UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Dinda Alsayla Tanda Tangan
NIM 15711005
Tanggal Ujian 24 Februari 2021
Rumah sakit RSUD dr. Soeroto Ngawi
Gelombang Periode November 2020 – Februari 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Swasta
Bangsa/suku : Jawa
Alamat : Ngrambe, Ngawi
No. RM : 141***
Tanggal masuk rumah sakit : 27 Januari 2021

II. ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari: Adik Pasien .Waktu anamnesis:18 Januari 2020

Nara Sumber 1
Nama Agung
Alamat Ngrambe, Ngawi
Pendidikan SMA
Pekerjaan Swasta
Umur 32 tahun
Hubungan Adik kandung
Lama kenal 32 Tahun
Sifat kenal Dekat

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Pasien mengamuk
II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

Pasien dibawa kerumah sakit karena sejak 6 bulan yang lalu mengamuk dan
membahayakan keluarga. Pasien memukul menggunakan kayu atau melempar
menggunakan batu tanpa sebab yang jelas. Selain itu, pasien juga menyakiti diri
sendiri dengan menggunakan batu atau membenturkan kepala pada kaca. Pasien
sering membuka baju dan enggan menggunakan pakaian. Pasien mengaku sering
melihat hantu dan mendapatkan bisikan yang memaksanya melakukan hal-hal
tersebut. Keluhan pasien ini mengganggu aktivitas sehari-hari sehingga tidak bisa
bekerja dan tidak bisa bersosialisasi seperti biasanya. Pasien hanya keluar rumah
untuk berjalan-jalan tanpa tujuan yang jelas. Keluhan pertama kali muncul setelah
pasien tidak mengkonsumsi obat jiwa yang biasa dikonsumsinya karena ibu pasien
menganggap pasien sudah sembuh dan tidak perlu diobati.

II.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan
Kemandirian)
 Sistem Serebrospinal
 Sistem Kardiovaskular
 Sistem Pernafasan
 Sistem Urogenital
 Sistem Integumen
 Sistem Muskuloskeletal
II.4. Grafik Perjalanan Penyakit
Gejala Klinis
: Pusing (-), migraine (-), kejang (-), Demam (-)
: Nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (+)
: Sesak nafas (+), batuk (-)
: Nyeri saat BAK (-)
: Pruritus (-), luka atau bekas luka (-), memar (-)
: Nyeri otot (-), kaku (-)

Mental Health Line/Time

Fungsi Peran
II.5. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
II.5.1 Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
II.5.1.1 Faktor Organik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau riwayat kejang
sebelumnya, Pasien pernah menggunakan NAPZA, alkohol dan
rokok.
II.5.1.2 Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)
Pasien berhenti menggunakan NAPZA dan putus hubungannya
dengan seorang teman wanita.
II.5.1.3 Faktor Predisposisi
• Faktor Genetik : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa
• Faktor Kepribadian : Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian
namun terlibat dalam pergaulan bebas saat sekolah di STM
II.5.1.4 Faktor Presipitasi
Faktor sosial
II.5.1.5 Riwayat Penyakit Dahulu
II.5.1.5.1 Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
Pasien pernah mengalami keluhan serupa pada tahun 2002, dimana pasien sering
marah dan mengamuk. Pasien juga membahayakan keluarga dan dirinya sendiri. Selain
itu, pasien juga enggan menggunakan pakaian dan tidak mau bekerja. Kemudian pasien
dibawa kerumah sakit dan memulai pengobatan jiwa setelah didiagnosis skizofrenia
paranoid. Menurut adiknya, pencetus keluhan pasien adalah setelah berhenti
menggunakan narkoba serta putusnya hubungan dengan seorang wanita saat STM. Dari
tahun 2002 hingga tahun 2019, pasien sempat rutin berobat. Sehingga pasien menjadi
stabil dan dapat bekerja seperti biasa.

II.5.1.5.2 Riwayat Sakit Berat/Opname

Pasien tidak memiliki riwayat sakit berat/opname
II.6. Riwayat Keluarga
II.6.1 Pola Asuh Keluarga
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Ayah pasien cenderung mendidik
dengan pola asuh yang disertai dengan kekerasan seperti memukuli anaknya
sedangkan ibu pasien memiliki pola asuh yang baik.
II.6.2 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit jiwa.
 II.6.3 Silsilah Keluarga

II.7. Riwayat Pribadi

II.7.1 Riwayat Kelahiran
Pasien lahir secara spontan dan cukup bulan ditolong oleh bidan
II.7.2 Latar Belakang Perkembangan Mental
Pasien memiliki perkembangan sesuai dengan usianya
II.7.3 Perkembangan Awal
Perkembangan motorik, bicara dan sosial pasien sesuai dengan usianya.
II.7.4 Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir STM
II.7.5 Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai tukang proyek saat terkontrol obat. Namun,
saat putus obat pasien tidak mau bekerja dan sehari-hari keluar dari rumah
hanya untuk berjalan-jalan tanpa tujuan yang jelas.
II.7.6 Riwayat Perkembangan Seksual
Riwayat perkembangan seksual sesuai dengan usia dan pasien tidak
memiliki keluhan terkait dengan perkembangan seksual
II.7.7 Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual
Pasien rajin sholat 5 waktu dan pandai mengaji, selain itu pasien juga rutin
mengikuti pengajian. Namun menurut pengakuan adik pasien, sebelum sakit
pasien lebih khusyu’ dalam beribadah dan rutin mengikuti pengajian,
semenjak sakit pasien hanya asal shalat dan tidak lagi mengikuti pengajian.
II.7.8 Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah dan belum memiliki keturunan
II.7.9 Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)
Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian
II.7.10 Hubungan Sosial
Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan keluarganya, namun
 pasien sering berkelahi dengan ayahnya. Pasien tidak memiliki teman lain
semenjak lulus STM dan hanya bergaul dengan keluarganya.

II.7.11 Kebiasaan
Kebiasaan yang biasa dilakukan pasien setiap hari jika terkontrol obat
adalah bekerja sebagai buruh proyek. Namun, ketika tidak terkontrol obat
pasien hanya keluar dari rumah untuk berjalan-jalan tanpa tujuan yang jelas
dan tidak mau bekerja.
II.7.12 Status Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama ibunya. Ibunya bekerja sebagai buruh tani dan
memiliki pengahsilan 250 ribu per bulan. Adik pasien tinggal dijakarta
bersama istri dan kedua anaknya dan memiliki penghasilan 80-160 ribu
perbulan dimana penghasilan tersebut digunakan untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan biaya sekolah kedua anaknya. Sedangkan
kebutuhan sehari-hari dan pengobatan pasien secara bergantian ditanggung
oleh ibu dan adiknya.
II.7.13 Riwayat Khusus
Tidak memiliki riwayat khusus.
II.8. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis
o Dapat dipercaya
o Kurang dapat dipercaya
o Sangat diragukan kebenarannya
II.9. Kesimpulan Alloanamnesis
Pasien diantar ke dokter dengan keluhan mengamuk dan membahayakan keluarga.
Keluhan dirasakan sejak tahun 2002, namun terkontrol hingga tahun 2019. Pasien
putus obat selama setahun sehingga keluhan mengamuk dan membahayakan keluarga
kembali muncul. Saat ini pasien mengaku mendapatkan bisikan untuk
membahayakan orang lain dan dirinya sendiri.
III. PEMERIKSAAN FISIK
III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Bentuk Badan : Tidak ada
kelainan Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
Respirasi : 18 x/menit
 Suhu : 36.6 º C
Kepala : Normosefal
Leher : Tidak terdapat pembesaran Kelenjar Getah Bening
Thorax :
Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 reguler, bising jantung (-) Sistem Respirasi
: Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
Abdomen :
Sistem Gastrointestinal : Supel, bising usus (+), perkusi timpani,
nyeri tekan (-) Sistem
Urogenital : kesan dalam batas normal
Ekstremitas :
Sistem Muskuloskeletal : kesan dalam batas normal
Sistem Integumentum : akral hangat, massa (-), edema (-) sikatrik (-)
Kelainan Khusus : Tidak ada kelainan khusus

Kesan Status Internus : kesan umum baik, tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
dalam batas normal.

III.1.2. Status Neurologis

Saraf kranialis (I-XII) : dalam batas normal
Motorik : dalam batas normal
Sensorik : dalam batas normal
Refleks fisiologis : Positif, peningkatan (-)
Refleks Patologis : Negatif
Meningeal Sign : Negatif

Kesan Status Neurologis : Tidak ada kelainan

III.1.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan.

Kesan Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang: Tidak dapat dinilai.

III.2. STATUS PSIKIATRI
Tanggal Pemeriksaan : 15 Januari 2020
III.2.1. Kesan Umum: Tampak datar, tidak menggunakan pakaian, kotor, terlihat tidak
sesuai dengan usia
III.2.2. Kesadaran :
Kuantitatif : Compos mentis
Kualitatif : Berubah
 III.2.3. Orientasi Orang/Waktu/Tempat/Situasi:
Baik.
III.2.4. Penampilan/Rawat Diri:
Seorang laki-laki, rambut hitam pendek, tidak menggunakan pakaian, kotor
III.2.5. Sikap dan Tingkah Laku:
Kasar, kurang kooperatif
III.2.6. Roman Muka (Ekspresi Muka)
Datar
III.2.7. Afek
Tumpul
III.2.8. Proses Pikir (Bentuk Pikir, Isi Pikir, Prognesis Pikir)
III.2.8.1. Bentuk Pikir : non realistik
III.2.8.2. Isi Pikir : Waham (+), fobia (-), obsesi (-)
III.2.8.3. Progresi Pikir : Asosiasi longgar
III.2.9. Mood dan Interest : irritable
III.2.10. Hubungan Jiwa : Baik
III.2.11. Perhatian : Mudah ditarik, Sulit dicantum
III.2.12. Persepsi :
Halusinasi(+) auditorik dan visual

Ilusi (-)
III.2.13. Memori :
Memori jangka panjang dan pendek pasien baik
III.2.14. Gangguan Inteligensi Sesuai Umur/Pendidikan
Tidak terdapat gangguan intelegensi
III.2.15. Insight :
Tilikan derajat 4 (Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya)
III.2.16. Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan:
Tidak terdapat gejala dan tanda yang lain.
III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi
III.3.1. Kepribadian : Tidak dilakukan
III.3.2. IQ : Tidak dilakukan
III.3.3. Lain-lain : Tidak dilakukan
III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi
Tidak dilakukan
IV. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA
IV.1. Tanda-Tanda (Sign)
Penampilan : Tidak menggunakan pakaian
Orientasi : Baik
Sikap/tingkah laku : Kurang Kooperatif, Kasar
Afek : Tumpul
Roman muka : Datar
IV.2. Gejala (Simtom)
Bentuk pikir : Non Realistis
Isi pikir : Waham (+) Fobia (-) Obsesi (-)
Progres pikir : Asosiasi longgar (+)
Persepsi : Halusinasi (+) Ilusi (-)
Tilikan 4
Mood : Irritable
IV.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)
Roman muka datar, irritable , tilikan 4
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia paranoid
2. Psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan
3. Paranoid
VI. PEMBAHASAN
Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan
perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau “deteriorating”) yang luas, serta
sejumlah akibbat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetic, fisik, dan social
budaya.

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari
pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted).
Kesadaran yang jernih (clear conscience) dan kemampuan intelektual biasanya tetap
terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Berdasarkan PPDGJ-III, Pedoman diagnostik Skizofrenia adalah :
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a. Pikiran bergema (thought echo), penarikan pikiran atau penyisipan (thought
withdrawal atau thought insertion), dan penyiaran pikiran (thought broadcasting).
b. Waham dikendalikan (delusion of being control), waham dipengaruhi (delusion of
being influenced), waham tidak berdaya (delusion of passivity), dan waham persepsi
(delusional perception).
 c. Halusinasi auditorik berupa suara yang berkomentar tentang perilaku pasien atau
sekelompok orang yang sedang mendiskusikan pasien, atau bentuk halusinasi suara
lainnya yang datang dari beberapa bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budayanya dianggap tidak wajar
serta sama sekali mustahil, seperti misalnya mengenai identitas keagamaan atau
politik, atau kekuatan dan kemampuan “manusia super” (tidak sesuai dengan budaya
dan sangat tidak mungkin atau tidak masuk akal, misalnya mampu berkomunikasi
dengan makhluk asing yang datang dari planit lain).
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas
e. Halusinasi yang menetap pada berbagai modalitas, apabila disertai baik oleh waham
yang mengambang/melayang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun oleh ide-ide berlebihan (overvaluedideas) yang menetap,
atau apabila terjadi setiap hari selama bermingguminggu atau berbulan-bulan terus
menerus
f. Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan (interpolasi) yang berakibat
inkoheren atau pembicaraan tidak relevan atau neologisme.
g. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), sikap tubuh tertentu
(posturing), atau fleksibilitas serea, negativism, mutisme, dan stupor.
h. Gejala-gejala negatif, seperti sikap masa bodoh (apatis), pembicaraan yang terhenti,
dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial,
tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neuroleptika.
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal)
 Perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek
perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tak bertujuan, sikap
malas, sikap berdiam diri (self absorbed attitude) dan penarikan diri secara sosial.
Sedangkan, pedoman diagnostic Skizofrenia Paranoid yaitu:
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan:
-Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing)
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-
lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c) Waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
 (delusion of control, dipengaruhi (delusion of influence), atau “passivity”
(delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam,
adalah yang paling khas;
-Gangguan afektif, dorongan kehendak dan dan pembicaraan serta gejala katatonik
secara relative nyata/tidak menonjol

VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII.1. Pemeriksaan Psikologi
MMPI, PANSS
VII.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)
Pemeriksaan laboratorium, Darah Tepi Lengkap, fungsi liver, profil lipid,
fungsi ginjal, glukosa sewaktu
VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I : F20.0 (Skizofrenia Paranoid)
AKSIS II : Tidak ada diagnosa

AKSIS III : Tidak ada diagnosa

AKSIS IV : Masalah lingkungan sosial

AKSIS V : GAF 20-11 (Bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat
bereat dalam komunikasi dan mengurus diri)
IX. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN
IX.1. Terapi Organobiologik
IX.1.1. Psikofarmaka
Arkin 2 mg 2x1

CPZ 100 mg 2x1

Risperidon 2 mg 2x1
IX.1.2. Terapi Fisik
Disarankan untuk melakukan intervensi terapi perilaku kognitif,
Lebih aktif Melakukan kegiatan sehari-hari seperti pekerjaan rumah dan
pergi bekerja seperti biasa. Pasien juga dapat melakukan olahraga rutin
selama 30-45 menit , minimal 3x dalam seminggu. Kegiatan olahraga
tersebut dapat meningkatkan kepercayaan diri, kualitas tidur, kemampuan
untuk konsentrasi serta dapat menurunkan stress dan kecemasan.

IX.2. Psikoedukatif/Psikoterapi
 Fase Akut
Tujuan Intervensi adalah untuk mengurangi stimulus yang berlebihan, stresor
lingkungan dan peristiwa-peristiwa kehidupan. Memberikan ketenangan kepada pasien
atau mengurangi keterjagaan melalui komunikasi yang baik, Psikoedukatif/Psikoterapi
memberikan dukungan atau harapan, menyediakan lingkunganyang nyaman, toleran perlu
dilakukan.
 Fase Stabilisasi
Tujuan Intervensi adalah Mengajak pasien untuk mengenali gejala-gejala,
melatih cara mengelola gejala, merawat diri, mengembangkan kepatuhan
menjalani pengobatan. Teknik intervensi perilaku bermanfaat untuk diterapkan
pada fase ini.
 Fase Rumatan
Tujuan Intervensi adalah untuk mempersiapkan pasien kembali pada
kehidupan masyarakat. Modalitas rehabilitasi spesifik, misalnya remediasi
kognitif, pelatihan keterampilan sosial dan terapi vokasional, cocok diterapkan
pada fase ini.Pada fase ini pasien dan keluarga juga diajarkan mengenali dan
mengelola gejala prodromal, sehingga mereka mampu mencegah kekambuhan
berikutnya.

IX.3. Terapi Sosiokultural

IX.3.1. Terapi Rehabilitatif
Terapi kerja diperlukan untuk mengalihkan perhatian pasien ke arah
yang lebih positif, serta meningkatkan kepercayaan diri dan kualitas
hidup pasien secara keseluruhan. Terapi kerja dapat dilakukan
secara perlahan-lahan disesuaikan dengan kondisi pasien.
IX.3.2. Terapi Spiritual
Pasien diberikan edukasi supaya tetap senantiasa beribadah seperti
sholat 5 waktu dan bisa lebih khusyu’ seperti sebelum sakit, mengaji
dan lain-lain. Pasien juga disarankan agar lebih sering mengikuti
pengajian seperti sebelum sakit. Dimana selain untuk beribadah
pasien juga memiliki kesempatan untuk bersosialisasi.
IX.3.3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga
Dukungan keluarga sangat berperan penting terhadap kesembuhan
pasien. Oleh karena itu, keluarga penting untuk diberi pemahaman
mengenai penyakit jiwa pasien, mulai dari penyebab hingga
pengobatannya yang jangka panjang. Diharapkan keluarga
mendukung setiap kegiatan positif yang dilakukan oleh pasien dan
mendukung pasien untuk selalu rutin kontrol dan minum obat.
X. PROGNOSIS
X.1. Faktor Premorbid
Indikator Pada Pasien Prognosis
Faktor kepribadian Tidak ada Buruk
Faktor genetik Tidak ada Baik
Faktor organic Tidak ada Baik
Faktor pencetus Ada Baik
Pola asuh Ada Baik
Sosio ekonomi Menengah Buruk
Rumah tangga Baik Baik

X.2. Faktor Morbid

Indikator Pada Pasien Prognosis
Onset usia Dewasa Baik
Perjalanan penyakit Kronis Buruk
Jenis penyakit Psikotik Baik
Kepatuhan minum obat Pernah putus Baik
Respon terapi Bertahap Baik
Riwayat berulang Ada Baik

X.3. Kesimpulan Prognosis

Dubia ad bonam

XI. RENCANA FOLLOW UP

- Evaluasi kondisi medis secara umum
- Evaluasi hasil terapi : dilihat dari terjadinya penurunan gejala dan peningkatan fungsi
- Evaluasi pengobatan : kepatuhan terapi dalam minum obat dan efek samping yang
mungkin timbul
- Evaluasi kegiatan sehari-hari pasien selama pengobatan