Laporan Kronologis

Ny. P, 41 tahun, P0A0, Menikah 1, usia 38 tahun, Batak, kristen, SMP, i/d Tn. A,
40 tahun, Batak, kristen, SMA, Security, dikonsulkan dari bagian bedah pada
Tanggal 15/08-2014 pukul 08:45, didiagnosa dengan Diffuse Peritonitis d/t
Appendicitis perforasi, dengan:
KU : Nyeri seluruh lapangan perut
T : hal ini dialami oleh os sejak tanggal 14-08-2014 pukul 20.00 WIB,
didahului dengan nyeri perut kanan bawah. Riwayat trauma pada
perut (-). Riwayat keputihan (-), bau (-), gatal (-), riwayat keluar
darah dari kemaluan diluar siklus haid (-). Riwayat teraba benjolan
diperut (-). BAB (+) terakhir + 1 hari yang lalu, flatus (-), BAK (+) N,
mual-muntah (+), Demam (-).
RPT/RPO : (-)/?
Riw. Haid : Menarche ? Tahun, 3-5 hari, teratur, 3-4 x ganti doek/hari, nyeri
haid (+), HT: 23-07-2014
Riw. Operasi : (-)

STATUS PRESENS
Sens : CM Anemis (-)
TD : 150/100 mmHg Dypsnoe (+)
HR : 120 x/i Cynaosis (-)
RR : 48 x/i Oedema (-)
T : 37,1
0
C Ikterik (-)

S. LOKALISATA
Abdomen : Distensi, defense muscular (+), peristaltik (-), Nyeri tekan
(+) seluruh lapangan perut, massa abdomen sulit dinilai

S. GINEKOLOGI
Inspekulo : portio licin, erosi (-), lividae (-), massa (-)
VT : Ut sulit dinilai
P/A kanan dan kiri: tegang/sulit dinilai
CD menonjol
Nyeri goyang cervix(-)



USG TAS
USG TAS

KK terisi
Uterus melayang, ukuran: 8,45 x 3,71 x 5,02 cm
E-line (+), ukuran 0,64 cm
Adnexa kanan : dbn
Adnexa kiri : sulit dinilai
Cairan Bebas (+)
Kesan : Gyntak + Free Fluid

Hasil Laboratorium tanggal 15/08-2014
Hb : 14,7
Ht : 18.300
L : 43,5
T : 395.000

Jawaban ke konsul bedah digestif:
Sampai saat ini tidak dijumpai kelainan di bagian OBGYN, jika dalam
Penjajakan berikutnya dilakukan operasi dan dijumpai kelainan dibagian
OBGYN mohon konsul ulang.

Lapor supervisor dr. Riza Hendarawan Nasution, SpOG ACC
Laporan Operasi SOS tanggal 15 Agustus 2014
Evaluasi kavum abdomen, tampak ovarium kiri
membesar dan robekan pada satu sisi
Keluar cairan cokelat, darah merembes dari
robekan
Ukuran ovarium 8x6 cm, diputuskan untuk
salpingo-ooforektomi sinistra
evaluasi perdarahan, tampak perdarahan dari
bekas perlengketan di daerah cavum Douglas
kontrol perdarahan
Evaluasi ovarium kanan = dbn, uterus = dbn
Cavum abdomen dibersihkan dinding
abdomen ditutup lapis demi lapis
KU ibu post op : stabil
Terapi:
IVFD RL 20 gtt/I
Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
Inj. Transamin 500 mg/8 jam

Pasien diambil alih oleh Obgyn
Hasil Laboratorium Tgl 15/8/2014
WBC : 17.200 / l
RBC : 3,94 x 10
6
/ l
HGB : 12,7 gr/dl
HCT : 38,1 %
PLT : 311.000
16/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp : Sens : CM
TD : 140/70 mmHg
HR : 110x/i
RR : 38x/i
T : 37,0
o
C
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
O2 4-6 L/I via nasal canule
Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
Inj. Alinamin (k/p)
Rencana: Periksa darah lengkap, AGDA, elektrolit, KGD
ad R, Foto thoraks
Hasil Laboratorium Tgl 16/8/2014
WBC : 18.000 / l
RBC : 3,75 x 10
6
/ l
HGB : 12,4 gr/dl
HCT : 36,6 %
PLT : 368.000
Hasil Laboratorium Tgl 16/8/2014
KGD ad R : 95 mg/dl
pH : 7,532
pCO2 : 24,7
pO2 : 161,9
HCO3 : 20,9
BE : -2,0
Saturasi O2 : 99,6 %
Na : 147 mmol/dl
K : 3,3 mmol/dl
Cl : 1]06 mmol/dl
17/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp : Sens : CM
TD : 150/70 mmHg
HR : 98x/i
RR : 32x/i
T : 37,0
o
C
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
O2 4-6 L/I via nasal canule
NGT aff
Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
Rencana : Konsul Penyakit Dalam

Jawaban Konsul Penyakit Dalam Tgl 17/8/2014
A : Dispneu ec pneumonia + post op ruptur
kista ovarium hari ke-III
P : Ciprofloxacin 400 mg/12 jam
Terapi lain sesuai TS
18/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp :Sens : CM
TD : 150/90 mmHg
HR : 100x/i
RR : 32x/i
T : 37,0
o
C
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
O2 4-6 L/I via nasal canule
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
In. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Alinamin 1 amp (k/p)
Ciprofloxacin drips 400 mg/12 jam
Rencana : Menunggu foto thorax

19/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp :Sens : CM
TD : 140/90 mmHg
HR : 100x/i
RR : 34x/i
T : 37,0
o
C
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
O2 4-6 L/I via nasal canule
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
In. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Alinamin 1 amp (k/p)
Inj. Dexa / 8 jam
Ciprofloxacin drips 400 mg/12 jam
Combiphen + flexotide TS paru
Rencana : Menunggu foto thorax

Hasil Pemeriksaan Radiologi Tgl 19/8/2014
Tampak distensi usus halus
Udara di cavum pelvis (+)
Kesimpulan: -
Hasil pemeriksaan foto thorax tgl 19/8/2014
Bronkhopneumonia kanan
Hasil Laboratorium Tgl 19/8/2014
Albumin : 2,6 g/dl
pH : 7,47
pCO2 : 29
pO2 : 53
HCO3 : 21,3
BE : -2,6
Saturasi O2 : 89,6 %
Na : 143 mmol/dl
K : 3,4 mmol/dl
Cl : 110 mmol/dl
Ureum : 34 mg/dl
D-dimer : 970 ng/ml
20/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp : Sens : CM
TD : 140/80 mmHg
HR : 88x/i
RR : 26x/i
T : 37,4
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban
P/V : -
BAK : (+), UOP: 50 cc/ jam
BAB : (-), flatus (+)
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ciprofloxacin 400 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
Rencana : Cek darah rutin, KGD ad R, Albumin, elektrolit
21/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp : Sens : CM
TD : 140/80 mmHg
HR : 88x/i
RR : 32x/i
T : 37,
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban, kesan basah
P/V : -
BAK : (+), UOP: 50 cc/ jam
BAB : (-), flatus (+)
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ciprofloxacin 400 mg/12 jam

22/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp : Sens : CM
TD : 140/80 mmHg
HR : 90x/i
RR : 28x/i
T : 36,8
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban, kesan : kering
P/V : -
BAK : (+), UOP: 50 cc/ jam
BAB : (-), flatus (+)
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ciprofloxacin 400 mg/12 jam
Syr. Ambroxol 3xIC
Hasil Pemeriksaan Jaringan Tgl 22/8/2014
Kesimpulan :
Ovarium I & II : kista lutein berdarah
Tuba : torsion tuba
Hasil Pemeriksaan Sputum Tgl 22/8/2014
Tidak ada pertumbuhan bakteri
23/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp : Sens : CM
TD : 140/80 mmHg
HR : 92x/i
RR : 34x/i
T : 36,7
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban, kesan : kering
P/V : -
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
Syr. Ambroxol 3xIC
Rencana : Cek DR, RFT, LFT, HST, KGD ad R, D-Dimer,
Fibrinogen, Album
24/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp : Sens : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 92x/i
RR : 32x/i
T : 36,5
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban, kesan : kering
P/V : -
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
Syr. Ambroxol 3xIC
Sesuai TS Interna & TS paru
Rencana : Menunggu hasil cek darah
Hasil Laboratorium Tgl 24/8/2014
WBC : 17.700 / l
RBC : 3,70 x 10
6
/ l
HGB : 12,0 gr/dl
HCT : 36,3 %
PLT : 903.000
PT : 12,0 (c: 12,9)
INR : 0,95
APT : 24,9 (c: 30,0)
Fibrinogen : 314 mg/dl
D-Dimer : 2300 mg/dl
Hasil Laboratorium Tgl 24/8/2014
KGD ad R : 105 mg/dl
SGOT/SGPT : 17/36 U/l
ALP : 76 U/l
Bil.Tot : 0,29 mg/dl
Bil. Direk : 0,19 mg/dl
Albumin : 3,12 g/dl
Ur/Cr : 34/ 0,56 mg/dl
Asam Urat : 3 mg/dl
Na/K : 140/4,8 mmol/dl
26/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp : Sens : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 90x/i
RR : 30x/i
T : 37
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban, kesan : kering
P/V : -
Dx :Post SOS a/I ruptur kista endometriosis +
dispneu ec? + H11
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
Syr. Ambroxol 3xIC
Sesuai TS Interna & TS paru
27/08/2014
Ku : sesak nafas
Sp : Sens : CM
TD : 140/80 mmHg
HR : 90x/i
RR : 28x/i
T : 36,8
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban, kesan : kering
P/V : -
Dx :Post SOS a/I ruptur kista endometriosis +
dispneu ec penumonia + H12
Th/ IVFD RL 20 gtt/I
Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
Syr. Ambroxol 3xIC
Sesuai TS Interna & TS paru
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax Tgl 27/8/2014
Tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan
pulmo
Anjuran: USG hepar
1/09/2014
Ku : Nyeri BAB
Sp : Sens : CM
TD : 130/70 mmHg
HR : 88x/i
RR : 20x/i
T : 37
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban, kesan : kering
P/V : -
BAK (+). BAB sulit
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis + H16
Th/ Tab Cefadril 2 x 500 mg
Tab Asam Mefenamat 3x500 mg
Tab B complek 2x1
Tab SF 1 x 1
Tab Ranitidin 3x1
Terapi lain sesuai TS paru, Interna
3/09/2014
Ku : Nyeri BAB
Sp : Sens : CM
TD : 130/70 mmHg
HR : 82x/i
RR : 22x/i
T : 37
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban, kesan : basah 1 titik, cairan
serous 20 cc
P/V : -
BAK (+). BAB (+)
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis + H18
Th/ Tab Cefadril 2 x 500 mg
Tab Asam Mefenamat 3x500 mg
Tab B complek 2x1
Tab SF 1 x 1
Tab Ranitidin 3x1
Tab metronidazol 3x1
Terapi lain sesuai TS paru, Interna
4/09/2014
Ku : Nyeri luka operasi
Sp : Sens : CM
TD : 130/70 mmHg
HR : 84x/i
RR : 22x/i
T : 36,8
o
C
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
L/O : tertutup verban, kesan : basah 1 titik, cairan
serous 10 cc
P/V : -
BAK (+). BAB (-)
Dx : Post SOS a/I ruptur kista endometriosis + H19
Th/ Tab Cefadril 2 x 500 mg
Tab Asam Mefenamat 3x500 mg
Tab B complek 2x1
Tab SF 1 x 1
Tab Ranitidin 3x1
Tab metronidazol 3x1
Rencana : Terapi lain sesuai TS paru, Interna
Hasil USG Liver Tgl 5/9/2014
Liver dalam batas normal
Konsul Bedah Anjuran: Dulcolax supp 2x1
Koreksi Kalium