Laporan Jaga VK/Triase

28/4/2018

Dpjp : dr. Unedo, SpOG (K) Onk

Dm. Yudith
Dm. Claudio
Dm. Rambu
Dm. Juan
 PASIEN OBSERVASI VK
RUANGAN NAMA DIAGNOSIS KET
PASIEN
Ruang PEB Ny. DL G2P1A0 AH 1 UK 32-33 minggu Observasi
35 tahun T/H+tak inpartu+ PEB+ TBBJ
2015 g
Obeservasi 1 Ny. TK G2P1A0 AH1 UK 23-24 minggu Obs dyspnoe
29 tahun T/H + tak inpartu + obs.
Dsypnoe + TBBJ 1240 g
VK 1 Ny. JR G3P2A0 AH2 UK aterm T/H Observasi. +
31 tahun +tak inpartu+ hipertensi rencana
gestasional+oligohidramnion + induksi
TBBJ 2635g
VK 4 Ny. MN G3P2A0 AH 2 UK 38-39 minggu Observasi
26 tahun + inpartu kala 1 fase laten + PEB
+ TBBJ 2170
Edelweis 2 Ny. FPP Mola Hidatidosa Observasi
25 tahun
 Identitas I
• Nama : Ny. DL
• Umur : 35 tahun
• Agama : Kristen protestan
• MRS : 28 April 2018 pukul 15.30 WITA
• No. MR : 490303
 Anamnesis
Pasien rujukan dari PKM Alak dengan G2P1A0 + PEB
• KU : Nyeri pada kepala
• RPS : Pasien mengeluhkan nyeri pada kepala yang dirasakan sedikit
berkurang. Nyeri yang dirasakan beberapa jam SMRS, pasien juga
mengeluhkan beberapa kali merasa mata kabur. Nyeri perut (-), keluar air
dari jalan lahir (-), keluar darah (-), kencang-kencang pada perut (-), riwayat
keguguran (-), riwayat kuret (-)
• RPD: hipertensi (+)  Buku KIA Pertama kali TD tinggi pada kunjungan
ke 8 tanggal 25-04/18 (140/90 mmHg) dan kunjungan ke 9 tanggal28/04-
2018 (120/170 mmHg), DM (-)
• Riwayat ANC : 9 kali di puskesmas alak
• Riwayat imunisasi: TT2
• Riwayat kontrasepsi : -
HPHT : 15-09-2017
TP : 22-06-2018
UK : 32-33 minggu
ANC : PKM Alak
 RIWAYAT OBSTETRI

1. 2004/P/Spontan-Pervaginam/Rumah
(Sendiri)/Aterm/BBL tidak diketahui/Sehat
2. Hamil saat ini
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 140/100 mmHg
• Nadi : 80 x/mnt
• RR : 20 x/mnt
• Temperatur : 36,6 C
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran Tiroid (-)
• Cor : S1 dan S2 reguler, murmur -, gallop -
• Pulmo : vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
ABDOMEN :
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi : BU (+), kesan normal
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN OBSETRI :
Leopold I : TFU pertengahan px dan pusar (25 cm)
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Letak kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
DJJ : 144 x/menit (doppler)
EKSTREMITAS : udem -/-, akral hangat (+/+), CRT <2 sec
 LABORATORIUM
- Hb : 12,5 g/dl • Urinalisa
- Eritrosit : 4,28 10^6/ul • Warna : kuning
- Hematokrit 35,4 % (L) • Kejernihan : jernih
- MCV : 82,7 fL
• Hitung jenis: 1.015
- MCH : 29,2 pg (L)
• Protein :+2
- MCHC : 35.3 g/L
- Leu : 10,59 10^3/ul (H)
- Trombosit : 257x10^3/ul
- PT/APTT : 9,4 (L) / 31, 9 detik
- HbsAg : non reaktif
- Rapid HIV : Non Reaktif
A /G2P1A0 AH 1 UK 32-33 minggu T/H+ Tak
Inpartu+ PEB+ TBBJ 2015 g
 TATALAKSANA

P/ Observasi DJJ + TTV

Pemberian MgSO4 :
 - Dosis awal 4 g MgSO4 (10 ml larutan MgSO4
40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades  IV
pelan
- Dosis rumatan : 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4
40%)  Dalam 500 ml RL  Habis dalam 6 jam
 OBSERVASI

• 16.00 DJJ 140 His (-) dalam 10 menit

• TTV : TD 130/100 mmHg, N : 80, RR : 20, T : 37 C
• 17.00 DJJ 145 His (-) dalam 10 menit
• 18.00 DJJ 155 His (-) dalam 10 menit
• 19.00 DJJ 153 His (-) dalam 10 menit
• 20.00 DJJ 148 His (-) dalam 10 menit
• 21.00 DJJ 148 His (-) dalam 10 menit
 OBSERVASI

• 22.00 DJJ 137 His (-) dalam 10 menit

TTV : TD 140/90 mmHg, N : 88, RR : 20, T : 36,9 C
• 23.00 DJJ 140 His (-) dalam 10 menit
• 00.00 DJJ 148 His (-) dalam 10 menit
• 01.00 DJJ 144 His (-) dalam 10 menit
• 02.00 DJJ 155 His (-) dalam 10 menit
• 03.00 DJJ 138 His (-) dalam 10 menit
 OBSERVASI

• 04.00 DJJ 135 His (-) dalam 10 menit

TTV : TD 130/90 mmHg, N : 76, RR : 20, T : 37 C
• 05.00 DJJ 145 His (-) dalam 10 menit
• 06.00 DJJ 150 His (-) dalam 10 menit
• 07.00 DJJ 140 His (-) dalam 10 menit
TTV : TD 130/90 mmHg, N : 80, RR : 20, T : 37 C
 Identitas II
• Nama : Ny. TK
• Umur : 29 tahun
• Agama : Kristen Protestan
• MRS : 28 April 2018 melalui TRIASE
pukul 16.00 WITA
• No, MR : 490306
 Anamnesis
Pasien rujukan dari RS. S K Lerik dengan G2P1A0Ah1, UK 22-23 minggu + Obs
dyspneu susp Asthma
• KU :
Sesak napas
• RPS : Pasien hamil anak kedua, datang dengan keluhan sesak napas
yang dirasakan ± 11 jam SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus. Sebelum
muncul rasa sesak, pasien mengeluhkan batuk yang pertama kali dirasakan
± 2 hari SMRS. Batuk berdahak, lendir berwarna kekuningan, keluhan ini
baru pertama kali dialami. Demam malam hari (-) Keringat malam (-),
Riwayat keluarga (-), keluhan nyeri perut (-), perut terasa kencang (-),
keluar cairan dan darah dari jalan lahir (-), riwayat keguguran (-), kuret (-)
HPHT : 15-11-2017
TP : 22-09-2018
UK : 23 minggu 3 hari
ANC : Puskesmas Liliba 3 kali
 RIWAYAT OBSTETRI

1. 2012/ P / Spontan-Pervaginam / Pustu / Bidan /

Aterm / 2800gram
2. Hamil saat ini
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 100/70
• Nadi : 98 x/mnt
• RR : 28 x/mnt
•T : 36,9 C
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran Tiroid (-)
• Cor : S1 dan S2 reguler, murmur -, gallop –
• Pulmo : vesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing +/+
 Pemeriksaan obstetri

Leopold I : TFU 20 cm
Leopold II : Punggung kanan memanjang
Leopold III : Letak kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
DJJ : 153 x/menit
ABDOMEN :
• Inspeksi : Perut Cembung (+)
• Auskultasi: bising usus (+)kesan normal
• Palpasi : Supel (+), Nyeri Tekan (-)

• EKSTREMITAS :
Hangat, Oedema ekstremitas (-), CRT < 2 Detik
 LABORATORIUM
- Hb : 11.9 g/dl (L)
- Eritrosit : 4.28 x 10^6/ul
- Hematokrit 35,7 % (L)
- MCV : 83,4 fL
- MCH : 27,8 pg
- MCHC : 33,3 g/L
- Leu : 14,23x10^3/ul (H)
- Trombosit : 287x 10^3/ul
- PT/APTT : 8,4 (L) / 34,2 detik
- HbsAg : Non Reaktif
- Rapid HIV : Non Reaktif
• Albumin 3.8 mg/L
• SGPT : 7 U/L
• SGOT: 19 U/L
• Ureum : 4,0 mg/dL
• Kreatinin: 0,56 mg/dL (L)
• Natrium: 143 mmol/L
• Kalium : 3,0 mmol/L (L)
• Klorida : 103 mmol/L
• Calcium Ion : 0,940 mmol/L
(L)
A/G2P1A0 AH1 UK 23-24 minggu T/H + Tak
inpartu + Obs. Dsypnoe + TBBJ 1240 g
 TATALAKSANA

P/ O2 2 lpm Nasal Kanul

Nebulizer Ventolin 1 amp + 2 cc NaCl 0,9 %
Konsultasi SpP
Pukul 19.00 WITA :
• Keluhan Sesak berkurang
• Bunyi napas Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wheezing
(+/+)  Bunyi napas membaik
• SpO2 : 99%
 Identitas III
• Nama : Ny. JR
• Umur : 31 tahun
• Agama : Islam
• MRS : 28 April 2018
• No, MR : 490312
 Anamnesis
Pasien datang dengan membawa surat pengantar dari dokter spesialis dengan diagnosa
G3P2A0 AH2 T/H + HDK + mild hidramnion
• KU :
nyeri dan rasa kencang-kencang pada perut
• RPS :
• Saat ini pasien mengeluhkan nyeri dan rasa kencang-kencang pada perut 2 x
sejak 15 jam SMRS.keluar cairan dan darah (-) riwayat keguguran (-) riwayat
kuret (-)
• Riwayat imunisasi TT1
• Riwayat kontrasepsi: -
HPHT : pertengahan juli-2017
TP : April 2018
UK : 39-40 minggu
ANC : di dokter spesialis dan
bidan
 RIWAYAT OBSTETRI

1. 2009/ L / Spontan-Pervaginam / Bidan / Aterm /

2900 gram/sehat
2. 2014/laki-laki/ Spontan-pervaginam/ Bidan/ Aterm
/3000 gram/sehat
3. Hamil saat ini
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 140/100
• Nadi : 92 x/mnt
• RR : 20 x/mnt
•T : 37.0 C
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran Tiroid (-)
• Cor : S1 dan S2 reguler, murmur -, gallop –
• Pulmo : vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan obstetri

Leopold I : TFU 29 cm
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Letak kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
DJJ : 134 x/menit
ABDOMEN :
• Inspeksi : Perut Cembung (+)
• Auskultasi: bising usus (+)kesan normal
• Palpasi : Supel (+), Nyeri Tekan (-)

• EKSTREMITAS :
Hangat, Oedema ekstremitas (-), CRT < 2 Detik
 LABORATORIUM
URINALISA
- Warna Kuning Muda
- Kejernihan : Jernih
- Protein : Negatif
A/G3P2A0 AH2 UK 39-40 minggu T/H + tak
inpartu + Hipertensi gestasional + Oligohidramnion
+TBBJ 2635
 TATALAKSANA

P/ Observasi Keluhan dan Tanda Vital

Observasi DJJ
Rencana induksi
 Identitas IV
• Nama : Ny. MN
• Umur : 26 tahun
• Agama : Kristen Protestan
• MRS : 28 April 2018 melalui triase pukul
23.15 WITA
• No, MR : 490312
 Anamnesis

• KU :
nyeri dan rasa kencang-kencang pada perut
• RPS :
• Saat ini pasien mengeluhkan nyeri dan rasa kencang-kencang pada perut 2 x
sejak 2 jam SMRS. Keluar cairan dan darah (-) riwayat keguguran (-) riwayat
kuret (-), riwayat kontrasepsi (-), Riwayat Penyakit Hipertensi (-), DM (-)
HPHT : 31-juli-2017
TP : 8 Mei 2018
UK : 38-39 minggu
ANC : bidan
 RIWAYAT OBSTETRI

1. 2014/L/spontan-pervaginam/bidan/aterm/ 3200
g/ sehat
2. 2016/L/ spontan-pervaginam/ bidan/aterm/ 2000
g/ sehat
3. Hamil saat ini
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 200/130
• Nadi : 79x/mnt
• RR : 22x/mnt
•T : 37.1 C
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran Tiroid (-)
• Cor : S1 dan S2 reguler, murmur -, gallop –
• Pulmo : vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan obstetri

Leopold I : TFU 25 cm
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Letak kepala
Leopold IV : Masuk PAP
DJJ : 153 x/menit

VT : Pembukaan 1 cm, Effisemen 100%, Denominator

(sde), Selaput ketuban (+), Hodge I
ABDOMEN :
• Inspeksi : Perut Cembung (+)
• Auskultasi: bising usus (+)kesan normal
• Palpasi : Supel (+), Nyeri Tekan (-)

• EKSTREMITAS :
Hangat, Oedema ekstremitas (-), CRT < 2 Detik
 LABORATORIUM
- Hb : 8,4 g/dl (L) • SGPT : 19 U/L
- Eritrosit : 5,11 10^6/ul • SGOT: 34 U/L
- Hematokrit 28,0 % (L) • Ureum : 9,0 mg/dL
- MCV : 54,8 fL (L) • Kreatinin: 0,61 mg/dL
- MCH : 16,4 pg (L) • GDS : 80 mg/dL
- MCHC : 30,0 g/L (L) URINALISA
- Leu : 8,97 10^3/ul
• Kejernihan : Agak Keruh
- Trombosit : 260 10^3/ul
• Lekosit Esterase 3+ Leu/uL
- PT/APTT : 9,0 (L) / 32,8 detik
• Protein 1+ mg/dL
- HbsAg : Non Reaktif
• Darah 1+ mg/dL
- Rapid HIV : Non Reaktif
A/G3P2A0 AH 2 UK 38-39 minggu + inpartu kala 1
fase laten + PEB + TBBJ 2170
 TATALAKSANA

P/ Observasi Keluhan dan Tanda Vital

Observasi DJJ
Rencana induksi
Pukul 04.00 WITA :
• VT : Pembukaan 1 cm, Effisemen 100%,
Denominator (sde), Selaput ketuban (+), Hodge I
• DJJ : 153 kali/menit
 Identitas V
• Nama : Ny. VK
• Umur : 29 tahun
• Agama : Kristen Protestan
• MRS : 28 April 2018 melalui triase pukul
04.30 WITA
• No. MR : 376943
 Anamnesis

• KU :
nyeri dan rasa kencang-kencang pada perut
• RPS :
• Saat ini pasien mengeluhkan nyeri dan rasa kencang-kencang pada perut 2 x
sejak 6 jam SMRS. Nyeri dirasakan dari perut menjalar ke pinggang. Nyeri
yang dirasakan semakin sering terjadi sejak 3 jam SMRS Keluar cairan dan
darah (-) riwayat keguguran (-) riwayat kuret (-), riwayat kontrasepsi (KB
susuk 3 tahun lalu)
HPHT : 05-juli-2017
TP : 18 april 2018
UK : 42-43 minggu
ANC : bidan dan dokter spesialis
 RIWAYAT OBSTETRI

1. 2009/P/spontan-pervaginam/bidan/aterm/ 2400
g/ sehat
2. 2014/P/ spontan-pervaginam/ dokter/aterm/
2600 g/ sehat
3. Hamil saat ini
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 150/100
• Nadi : 89x/mnt
• RR : 24x/mnt
•T : 37.2 C
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran Tiroid (-)
• Cor : S1 dan S2 reguler, murmur -, gallop –
• Pulmo : vesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing +/+
 Pemeriksaan obstetri

Leopold I : TFU 2 jari bawah px (45 cm)

Leopold II : 1. Punggung kanan, 2. punggung kiri
Leopold III : Letak kepala
Leopold IV : Masuk PAP
DJJ : 157 x/menit

VT : Pembukaan 6 cm, Effisemen 75%, Denominator (sde),

Selaput ketuban (+), Hodge I-II
ABDOMEN :
• Inspeksi : Perut Cembung (+)
• Auskultasi: bising usus (+)kesan normal
• Palpasi : Supel (+), Nyeri Tekan (-)

• EKSTREMITAS :
Hangat, Oedema ekstremitas (-), CRT < 2 Detik
 LABORATORIUM
- Hb : 13,0 g/dl • SGPT : 14 U/L
- Eritrosit : 5,03x 10^6/ul • SGOT: 23 U/L
- Hematokrit 40,7 % • Ureum : 14,0 mg/dL
- MCV : 80,9 fL (L) • Kreatinin: 0,65 mg/dL
- MCH : 25,8 pg (L) • GDS : 98 mg/dL
- MCHC : 31,9 g/L URINALISA
- Leu : 11,01x10^3/ul
• Kejernihan : Agak Keruh
- Trombosit : 260 10^3/ul
• Lekosit Esterase negatif
- PT/APTT : 8,8 (L) / 33,3 detik
• Protein 3+ mg/dL
- HbsAg : Non Reaktif
• Darah 3+ mg/dL
- Rapid HIV : Non Reaktif
A/G3P2A0 AH 2 UK 42-43 minggu Ganda/ H / H
+ inpartu kala I fase aktif+ PEB + TBBJ 2635 gram –
2635 gram
 TATALAKSANA

P/ Observasi pembukaan portio, His, Tanda

Vital, dan DJJ
 Observasi

• 05.15 DJJ 1) 132, 2) 149 His + 4 x dalam 10 menit L 45

detik
• 05.45 DJJ 1) 139, 2) 150 His + 4 x dalam 10 menit L 45
detik (Pasien merasa sangat ingin buang air besar)  VT :
• Pembukaan lengkap, portio tidak teraba, Denominator UUK,
Selaput ketuban (-), Hodge III-IV
 Outcome
05.50 WITA :
• Bayi I. Perempuan/BBL 2100 gram/PB 42 cm/(A/S = 9/10)
05.52 WITA :
• DJJ 155 kali/menit
• VT  Pembukaan lengkap, portio tidak teraba, Denominator Os.
Sacrum, Selaput ketuban (-), Hodge III-IV
06.00 WITA :
• Bayi II. Perempuan/BBL 2100 gram/PB 41 cm/ (A/S = 9/10)
06.10 WITA :
• Plasenta lahir lengkap spontan
 IDENTITAS PASIEN 5

• Nama: Ny. FPP

• Umur: 25 tahun
• Agama : islam
• Alamat : fatululi
• Pendidikan : DIII
• Tgl MRS : 28 april 2018 jam 14.30 WITA
 ANAMNESIS

• Keluhan utama: Keluarnya darah dari jalan lahir

• Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan
keluhan keluarnya darah dari jalan lahir sejak 1 hari
smrs, darah bergumpal dengan bentuk seperti
bergelembung, gerakan anak belum pernah dirasakan,
1 bulan lalu, kehamilan setinggi pusat, dan dilakukan
USG pada dokter spesialis kandungan dengan
diagnosis mola hidatidosa. Mual/muntah (-),
Perdarahan aktif (-), Haid terakhir tgl 8/12/2017
• Riwayat persalinan :
ANAK KE PERSALINAN JENIS BB PENOLONG KEADAA
KELAMIN N SKRG
I SPONTAN LAKI- LAKI 2900 DOKTER +
 PEMERIKSAAMN FISIK
• Keadaan umum : baik
• Kesadaran : E4V5M6
• Tekanan Darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 76x/mnt
• Frekuensi respirasi :20x/mnt
• Temperatur : 36,5 °C
• Mata : anemis (+|+), ikterik (-/-)
• Leher : kelenjar tiroid tidak teraba
• Thorak : Cor  S1,S2 tunggal, regular, murmur (-)
• Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• Abdomen : Lunak, balotemen (-), tidak teraba bagian janin dan gerakan janin (-)
 Status Ginekologi
Inspeksi : perdarahan aktif (-)
Inspekulo : porsio ukuran normal, permukaan licin, massa
(-),Flour, (-), Fluxus(-), erosi (-), livid (-), dinding vagina
normal, massa (-)
VT : dinding vagina normal, massa (-), porsio licin
kenyal, PØ(-), nyeri goyang (-), uterus antefleksi, lunak ,
parametrium kanan-kiri normal tidak teraba massa dan
nyeri (-), Serviks normal, nyeri goyang (-)
 LABORATORIUM
Parameter Hasil Rujukan Satuan keterangan
Hemoglobin 5,6 12-16 g/dL L
Eritrosit 2,59 4,2-5,4 10^6/µL L
Hematokrit 18,3 37-47 % L
MCV 70,7 81-96 fL L
MCH 21,6 27-36 Pg L
MCHC 30,6 31-37 g/L
Leukosit 6,23 4-10 10^3/ µL
Trombosit 451 150-400 10^3/ µL
PT 9,1 10,8-14,4 detik
APTT 34,1 26,4-37,6 detik
Β-HCG 3200 mIU/mL H
 DIAGNOSIS

• G2P1A0 20/21 minggu +mola hidatidosa

 RENCANA TERAPI

• Asam transeksamat 3x500mg

• Transfusi PRC 2 bag perhari 2 hari
• Rencana Curetage
 Terima kasih 
Tuhan memberkati...