LAPORAN

KASUS
Wanita 70 Tahun dengan Ikterus Obstruktif ec
Kolelitiasis dd Suspek Kolangiokarsinoma dan
Kolesistitis Akut dd Kronik

Disusun Oleh:
Devina Novita (G992003039)

Pembimbing:
dr. Dian Ariningrum, Mkes, Sp.PK-K

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER STASE TERINTEGRASI SUBSTASE PATOLOGI

KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT DR MOEWARDI 2022
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P
Tanggal lahir : 04-08-1950
Usia : 70 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Banyudono
No. RM : 0015xxx
Tanggal MRS : 1 Desember 2020
Tanggal Periksa : 2 Desember 2020
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: Nyeri perut
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RPS:
• Pasien datang ke RSDM Moewardi rujukan dari RSUD Soedono Madiun dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Keluhan
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri kanan atas menjalar ke punggung kanan dan dirasakan hilang timbul. Nyeri
memberat saat aktivitas dan makan makanan terutama yang berminyak. Namun nyeri mereda dengan istirahat. Pasien juga
mengeluhkan adanya kulit berwarna kuning disertai rasa gatal pada kulit
• Pasien mengeluhkan adanya mual dan muntah yang dirasakan 1 minggu yang lalu, mual dan muntah. Mual muntah 2x
sebanyak 2 gelas belimbing berisi makananan, darah (-), dan lendiri (-). Mual muntah memberat dengan makan makanan
berminyak, bersantan, namun keluhan dapat membaik dengan pemberian obat antasida.
• Pasien mengaku saat ini BAB pucat (+), lendiri darah (-), cair (-), sedangkan BAK berwarna seperti teh atau lebih gelap dari
biasanya, darah (-)
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
ANAMNESIS

RIWAYAT ● Merokok : disangkal

KEBIASAAN ● Minum alkohol : disangkal
● Olahraga : jarang berolahraga

RIWAYAT NUTRISI ● Pasien makan-makanan rumahan dengan teratur 2-3x sehari dengan komposisi
nasi, lauk, dan sayur
● Pasien mengaku suka mengonsumsi makanan goreng-gorengan dan bersantan

RIWAYAT SOSIAL ● Pasien berkerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan BPJS
EKONOMI ● Kondisi lingkungan rumah dan sanitasi baik
 PEMERIKSAAN FISIK 02/12/2020

Keadaan umum:
Pasien tampak sakit sedang
GCS: E4V5M6, compos mentis

Tanda Vital:
▪ Tekanan darah : 120/80 mmHg
▪ HR : 80x/menit
▪ RR : 20x/menit
▪ Suhu : 36,5°C
▪ SpO2 : 96%
▪ BB : 60 kg
▪ TB : 150
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk mesocephal, jejas (-),

Mata : konjungtiva palpebrae pucat (-\-), konjunctiva bulbi hiperemis (-), sklera ikterik
(+/+), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)

Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

Mulut : bibir kering (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), lidah
kotor tepi hiperemis (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-),

 Pemeriksaan Fisik
Thorax
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus teraba kanan dan kiri sama,
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler normal, RBK (-/-), RBH (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, striae (-)
Auskultasi : bising usus (+) 15x per menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, NT (+) regio epigastrica & hipochondriaca dextra, Murphy sign (+),teraba
massa di regio lumbal dextra, psoas sign (-), obturator sign (-), rovsing sign (-), dunphy sign
(-), NT suprapubik (-), hepar dan lien tidak teraba
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas :

Akral Dingin Edema

- - - -
- - - -

Integumen : Pucat (-), Ikterik (+), Hematom (-), Turgor kulit normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH (01/12/2020)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 11.9 g/dl 11.7-16.2
Hematokrit 34 % 33 - 45
Leukosit 15,3 H 103/ L 4.5 - 11.0
Trombosit 493 H 103/ L 150 - 450
Eritrosit 3.53 L 106/ L 4.10- 5.10
Hemostasis  
PT 13.1 Detik 10.0 – 15.0
APTT 22.8 Detik 20.0 – 40.0
INR 0.900    
Kimia Klinik  
SGOT 274 H u/l <31
SGPT 192 H u/l <34
Albumin 3.1 L g/dl 3.2-4.6
Kreatinin 0.8 Mg/dl 0.6-1.2
Ureum 18 Mg/dl <50
Elektrolit  
Natrium 132 mmol/L 136 – 145
darah
Kalium darah 4.0 mmol/L 3.3 – 5.1

Kalsium ion 1.14 L Mmol/L 1.17-1.29

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 01/12/2020

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Kimia klinik
Fungsi hati
Bilirubin total 23.13 H mg/dL
Bilirubin direk 18.17 H mg/dL
 HASIL PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
20/10/2020 (RSUD SOEDONO)

● Hepar : Ukuran normal, tampak pelebaran IHBD/EHBD

● GB : Membesar, tampak batu multiple dengan penuh
sludge
● Pankreas: Ukuran normal, echoparenchym normal,
massa (-)
● Lien :Ukuran & echoparenchy, normal, tak
tampaknodul/massa/kista
● Ginjal : besar normal, echocortex baik, batu (-)
● Buli : Batu (-)
● Uterus : Tak membesar

● Kesimpulan :
● Ikterus obstruktif
● Gallbladder melebar dengam batu multiple dan
sludge penuh
 DAFTAR MASALAH
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

• Sejak 1 bulan nyeri • Sklera ikterik (+/+) Pemeriksaan lab :

perut kanan atas • Kulit kuning (+) • Leukosit ↑
menjalar ke punggung • Nyeri tekan • Trombosit ↑
kanan dirasakan hilang hipochondriaca dextra • Albumin↓
timbul, dan diperberat dan epigastrium (+) • SGOT, SGPT ↑
dengan saat aktivitas • Murphy sign (+) • Bilirubin total, direk,↑
dan makan makanan • Massa di regio lumbal
yang berminyak dextra (+) Pemeriksaan USG Abdomen
• Sejak 1 bulan kulit • Ikterus obstruktif
berwarna kuning dan • Gallbladder melebar
gatal dengan batu multiple dan
• 1 minggu yang lalu sludge penuh
mual muntah 3x
• BAB pucat dan BAB
seperti teh
 DIAGNOSIS BANDING

● Ikterus obstruktif ec multiple kolelithiasis dd

cholangiocarcinoma
● Kolesistitis akut dd kronik
Tatalaksana
• Bed rest
• Diet lunak hepar 1500 kkal
• Infus asering 16 tpm
• Inj ciprofloksasin 400mg/12 jam
• Inj omeprazole 40 mg/12 jam
• Sucralfat 3xCI
• Ondasetron
• Curcuma 3x1
• UDCA 3x1
• CaCO3 40mg/24 jam
 Planning

Planning diagnosis :
• Pro ERCP
• Cek ALP dan GGT

Planning monitoring :
• KUVS
• Elektrolit/24 jam
• Fungsi hati

Planning edukasi
• Hentikan konsumsi makanan berminyak
PROGNOSIS

Ad Vitam
Dubia ad Bonam

Ad Sanationam
Dubia ad Bonam

Ad Functionam
Dubia ad Bonam
Analisis Kasus
 Faktor Risiko
• Pasien perempuan
• BB 60, TB 150  IMT :26,67
(Overweight)
• BB 60 kg, TB: 150
• Riwayat kebiasaan: pasien jarang
berolahraga dan konsumsi makan tinggi
kalori

Abraham, S. et al. (2014). Surgical and Nonsurgical Management of Gallstones. American Family Physician: 89(10, p. 795-802
Febyan dan Ruswhandi. (2020). Cholelithiasis: A Brief Review on Diagnostic Approach and Management in Clinical Practice. Adv Res
 Anamnesis
• Sejak 1 bulan nyeri
perut kanan atas
menjalar ke punggung
kanan dirasakan hilang
timbul, dan diperberat
dengan saat aktivitas
dan makan makanan
yang berminyak
• Sejak 1 bulan kulit
berwarna kuning dan
gatal
• 1 minggu yang lalu
mual muntah 3x
• BAB pucat dan BAB
seperti teh
Littlefield, A. & Lenahan, C., 2019. Cholelithiasis: Presentation and Management. Midwifery & Women's Health, 64(3), pp. 289-297
Pemeriksaan Fisik
• Sklera ikterik
(+/+)
• Kulit kuning (+)
• Nyeri tekan
hipochondriaca
dextra dan
epigastrium (+)
• Murphy sign (+)
• Massa di regio
lumbal dextra (+)
.
 Pemeriksaan Penunjang
• Leukositosis
Pemeriksaan lab :
• Leukosit ↑
• Trombosit ↑
• Albumin↓
• SGOT, SGPT ↑
• Bilirubin total, direk,↑

Pemeriksaan USG Abdomen

• Ikterus obstruktif (Littlefield, A. & Lenahan, C., 2019.)
• Gallbladder melebar
dengan batu multiple dan • Trombositosis
sludge penuh

(Sayit, A., Gunbey, P. & Terzi, Y., 2015)

 • Hipoalbumin
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lab : (Contreras-Omaña, R., et al 2022)

• Leukosit ↑
• Trombosit ↑
• Albumin↓ • SGOT & SGPT ↑
• SGOT, SGPT ↑
• Bilirubin total, direk,↑

(Shah, N., Arshad, H., Tetangco, E, 2016)

 • Bilirubin total

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lab :
• Leukosit ↑
• Trombosit ↑
• Albumin↓ (Gillaspie, et al., 2018)
• SGOT, SGPT ↑
• Bilirubin total, direk,↑
• Bilirubin direk ↑

(Nazer, 2018)
Planning
diagnosis :
• Cek ALP
(Gillaspie, et al., 2018)
dan GGT

(Vroon & Israili, 1990)

(Vroon & Israili, 1990)

Newsome P, Cramb R, Davison S et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018; 67 (1): 6–19.
Planning
diagnosis :
• Pro ERCP

(Gillaspie, et al., 2018)

Littlefield, A. & Lenahan, C., 2019. Cholelithiasis: Presentation and Management. Midwifery & Women's Health, 64(3), pp. 289-297 .
Tinjauan Pustaka

Kolelitiasis
 Definisi

Cholelithiasis atau batu empedu adalah deposit dari cairan pada saluran
pencernaan yang kemudian mengeras yang dapat terbentuk pada vesica fellea

Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. (2021). Cholelithiasis. [online]. Available at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470440/. Diakses 12 Mei 2021.
 Epidemiologi
• Kolelitiasis cukup sering terjadi dan dapat ditemukan pada sekitar 6% pria dan 9%
wanita sebagian besar tidak menunjukkan gejala.

• Prevalensi tertinggi dari kolelitiasis terdapat pada orang asli Amerika Utara. Batu
empedu jarang ditemui pada orang Afrika atau Asia. Kondisi obesitas juga
meningkatkan terjadinya penyakit kolelitiasis.

• 80% orang dengan penyakit kolelitiasis sendiri sering asimtomatis.

• Orang yang mulai mengalami gejala dapat berkembang hingga memiliki komplikasi
mayor (kolesistitis, koledokolitiasis, pankreatitis batu empedu, kolangitis) yang terjadi
pada 0,1-0,3% setiap tahunnya.

Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. (2021). Cholelithiasis. [online]. Available at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470440/. Diakses 12 Mei
2021.
 Etiologi
Hemolitik Non Hemolitik Idiopatik

Pemecahan sel darah merah  ● Terjadi akibat penyebab Cholelithiasis yang terjadi
meningkatkan produksi bilirubin lain yang bukan tanpa diketahui faktor
 dapat menyebabkan diakibatkan pemecahan predisposisinya
terbentuknya batu empedu sel darah.
● Penyebab tersering
terjadinya non hemolitik
adalah hipersaturasi
kolesterol dan
hipomotilitas vesica
fellea.

Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. (2021). Cholelithiasis. [online]. Available at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470440/. Diakses 12 Mei
2021.
Faktor Risiko
• Faktor risiko paling umum → Perempuan, sering
terjadi pada dekade ke 4 sampai 5
• Faktor risiko lain:
○ Genetik
○ Kurangnya aktivitas fisik
○ Obesitas
○ Faktor diet
○ Komordibitas lain

Abraham, S. et al. (2014). Surgical and Nonsurgical Management of Gallstones. American Family Physician: 89(10, p. 795-802
Febyan dan Ruswhandi. (2020). Cholelithiasis: A Brief Review on Diagnostic Approach and Management in Clinical Practice. Adv Res
Gastroentero Hepatol 15(3): ARGH.MS.ID.555913
 Faktor Risiko
• Faktor risiko perkembangan batu empedu kolesterol adalah obesitas, usia,
jenis kelamin wanita, kehamilan, genetika, nutrisi parenteral total,
penurunan berat badan yang cepat, dan obat-obatan tertentu (kontrasepsi
oral, clofibrate, dan analog somatostatin).
• Batu pigmen hitam dan coklat → dapat ditemukan pada individu dengan
pergantian hemoglobin yang tinggi.
○ Faktor risiko batu pigmen hitam: pasien dengan sirosis, penyakit
ileum, anemia sel sabit, dan fibrosis kistik
○ Faktor risiko batu pigmen coklat: stasis intraductal dan kolonisasi
kronis empedu dengan bakteri

Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. Cholelithiasis. [Updated 2021 Dec 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470440/
Patogenesis
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Keluhan muncul bila batu bermigrasi
1. Nyeri kolik bilier
menyumbat duktus sistikus atau duktus
koledokus, gambaran klinis bervariasi: 2. Nyeri di daerah hipokondrium dextra atau
epigastrium yang menjalar ke abdomen kanan
1. Tanpa gejala (asimptomatik)
sampai daerah subskapula

2. Ringan
3. Nausea, vomiting, dan dyspepsia

3. Berat karena adanya komplikasi

4. Komplikasi → murphy sign (+), ikterus

PAPDI. Panduan Praktik Klinis. 2015. p.223-226

Diagnosis
Anamnesis

1. Asimptomatik (adanya batu empedu tanpa gejala) > 60-80 % : gejala tidak jelas → dispepsia,
intoleran terhadap makanan berlemak

2. Simptomatik (kolik bilier): nyeri di daerah epigastrium atau perikondrium dextra, kolik bilier yang
mungkin berlangsung >15 menit

3. Kompleks (menyebabkan kolesistitis, koledokolitiasis, serta kolangitis)

PAPDI. Panduan Praktik Klinis. 2015. p.223-226

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik

Batu kandung empedu

• Nyeri tekan dengan punktum maksimum diarea anatomis kandung empedu
• Tanda komplikasi kolesistitis → Murphy sign (+) → nyeri tekan bertambah waktu pasien inspirasi
karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa
Batu saluran empedu
• Tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang
• Ikterus jika sudah mengalami sumbatan (bilirubin darah <3 mg/dl gejala ikterik tidak jelas )

PAPDI. Panduan Praktik Klinis. 2015. p.223-226

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik

PAPDI. Panduan Praktik Klinis. 2015. p.223-226

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium • Darah Lengkap  leukosit meningkat terutama
pada individu dengan kolesistitis akut

• Fungsi hati (SGOT/SGPT, GGT, ALP,bilirubin,

albumin) meningkat adanya obstruksi pada saluran
empedu

• Tes lain : amilase, lipase, dan urinalisis

Littlefield, A. & Lenahan, C., 2019. Cholelithiasis: Presentation and Management. Midwifery & Women's Health, 64(3), pp. 289-297 .
Pemeriksaan penunjang
• Ultrasonografi tetap menjadi lini pertama dan modalitas
USG
pencitraan terbaik untuk mendiagnosis batu empedu

• Batu empedu pada USG memiliki penampilan struktur

hyperechoic di dalam kantong empedu dengan bayangan
akustik (accoustic shadow)

• Kolesistitis akut : adanya dinding kandung empedu menebal

dan murphy sign

• Koledokolitiasis : Adanya pelebaran pada common bile duct

Littlefield, A. & Lenahan, C., 2019. Cholelithiasis: Presentation and Management. Midwifery & Women's Health, 64(3), pp. 289-297 .
Pemeriksaan penunjang
• ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)
(ERCP/MRCP)
adalah tes invasif, membutuhkan penggunaan pewarna
kontras tetapi juga memiliki keuntungan memungkinkan
intervensi jika patologi ditemukan

• MRCP (magnetic retrograde cholangiopancreatography)

merupakan tipe dari MRI menggunakan gelombang radio
dan magnet untuk menghasilkan gambar dari saluran
empedu

Tanaja, J., Lopez, R. & Meer, J., 2021. Cholelithiasis. StatPearls Publishing.
 Algoritma
Manajemen
Kolelitiasis
LC : Laparoscopic Cholecystectomy

ERCP : endoscopic retrograde

cholangiopancreatography

Abraham, S., Rivero, H. & Erlikh, I., 2014. Surgical and Nonsurgical Management.
American Academy of Family Physicians, 89(10), pp. 795-802.
 Manajemen nyeri
● Dapat digunakan NSAID dan agen narkotik
● NSAID: efek samping lebih sedikit, dapat digunakan ketorolac
● Narkotika : efektivitas sama dengan NSAID, namun mempunyai efek samping lebih besar,
dapat digunakan Meperidine (Demerol)

Abraham, S., Rivero, H. & Erlikh, I., 2014. Surgical and Nonsurgical Management. American Academy of Family
Physicians, 89(10), pp. 795-802.
 Oral Dissolution Therapy
● Digunakan pada pasien simptomatik yang tidak dapat diberikan pembedahan dengan fungsi
atau patensi duktus cysticus yang baik
● Agen pilihan : Ursodeoxycholic acid (UDCA) dan chenodeoxycholic acid
● Kedua agen dapat menurunkan sekresi kolestrol bilier, pembentukan empedu unsaturated,
dan meningkatkan pelarutan dari kristal kolestrol dan batu empedu (setelah 6-12 bulan
terapi)
● Tingkat kekambuhan > 50%

Abraham, S., Rivero, H. & Erlikh, I., 2014. Surgical and Nonsurgical Management. American Academy of Family
Physicians, 89(10), pp. 795-802.
 ESWL
Pasien simtomatik yang bukan indikasi dilakukan operasi atau memiliki batu empedu kecil (< 10
mm) dengan fungsi kandung empedu yang masih baik
Kriteria dilakukan ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy):

PAPDI. Panduan Praktik Klinis. 2015. p.223-226

 Pembedahan

EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones, 2016
 Diagnosis Banding

Littlefield, A. & Lenahan, C., 2019. Cholelithiasis: Presentation and Management. Midwifery & Women's Health, 64(3), pp. 289-297 .
 Komplikasi
Komplikasi Cholelithiasis

○ Pancreatitis

○ Bile duct stones

○ Acute cholecystitis

○ Gallbladder empyema, necrosis

○ Gallbladder cancer

○ Cholecystoenteric fistula

Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. Cholelithiasis. [Updated 2021 Dec 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
 Prognosis
● Hanya sekitar 50% pasien cholelithiasis yang menunjukkan gejala
● Angka kematian operasi elektif di bawah 1%
● Ada kemungkinan ditemukan nyeri pasca operasi

Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. Cholelithiasis. [Updated 2021 Dec 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
TERIMAKASIH