Laporan Kronologis Kasus

Tanggal: 28 November 2016

TIM JAGA 28 NOVEMBER 2016

DPJP: Dr. Hermawan Nagar Rasyid, dr., Sp.OT(K)., MT(BME)., Ph.D

LAPORAN
KASUS
Seorang pria, usia 74 tahun, menikah, pendidikan terakhir SMA, Buruh,
agama Islam, datang ke IGD RSHS pada tanggal 28 November 2015 dengan
keluhan utama berupa kelemahan pada anggota gerak

ANAMNESIS KHUSUS (autoanamnesis tanggal 28 November

2016)
Dua jam sebelum masuk rumah sakit pasien ditemukan di dasar jurang dengan
kedalaman empat meter di daerah Lembang. Mekanisme kejadian tidak diketahui,
pasien tidak dapat mengingat kejadian dan tidak ada saksi mata yang melihat
kejadian tersebut. Keluhan nyeri kepala, mual dan muntah disangkal oleh pasien.
Riwayat pingsan diakui oleh pasien. Riwayat pendarahan dari hidung, mulut dan
telinga disangkal pasien. Pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota gerak,
kelemahan pada anggota gerak sebelum kejadian disangkal oleh pasien. Keluhan ini
disertai dengan sesak nafas dan kebas pada seluruh tubuh. Pasien tidak dapat
merasakan saat buang air besar dan kesulitan saat buang air kecil. Karena
keluhannya pasien dibawa rumah sakit Lembang, pasien dilakukan pemasangan
akses intravena satu jalur, tanpa pemasangan collar neck, pasien kemudian dirujuk
ke RSHS tanpa spine board, pasien dirujuk karena keterbatasan alat di rumah sakit
Lembang.
Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
A:
B:
C:
D:
E:

Airway clear with c-spine kontrol

B/G simteris, vbs ki:ka, rh-/-, wh -/-, 28 x/mnt ( Abdominotorakal )
Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi : 60x/mnt
GCS 15, pupil bulat isokor @3mm ODS, rc +/+
bengkak pada belakang leher

Secondary Survey

a/r Leher :
L:
deformitas (-), bengkak (-), luka (-)
F :
Nyeri tekan (+)
M:
Pergerakan terbatas karena collar neck
Status Neurologis

Motorik :
Shoulder elevation -/Shoulder abduction -/Elbow flexion -/Elbow extension -/Finger flexion -/Finger abduction -/Hip flexion -/Knee flexion -/Ankle dorsiflexion -/Ankle plantar flexion -/Sensorik : anesthesia
Reflex fisiologis dan patologis absen
Sacral Sparing :
Bulbocavernosus reflex
Perianal sensation
Anal wink
Gangguan vegetatif BAK dan BAB

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
- Hasil pemeriksaan radiologis :
- Foto rontgen Cervical tanggal 28 November 2016 :
Displacement dari vertebrae cervical ke-6 dan terhubung dengan cervical ke7
Berkurangnya ketebalan vertebrae cervical ke-4,ke-5, dan ke-6

Multiple osteophyte pada cervical dan vertebra lumbal

Menyempitnya jarak sendi pada diskus intervertebral pada daerah cervical

dan lumbar
Sclerosis pada end plate pada vertebra cervical dan lumbar

- CT-scan Cervical tanggal 28 November 2016 :

Fraktur pada corpus superior vertebra cervical 5

Spondilolisthesis pada corpus vertebra cervical 6-7

Spondiloarthrosis vertebra cervical 4-5, cervical 5-6, cervical 6-7 disertai

penyempitan discus intervetebralis di daerah tersebut

- Hasil pemeriksaan laboratorium dari darah :

Hasil Laboratorium
PT
APTT
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
GDS
Na
K
pH
PCO2
HCO3
Base Excess
Saturasi O2

28/11/2016
14.3
32.1
13.6
42
14.200
252.000
53
1.88
39
17
111
130
6.9
7.379
34.3
20.9
-4.4
98.9

30/11/2016
12.2
39
17.700
225.000
216
4.88
160
132
5.5
7.182
149
18.6
-9.2
98.3

Keterangan tambahan
- Pada tanggal 28 November 2016 didapatkan hasil pemeriksaan radiologis :
- Pada tanggal 30 Juni 2015 didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
dengan hasil venereal disease research laboratory (VDRL) kuantitatif:
reaktif

(titer 1:256) dan Treponema pallidum hemagglutination assay

(TPHA): reaktif (titer 1:2560). Pasien ketika itu didiagnosis sifilis sekunder dan
diberikan terapi injeksi benzatin benzil penisilin 2,4 juta unit IM dosis tunggal.
- Pada tanggal 30 Juli 2015, pasien dilakukan pemeriksaan ulang VDRL
dengan hasil reaktif (titer 1:512).
- Pada tanggal 1 September 2015, pasien dilakukan pemeriksaan ulang
VDRL dengan hasil reaktif (titer 1:256)
- Pada tanggal 12 Oktober 2015, pasien dilakukan pemeriksaan ulang
VDRL dengan hasil reaktif (titer 1:256).
- Pada tanggal 21 Oktober 2015, pasien dilakukan pemeriksaan ulang
VDRL dengan hasil reaktif (titer 1:512).
- Pada tanggal 28 Oktober 2015, pasien dilakukan pemeriksaan ulang
VDRL dengan hasil reaktif (titer 1:512).
- Pada tanggal 2 November 2015, pasien dikonsulkan ke Departemen
Ilmu Penyakit Saraf karena kegagalan terapi.

DIAGNOSIS KERJA
Spinal Shock
Compression fractured at C4,C5, and C6
Spondyloarthrosis
Spondylolisthesis at C6-C7

PENATALAKSANAAN
Umum:

Khusus:

10

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad malam

Quo ad functionam : ad malam

Tanggal 5 Januari 2016 (pengamatan hari ke-47 di Poli IMS)

- Keluhan (-)
- Keadaan umum : kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah: 120/80 mmHg; nadi: 80x/menit; respirasi: 20x/menit; suhu: 366
C Status dermatologikus: distribusi regioner
Pada kedua telapak tangan dan kaki tampak lesi multipel, diskret,
sebagian konfluens, bentuk tidak teratur, ukuran terkecil 0,5 x 0,5 cm, ukuran
terbesar 5 x 1 cm, batas tegas, tidak menimbul, kering, berupa makula
hiperpigmentasi.
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah :
VDRL:
1:128

reaktif

- Terapi : -

Tanggal 8 Januari 2016 (pengamatan hari ke-50 di Klinik Teratai)

- Keluhan (-)
- Keadaan umum: kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah: 110/80 mmHg; nadi: 84x/menit; respirasi: 20x/menit; suhu: 366
C
- Hasil pemeriksaan laboratorium
darah : CD4+: 275 sel/mm3
- Terapi : Anti retroviral (ARV) : - Efavirens 1x600 mg/hari per oral (po)
- Lamivudin 1x300 mg/hari po
- Tenofovir 1x300 mg/hari po
6

- Rencana pemeriksaan pungsi lumbal tanggal 17 Mei 2016

DIAGNOSIS AKHIR
; Neurosifilis asimtomatik + infeksi HIV stadium III

21