BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 29 April 2023
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI23009887/00001330208

Nama : Tn. MBK
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Lubuk Banjar, OKU
Status menikah : Menikah
Pembiayaan : BPJS kesehatan Kelas III
MRS IGD : 29 April 2023
MRS bangsal : 29 April 2023 (pukul 17.27 WIB)
Komering 1.1 Kamar 4 Bed 2
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)

Perut semakin membesar sejak 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Autoanamnesis)

Badan lemas sejak 1 bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh perut membesar secara perlahan,
simetris yang dirasakan baru pertama kali, Sembab pada
wajah dan tungkai tidak ada
Keluhan tidak disertai nyeri perut, mual dan muntah tidak
ada. Nafsu makan menurun ada. Demam sebelum nya
tidak ada, keringat malam hari tanpa aktifitas tidak ada.
Badan dan mata tampak kuning tidak ada BAK warna
teh tua ada. BAB dempul tidak ada, BAB hitam seperti
kecap tidak ada, BAB berdarah tidak ada,
Sesak tidak ada, batuk tidak ada
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Pasien mengeluh badan lemas, sempoyongan dan
pandangan berkunang tidak ada, Mimisan tidak ada, gusi
berdarah tidak ada, lebam dan bintik merah pada tubuh
tidak ada
Pasien berobat ke mantri, dan diberikan obat pasien lupa
nama obatnya, lalu keluhan dirasakan sedikit berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 minggu SMRS

Pasien kembali mengeluh perut dirasakan semakin

membesar, perut terasa penuh. Mual ada, muntah tidak
ada. nyeri perut tidak ada.
Keluhan mata kuning ada. BAK warna teh tua ada, BAB
hitam seperti kecap tidak ada, BAB berdarah tidak ada,
BAB dempul tidak ada,.
Sesak, batuk, demam tidak ada, sembab pada tungkai
ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan….
Pasien juga mengeluh badan lemas, Napsu makan
semakin berkurang, hanya mampu menghabiskan
setengah porsi dari biasanya. berat badan menurun dari
58 kg menjadi 50 kg.
Pasien lalu berobat ke RS Swasta di Batu Raja dan
dirawat selama 3 hari dan dikatakan sakit liver, namun
tidak ada perubahan, kemudian pasien dirujuk RSMH
untuk perawatan lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit kuning tidak ada

Riwayat penyakit perlemakan hati disangkal
Riwayat batu empedu tidak ada
Riwayat penyakit kurang darah tidak ada
Riwayat sakit tumor atau keganasan tidak ada
Riwayat sakit darah tinggi tidak ada
Riwayat kencing manis tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit kuning pada keluarga tidak ada

Riwayat sakit tumor dan keganasan di keluarga tidak ada
Riwayat malaria pada keluarga tidak ada
Riwayat penyakit kurang darah tidak ada
 KEBIASAAN DAN
KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.

Riwayat berobat dan disuntik dengan jarum tidak sekali
pakai tidak ada.
Riwayat merokok ada selama sekitar 30 tahun,
banyaknya sekitar 5 batang sehari. Indeks Brinkman: 150
Kesan : perokok ringan
Pasien berkerja sebagai petani getah karet dengan
penghasilan Rp 1.000.000. Pasien tinggal bersama istri.
Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III.
Kesan sosial ekonomi kurang
 PEMERIKSAAN FISIK DI IGD
PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 94 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 x/m,
Temp: 36,7 ºC
NRS : 1
TB : 160 cm
BB : 50 kg
IMT : 19,53 kg/m2
Lingkar Perut: 84 cm
 PEMERIKSAAN FISIK DI IGD
PEMERIKSAAN FISIK IGD
(Pemeriksaan Spesifik)

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik

(+/+) mukosa mulut kering tidak ada.
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB tidak ada
Thoraks : Barel chest (-), spider nevi (-)
Cor : BJ 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abd : Cembung, lemas, bising usus normal, Hepar dan lien
sulit dinilai, Undulasi (+)
Eks : Akral hangat, Edema ( +/+) Palmar Eritema (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 29 April 2023)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
 SGOT/SGPT : 67/39 U/L
 Hb : 12.7 mg/dl  Bilirubin Total: 2.7 mg/dL

 Ht  Bilirubin Direk : 1.6 mg/dL

: 36%
 Bilirubin Indirek : 1.1 mg/dL
 MCV : 100.6 fl
 Ureum/Creatinin : 81/0.84 mg/dl
 MCH : 36 pg
 Na/K : 137/4.2
 MCHC : 35 ng
 Ca koreksi : 9.2 mg/dl
 Leukosit : 8110 /mm3  GDS : 221 mg/dL
 Trombosit : 161.000/µL  Albumin : 2.3 g/dL
 DC : 0/0/85/9/6  Globulin : 5.4 g/dL
 Protein Total : 7.7 g/dL
 Kesan: Normal
Kesan: inverted albumin-globulin,
peningkatan bilirubin
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, Sabtu 29 April 2023)

FAAL HEMOSTASIS IMUNOSEROLOGI

 PT (K/P) : 16.2/16.9 detik

 aPTT (K/P) : 31.8/27.9 detik
 Fibrinogen (K/P): 268/183
 INR : 1.21
 D-dimer: 2.63
Kesan : hiperkoagulasi
 HBsAg : Reaktif
 Anti HCV : Non reaktif
 Anti HIV : Non reaktif
Kesan : Hepatitis B
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(USG Abdomen RS Santo Antonio Baturaja, 27 April 2023 )
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(USG Abdomen RS Santo Antonio Baturaja, 27 April 2023 )

Dari hasil pemeriksaan USG Abdomen maka didapat :

Hepar Ukuran mengecil, intensitas ekoparenkim inhomogen, tidak
tampak nodul atau kista, system portal dan vaskuler tidak
melebar, tampak ascites
Gallbladder Ukuran normal, dinding tak menebal, batu (-)
Pankreas Ukuran normal, parenkim normal, tak tampak
massa/kista/kalsifikasi
Lien Bentuk dan Ukuran normal, parenkim halus homogen, SOL (-)
Ginjal Kiri Ukuran normal, batas korteks dan medulla jelas, tak tampak
pelebaran pelvicocalices, batu (-)
Ginjal Kanan Ukuran normal, batas korteks dan medulla jelas, tak tampak
pelebaran pelvicocalices, batu (-)
Vesica Urinaria Ukuran normal, dinding tidak menebal
Asites (+)

Kesan : Sirosis Hati, Ascites masif

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 27 April 2023
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 29 April 2023

 Irama sinus
 Reguler
 HR 96 x/mnt
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,16 s
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,08 s
 ST depresi (-)
 R/S di V1 < 1
 SV1+ RV5 atau RV6 < 35
 Gelombang T normal
 Kesan : Sinus Rhythm
Rontgen Thorax di RSMH
Rabu, 29 April 2023

• Rontgen thoraks posisi AP

• Identitas ada.
• Kondisi tidak baik, inspirasi kurang.
• Simetris
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga tidak melebar
• Corakan bronkovaskular dalam
batas normal
• Diafragma normal
• corakan costofrenikus paru kanan
dan kiri tajam
• CTR <50%
• Kesan: Normal
 ASESMEN IGD
PEMERIKSAAN FISIK IGD

Sirosis Hepatis Dekompensata

Hepatitis B kronik
Hipoalbuminemia
Hiperkoagulasi
 TATALAKSANA IGD

Non farmakologis
• Istirahat tirah baring
Farmakologis
• Diet Lunak Rendah
Garam, Tinggi Protein 
IVFD D5% gtt xx/mikro
• Restriksi Cairan 
Albumin 20% per 24 jam
• Edukasi : 
Spironolakton 3x100mg PO

Vit k 3x10mg PO
• Menjelaskan

Lactulax 3x15cc PO
kemungkinan penyakit 
Propanolol 3x10mg PO
pasien, rencana 
Inj Furosemid 1x1 IV
pengobatan dan 
Tenovofir 1x200mg PO

Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
tindakan.
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 96 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 x/m,
Temp: 36,7 ºC
NRS : 1
TB : 160 cm
BB : 50 kg
IMT : 19,53 kg/m2
Lingkar Perut: 84 cm
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),
mukosa gingiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-),
atrofi papil lidah (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba, apex heaving (-)
P : Batas atas ICS II LPS sinistra, batas kanan ICS IV LS
dekstra, batas kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 96 kali/menit, regular, murmur (-) gallop (-),
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : Cembung, caput medusa (-) venektasi (-), strie (-)
A : Bising usus (+) normal
P : Lemas, massa (-), hepar dan lien sulit dinilai,
nyeri tekan (-), ballotement (-/-)
P : Timpani, undulasi (+), nyeri ketok CVA (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
Akral hangat (+), palmar pucat (-), eritema palmar (-),
flapping tremor (-) kulit ikterik (-), edema (+/+).
Foto Klinis

Asites masif Palmar tidak eritem Edema minimal

Foto Klinis

Sklera ikterik
 KRITERIA SOEBANDIRI
Splenomegali
Eritema palmaris
Kolateral vein/venektasi
Ascites
Spider naevi
Inversitis rasio albumin/globulin
Hematemesis melena (varises esofagus)
FIB 4 Index
 CHILD PUGH SCORE

Child Pugh score: C (45%)

 DAFTAR MASALAH DI BANGSAL

Ascites Masif e.c Sirosis Hepatis Dekompensata

Hepatitis B Kronik
Hipoalbuminemia
Hiperkoagulasi
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Sirosis Hepatis Dekompensata

S/ Perut membesar

O/
Sens CM, TD 130/80, RR 22x/menit, SpO2 98%, T 36,5C
Abdomen: Cembung, undulasi (+)

A/
Sirosis Hepatis Dekompensata

P/
Furosemid 1x20mg
Spironolacton 2x100 mg
Lactulosa 3x15cc
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Hipoalbuminemia
S/ Perut membesar

O/
Sens CM, TD 130/80, RR 22x/menit, SpO2 98%, T 36,5C
Abdomen: Cembung, Undulasi (+)
Ext: Edema Pretibial (+/+)
Albumin: 2.3

A/
Hipoalbuminemia

P/
Transfusi Albumin 20% Fls 1x1
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Sirosis Hepatis Dekompensata, Hepatitis B kronis,

Hiperkoagulasi

DIAGNOSIS BANDING
Ascites ec Peritoneal mesothelioma dengan Hepatitis B
kronis, Hiperkoagulasi

Ascites ec Peritoneal tuberkulosis, Hepatitis B kronis,

Hiperkoagulasi
 PENATALAKSANAAN BANGSAL

Non-farmakologis
• Edukasi : menjelaskan kemungkinan penyebab
terjadinya menjelaskan rencana pemeriksaan dan
tindakan yang akan di lakukan.
• Diet rendah garam tinggi protein
• Balance cairan dan ukur linggar perut dan berat badan
tiap pagi
 PENATALAKSANAAN BANGSAL

Farmakologis
IVFD D5% gtt xx/mikro,
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
 Transfusi Albumin 20% Fls 1x1
Inj Furosemid 1x1 amp iv
Spironolakton 3x100mg,
Vit k 3x10mg PO,
Lactulax 3x15cc,
Tenovofir 1x200mg PO
Propanolol 3x10mg PO,
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Cek lingkar perut dan berat badan setiap pagi

• Urinalisis dan feces rutin
• AFP
• Rencana Endoskopi screening
• SAAG
• Fibroscan
• Lapor Divisi Gastroenterohepatologi
• Skrining Hepatitis B di keluarga
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
 SKOR GLASGOW BLATCHFORD

 Hb laki-laki : 6.1 skor: 6, datang dengan melena: skor 1, penyakit hati skor 2,
total 9
 Skor ≥ 6 : memiliki risiko > 50% akan membutuhkan intervensi transfusi,
endoskopi atau pembedahan.
6