile 20,7% (n=50),
 pengurangan anestesi volatile saja 16,2% (n=39), bolus cairan dan efedrin IV
12% (n=29), bolus cairan, efedrin IV, dan penguranan anestesi volatile 10%
(n=24), serta ombinasi lain 16,2% (n=39). Efikasi intervensi yang dilakukan
sebesar 94,4% (n=228). Bolus cairan merupakan intervensi yang paling sering
dilakukan 96,4%.

E. Pembahasan
Pada penelitian ini, GAIH didapatkan pada 36,5%, dan 2,9% di antaranya
mengalami GAIH pada seluruh time point (10 menit). Durasi tertinggi
didapatkan pada T5 dan T10, diperkirakan karena durasi cepat dari efek
anestesi IV. Risiko GAIH meningkat seiring usia, derajat hipertensi, dan DM
tipe 2. Penelitian ini juga menemukan peningkatan dosis propofol juga
meningkatkan risiko GAIH.
Epidemiologi dari GAIH banyak dibahas dengan definisi hipotensi yang
berbeda-beda pada setiap penelitian. Kejadian GAIH pada GA berkisar 5-
99%. Penelitian ini menggunakan definisi GAIH dari penelitian Bijker et al
yang menyatakan bahwa penurunan MAP sebesar 30% secara signifikan
meningkatkan risiko stroke. Penelitian lainnya menggunakan pengertian
GAIH yang berbeda-beda sehingga sulit untuk dibandingkan, akan tetapi baik
penelitian ini maupun penelitian-penelitian lainnya menekankan bahwa GAIH
jelas merupakan masalah klinis. Faktor risiko GAIH pada penelitian-penelitian
sebelumnya antara lain ASA III-IV, usia di atas 50 tahun, MAP di bawah 70
mmHg, induksi propofol, dan fentanil dosis tinggi.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan, antara lain definisi GAIH
yang bervariasi, banyak terjadi missing data, tidak ada data hipotensi pasca
GA dan selama perawatan pasca operasi, tidak ada standar pengukuran
tekanan darah, data komorbid subyektif, data tekanan darah bersifat intermiten
(setiap 5 menit), tidak ada blinding, sulit menilai efikasi intervensi tunggal
karena banyak dilakukan kombinasi dalam mengoreksi hipotensi, serta tidak
dapat menentukan GAIH timbul memang akibat prosedur anestesi atau faktor
lain.
F. Simpulan
Walaupun terdapat beberapa pertanyaan yang belum bisa terjawab
(definisi akurat hipotensi, target tekanan darah optimal intraoperatif, intervensi
terbaik mengoreksi hipotensi), hasil ini memberikan bukti yang memberikan
pesan bahwa tekanan darah merupakan faktor yang dapat dimodifikasi yang
dapat mempengaruhi outcome klinis terkait GA, indentifikasi faktor risiko,
pencegahan, dan intervensi awal hipotensi merupakan aspek penting
perawatan anestesi, serta perlunya penelitian lebih lanjut terkait hal ini.
 CRITICAL APPRAISAL

Yes ✔
Were the criteria for inclusion in the sample clearly
Unclear
defined?
No
Pada penelitian telah dijelaskan kritria inklusi dan eksklusi penelitian.
1

Yes ✔
Were the study subjects and the setting described in detail? Unclear
No
Pada penelitian ini dijelaskan dari mana sampel diambil beserta waktu
pengambilannya.
2

Yes ✔
Was the exposure measured in a valid and reliable way? Unclear
3 No
Pada penelitian ini dijelaskan apa saja yang akan diukur berdasarkan outcome
yang akan dinilai.
 Yes
Were objective, standard criteria used for measurement of
Unclear
the condition?
No ✔
Pada penelitian ini terdapat banyak keterbatasan, antara lain tidak adanya standar
yang tetap dalam pengukuran tekanan darah.
4
 Yes
Were confounding factors identified? Unclear
5
No ✔
Pada penelitian ini juga tidak dijelaskan terkait confounding factor.
Yes
Were strategies to deal with confounding factors stated? Unclear
6 No ✔
Pada penelitian ini juga tidak dijelaskan strategi dalam mengatasi confounding
factor.
Yes
Were the outcomes measured in a valid and reliable way? Unclear ✔
No
Pada penelitian ini, keterbatasan lainnya adalah tidak ada definisi yang jelas
terkait GAIH sehingga sulit diintepretasikan maupun dibandingkan dengan
penelitian lain. Penelitian ini menggunakan definisi hipotensi dari penelitian
7
Bijker et al, yakni penurunan MAP sebesar 30%.

Yes ✔
Was appropriate statistical analysis used? Unclear
8 No
Pada penelitian ini dijelaskan metode statistik, pengukuran besar sampel, serta
software yang digunakan.
 What are the results of this study?

Frekuensi GAIH yang didapatkan selama penelitian adalah 9,4% (n=62) pada
TETI, 22,7% (n=150) pada T5, dan 23,1% (n=153) pada T10. Sebanyak 36,5%
(n=241) GAIH terjadi pada 1 time-point dan sebanyak 2,9% (n=19) GAIH terjadi
pada semua time-point.
Berdasarkan analisis multivariat, faktor risiko GAIH antara lain usia
9 (p=0.002) pada TETI, usia (p=0.001) dan derajat hipertensi (p<0.001) pada T5,
serta usia (p=0.004), derajat hipertensi (p<0.001), dan DM tipe 2 (p=0.012) pada
T10.
Intervensi untuk mengoreksi hipotensi dilakukan pada 36,5% (n=241) subyek.
Intervensi yang terbanyak dilakukan antara lain bolus cairan saja 24,9% (n=60),
bolus cairan dan pengurangan anestesi volatile 20,7% (n=50), pengurangan
anestesi volatile saja 16,2% (n=39), bolus cairan dan efedrin IV 12% (n=29),
bolus cairan, efedrin IV, dan penguranan anestesi volatile 10% (n=24), serta
ombinasi lain 16,2% (n=39).

How precise are the results?

10
Penelitian ini menggunakan CI 95% dan dari hasil penelitian didapatkan range CI
95% yang relatif sempit sehingga dapat dikatakan presisi.
 Yes
Do you believe the results? Unclear ✔
11 No
Penelitian ini memiliki banyak keterbatasan seperti definisi GAIH yang
bervariasi, banyak terjadi missing data, tidak ada standar pengukuran tekanan
 darah, sulit menilai efikasi intervensi tunggal karena banyak dilakukan kombinasi
dalam mengoreksi hipotensi., dan lain-lain, akan tetapi jumlah sampel penelitian
ini besar sehingga meningkatkan presisi dari hasil penelitian.

Yes ✔
Can the results be applied to the local population? Unclear
No
12
Kondisi yang dialami subyek juga sering terjadi pada populasi lokal. Obat-obatan
dan intervensi yang dilakukan juga tersedia feasible dilakukan pada populasi
lokal.
Yes
Do the results of this study fit with other available
13 Unclear ✔
evidence?
No
 Pada penelitian ini, sulit dibandingkan dengan penelitian lain karena perbedaan
dari definisi hipotensi, akan tetapi baik penelitian ini maupun penelitian-penelitian
lainnya menekankan bahwa GAIH jelas merupakan masalah klinis.
What are the implications of this study for practice?
Hasil ini memberikan bukti yang memberikan pesan bahwa:
● Tekanan darah merupakan faktor yang dapat dimodifikasi yang dapat
mempengaruhi outcome klinis terkait GA.
● Indentifikasi faktor risiko, pencegahan, dan intervensi awal hipotensi
merupakan aspek penting perawatan anestesi.
● Penelitian lebih lanjut terkait hal ini sangat diperlukan.
14