LAPORAN KASUS

MELENA EC GASTROPATI NSAID

Suryadi Syam
RSUD PARIAMAN
Identitas Pasien
No. RM : 11-79-82 Status Perkawinan : Kawin
Nama : Ny. Y Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Minang
Umur/Tanggal Lahir : 53/30-10-1967 Pekerjaan : ibu rumah tangga
Nama Ibu Kandung : Sari Banun Tanggal Masuk : 29-12-2020
Alamat : Sungai
Pasak, Pariaman
Timur
Keluhan Utama

 BAB hitam sejak 1 hari sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang
 BAB hitam sejak 1 hari sebelum masuk RS disertai rasa nyeri
berdenyut dan panas pada anus. BAB hitam sudah dirasakan sejak 4
bulan yang lalu. Awalnya BAB hitam hanya berupa percikan-percikan,
namun 1 hari sebelum masuk RS, BAB hitam sebanyak setengah gelas
air mineral kemasan.
 Pasien sudah dikenal memiliki penyakit osteoarthritis panggul dan
rutin mengonsumsi NSAID sejak 4 tahun yang lalu.
 Riwayat konsumsi obat-obatan alternatif ada dalam kurun waktu 4
bulan terakhir.
 Penurunan nafsu makan ada sejak 2 bulan yang lalu.
 Rasa tidak nyaman pada perut ada 2 bulan yang lalu sehingga pasien
menghentikan konsumsi NSAID. Nyeri pada perut disangkal, riwayat
demam disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Osteoartritis panggul sejak 4 tahun yang lalu

 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat DM tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama

Riwayat Sosial dan Ekonomi

 Pasien seorang ibu rumah tangga

 Pasien sering mengonsumsi jamu-jamu herbal
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum Mata

 KU : sedang  Konjungtiva anemis ada
 Kesadaran : CMC  Sklera ikterik tidak ada
 TD : 104/75
 HR : 107 Leher
 RR : 21  Tidak ada pembengkakan KGB
 T : 36,7  JVP dalam batas normal
Toraks
Cor
 Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: Iktus kordis teraba 1 jari arah lateral LMCS RIC VI
 Perkusi: Batas jantung kanan atas pada linea sternalis dextra, batas atas pada RIC II dan
batas kanan bawah RIC II-IV, Batas jantung kiri 1 jari lateral LMCS RIC VI
 Auskultasi: S1 S2 reguler, murmur tidak ada

Pulmo
 Inspeksi:
 Statis: bentuk dinding dada normal, simetris ki=ka
 Dinamis: pergerakan dinding dada ki=ka
 Palpasi: fremitus ki=ka
 Perkusi: sonor
 Auskultasi: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
 Inspeksi: perut tidak membuncit, tidak ada pelebaran vena
 Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
 Auskultasi: Bising usus +
 Perkusi: timpani

Ekstremitas
 Edema tidak ada
 Akral hangat
 CRT <2 detik
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Kimia Klinik
 Hb : 8,7 g/dL  GDR : 105 mg/dL
 Ht : 32,6%  Ureum : 11 mg/dL
 Leukosit : 3.730/mm3  Kreatinin : 0,6 mg/dL
 Eritrosit : 4.210.000/mm3
 Trombosit : 224.000/mm3

Elektrolit
 Na : 146 mmol/L
 K : 3,0 mmol/L
 Cl : 107 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang

EKG
 Flat T (ant)
 Normal sinus rythm
Diagnosis Kerja

Melena ec gastropati NSAID dd melena ec ulkus peptikum

Anemia ringan ec perdarahan akut
OA coxae bilateral
Terapi

 Infus RL / 8 jam
 Inj. OMZ 1 A kemudian lanjut drip OMZ 1 A dalam 500 cc RL / 8 jam
 Inj. Transamin 3 x 1 amp
 inj. Vit K 3 x 1 amp
 Inj. Ketorolac 2x1
 Sukralfat syr 3 x 1
 Curcuma tab 2 x 1
 Transfusi PRC sampai Hb >10mg/dl
 Cek Hb serial
 Rencanakan esofagogastroduodenoskopi
Follow up
30/12/2020 pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
S/ BAB hitam +
abdomen: supel, BU +
nyeri pada anus saat BAB
ext: udem -, CRT <2s
O/ KU : sedang
A/ melena ec gastropati NSAID
Kes : CMC
P/ cek hb lengkap
TD : 110/70
terapi lanjut
HR : 67
RR : 20
T : 36,2
mata: ca +/+, si -/-
cor: S1 S2 reguler, murmur –
31/12/2020

S/ BAB hitam + abdomen: supel, BU +

Nyeri ulu hati (+) ext: udem -, CRT <2s
O/ KU : sedang Hb : 8.5 mg/dl
Kes : CMC A/ melena ec gastropati NSAID
TD : 100/60 P/ terapi lanjut
HR : 80
RR : 20
T : 36,1
mata: ca +/+, si -/-
cor: S1 S2 reguler, murmur –
pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
3/1/2021

S/ BAB sudah bercampur kuning ext: udem -, CRT <2s

O/ KU : sedang Hb : 9.5(post transfusi 4 kolf)
Kes : CMC A/ melena ec gastropati NSAID
TD : 110/70 P/ diit DL II
HR : 80 terapi lanjut
RR : 20
T : 36,9
mata: ca +/+, si -/-
cor: S1 S2 reguler, murmur –
pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
abdomen: supel, BU +
4/1/2021

S/ BAB sudah kuning

O/ Hasil EGD
Gastritis erosi sedang di anthrum
Refluks Esofagitis grade A
5/1/2021

S/ BAB hitam (-)

O/ Hb : 10.1(post transfusi 5 kolf)
A/ melena ec gastropati NSAID
P/ BLPL
Pariet 2x1
Sukralfat syrup 3xcth 1
Antasida syrup 3x cth1
Parasetamol 2x600
Tramadol 2x10 mg
Kontrol 3 hari lagi
Follow up poliklinik

 Pasien selanjutnya kontrol di poliklinik dan mendapatkan pariet 2x1

 Hasil follow up pasien tampak perbaikan klinis yang cukup signifikan
 Nyeri ulu hati sudah jauh berkurang dan pasien merasa nyaman