Presentasi Kasus

Syok Hipovolemik pada Ileus

Obstruktif dengan susp. Sepsis
RSUD Cengkareng

Identitas pasien

Nama
: Tn. N
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 31 tahun
Alamat
: Kp. Pedongkelan, Cengkareng,
Jakarta
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam

Anamnesis
Keluhan Utama : Muntah kehijauan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Muntah berwarna kehijauan sejak 2 hari SMRS
frekuensi > 5x/hari disertai nyeri perut seperti
melilit. Pasien mengeluhkan perutnya semakin
membesar dan terasa kembung. Tidak bisa BAB
maupun kentut sejak 2 hari SMRS. BAK seperti biasa,
keluhan demam disangkal.

 Riwayat Pengobatan :
Belum ada pengobatan yang diterima pasien
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit sebelumnya seperti tekanan
darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit
jantung, dan gangguan fungsi hati disangkal.
Riwayat Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami hal serupa seperti keluhan pasien.
Riwayat penyakit lainnya dalam keluarga juga
disangkal.

Pemeriksaan fisik
01 02 2015 pukul 19.15 (dr. F)

KU, kes : tsb; CM lemah

T : 80/50 mmHg
N : 98 kali/menit
R : 20 kali/menit
t : 37 oC

Status General
Kepala
: Normocephali
Mata : Anemia -/-, Ikterus -/ THT
: Kesan tenang
Thorax : Cor : BJ I-II Reg Murmur Gallop
Pulmo : Ves +/+, Whezing -/-, rhonki -/ Abdomen : Distensi (+), Bising usus
Nyeri tekan (+) di seluruh region abdomen,
Ekstremitas : Akral dingin keempat ekstremitas ,
pulsasi nadi lemah, edema (-)

A : Syok Hipovolemik pada susp. Ileus

Obstruktif
P:
O2 3 lpm
Pasang NGT, DC
Loading RL 500cc
Cek Hema 1, GDS, elektrolit
Ro thorax, Abdomen 3 posisi

02 02 - 2015 pukul 17.40 (dr.K)

S : kentut (-); BAB (+) sedikit warna kuning
kehijauan
O : KU, kes : cm lemah
TD : 100/70 N : 72 RR: 18
c/p
: dbn
Abd : distensi (+) BU (+) NT (+)
Eks
: akral dingin, nadi cukup kuat
A : Syok hipovolemik pada Ileus Obstruktif
P : obs KU & TTV
RL 500cc / 8 jam

Penatalaksanaan selama di IGD

Tanggal
/ Jam

Pemeriksaan

Tatalaksana

TD : 100/61 N : 90 RR : 20 RL 500cc loading (II)

01-02Urine : 500cc;
2015
20.00 NGT : 400cc warna hitam
22.15 TD : 100/70 N : 100 RR :
20
02-02TD : 100/50 N : 100 RR :
2015
24
00.00

RL 500cc loading (III)

NaCl 0.9% 500cc loading
(I)

03.00 TD : 107/57 N : 100 RR :

24

As. Tranexamat 250 mg

Gelofusin 500cc loading

06.00

NaCl 0.9% 500 cc (II)

Ceftriaxone 1 gr

09.30 TD : 90/57 N : 92 RR : 22
Akral hangat pulsasi kuat

NaCl 0.9% 500cc / 8 jam

(III)

Tanggal/
Jam

Pemeriksaan

02-02TD : 80/50 N : 92 RR : 22 t :
2015
40
12.30

Tatalaksana
NaCl 0.9% 400cc
loading (III)
PCT drip 1g

15.50 TD : 80/50 N : 88 RR : 20 t :
37

RL 500cc

22.30 TD : 70/p N : 100 RR : 20 t :

39

NaCl 0.9% 500cc

loading
PCT drip 1g

03-02TD : 70/p
2015
01.00
03.00 TD : 93/54 DC : 900cc
06.00 TD : 92/51 N : 100 RR : 26
t : 39.8
DC : 500cc
10.30 KU, kes : tsb sopor E2M3V2
TD : 110/70 N : 92 RR : 22
t : 39.4

Gelofusin 500cc loading

NaCl 0.9% 500cc / 8

jam

Phone dr. Darma, SpB advice :

Perbaikan KU, belum ada tindakan operatif
Raber dengan Penyakit Dalam
Phone dr. Budi, Sp.PD advice :
NaCl 0.9% : Martoz 10 : TE 1000 = 1 : 1 : 1 /
24jam
Cefoperazone 3 x 1g
Ranitidin 2 x 1
Ondancentron 3 x 8 mg
PCT 3 x 1g
Cek internist lengkap, Ur/Cr, OT/PT
Puasa

03 02 2015 (dr.O)
S : Os dibawa dengan keluhan muntah (+)
kehijauan 2 hari SMRS, nyeri perut (+), BAB (+)
saat di IGD, sebelumnya BAB (-) kentut (-) 2 hari,
demam (-)
O : KU, kes : tsb, sopor koma GCS : 5
TD : 100/70 N : 80
c/p
: dbn
Abd : kembung (+) BU (+) lemah
Eks
: akral hangat
CMS (+) hitam ; Urine (+) kuning keruh
A : Susp. Ileus Obstruktif
susp. Sepsis
P : terapi sesuai owner

03 02 - 2015 pukul 15.00 (dr.I, Sp.PD)

S : (-)
O : KU, kes : tsb soporokoma
TD
: 100/70
A : Sepsis
Ileus obs
Hematemesis
P:
Periksa Ca total
Ranitidin stop
OMZ inj 2 x 40mg
Mucin syr 4 x 10ml
Carbazochrome 3 x 1 amp drip dalam NS 100cc
TE /24j + Futrolit /8j
NGT dialirkan

03 02 - 2015 pukul 19.00 (dr.N)

S : (-)
O : KU, kes : tsb, soporokoma
TD : 70/p N : 110 RR : 46 t : 40.3
Mata: CA -/- Si -/ c/p
: BJ I-II reg m (-) g (-)
Abd : distensi (+) BU (+) lemah
Eks
: akral hangat, nadi kuat
A : Ileus obstruktif
Sepsis
P : NRM 10 lpm
NaCl 0.9% 300cc loading
PCT 1g
informed consent keluarga kondisi pasien
keluarga tetap
ingin dirujuk

03 02 2015 pukul 23.40 (dr.A)

S : pasien dilaporkan apneu pada pukul 23.05
Apneu ; nadi carotis tidak teraba; EKG asistole
bagging + RJP + epi 1
No respon
bagging + RJP
No respon
bagging + RJP + epi 1
No respon
bagging + RJP

No respon
bagging + RJP + epi 1
No respon

bagging + RJP
No respon
EKG asistole
Pupil 5mm/5mm
Rf -/TOD : 23.30
COD : Syok sepsis irreversible
(dr.Darma, Sp.B; dr. Budi Sp.PD; dr.Ikhsan, Sp.PD)

Pemeriksaan Penunjang
01 02 2015 20.06
Hema 1 :
Hb : 18,1 g/dl
Ht : 52 Vol %
L : 15,6 ribu/uL
T : 343 ribu/uL
GDS : 129
Elektrolit :
Na : 133 mmol/L
K : 3,6 mmol/L
Cl : 85 mmol/L

 Foto Abdomen 3 posisi

Tampak dilatasi usus-usus proksimal. Tak tampak fecal
mass. Tampak air fluid level multipel. Tak tampak
udara bebas intraperitoneal. Struktur vert. lumbal dan
pelvis tak tampak kelainan

Kesan : Metorismus dengan sugestif obstruksi

usus distal

Foto Thorax
Sinus dan diafragma normal. Jantung dan aorta
konfigurasi normal. Paru-paru tak tampak infiltrat/coin
lesion. Corakan bronkhovaskuler prominen. Hilus dan
pleura normal. Tulang-tulang dan jaringan lunak
normal.

Kesan : Thorax foto tak tampak kelainan

03 02 2015 18.20
Hematologi
Hema Lengkap
LED : 105
Hb : 12, 9
Ht : 36
E : 4, 41
L : 18, 7
T : 216
MCV : 81
MCH : 29
MCHC : 36

Hitung Jenis
Basofil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 0
Segmen : 88
Limfosit : 10
Monosit : 2

03 02 2015 18.20
Kimia darah
Fungsi Ginjal
Ureum : 443
Kreatinin : 5,1
Fungsi Hati
SGOT : 70
SGPT : 58

03 02 - 2015 23.05
Analisa Gas Darah
pH : 7,06
pCO2 : 60
pO2 : 167
HCO3 : 15
SBC : 14
SBE : -13
ABE : -14
sO2 : 98
tCO2 : 37

TERIMA
KASIH