Morning Report

Colic Abdomen
Fatty Liver
Identitas Pasien
 Nama : Ny.H
 Umur : 37 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Dusun Bulu Rt 03 Rw 01 Ngraho, Gayam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 05 Juli 2020
 No.RM : 028875
Anamnesis

 Keluhan Utama : Nyeri perut kanan

 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak
3 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan tembus ke punggung. Nyeri perut dirasakan
terus menerus . Sebelumnya nyeri perut sudah sering dirasakan disertai kaku
perut bagian kanan namun segera menghilang. Mual(-) muntah(-) demam (-)
BAK(+)BAB(+)flatus(+). Pasien sedang menstruasi. Siklus menstruasi teratur.
Nyeri perut tidak selalu dirasakan ketika menstruasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus (+) terkontrol
Hipertensi (+) terkontrol
Hipertrigliserida (+)
Riwayat Pengobatan
Pasien sering kontrol ke Poli Penyakit
Dalam. Pasien mengatakan saat itu
sudag sempat usg perut 2 kali dan
dikatakan mengalami perlemakan hati
disertai adanya kista pada ginjal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak permah mengalami
keluhan, ataupun penyakit yang sama.

Kebiasaan, Sosial, Ekonomi

Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga, sehari makan 2-3
kali. Setelah dikatakan memiliki kolestrol tinggi, pasien
mengatakan sudah tidak mengkonsumsi makan makanan
berlemak seperti jeroan, daging dan lebih sering makan
sayur dan buah. Riwayat konsumsi alkohol disangkal.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : cukup
 Kesadaran : - kualitatif : Composmentis –kuantitatif :
GCS 456
 Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Frekuensi nadi : 89x/menit, Reguler, kuat angkat
 Frekuensi pernapasan : 20x/menit, vesikuler, SpO2 99%
 Suhu aksila : 36,4’C
 CRT <2detik
 BB = 69kg TB = 155cm IMT = 28,72 (Obesity)
 Kepala
❑ Ukuran : Normocephal
❑ Rambut : Lurus warna hitam dan tidak mudah dicabut
❑ Muka : Raut wajah normal
❑ Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak
ada edema palpebra, reflek cahaya +/+
❑ Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis
❑ Telinga : Sekret -/-, darah -/-
❑ Mulut: Sianosis (-) kering (-) lidah kotor (-)
❑ Faring : Tidak hiperemi
❑ Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
❑ Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-),
bantuan otot-otot pernafasan (-)
 Thorax
❑ Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan
gerak, tidak terdapat retraksi
❑ Jantung
❑ Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
❑ Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VI MCL Sinistra
❑ Perkusi : Redup dengan batas normal
• Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
• Batas kanan bawah : ICS IV melewati garis parasternal dextra
• Batas kiri atas : ICS II garis midklavikula sinistra
• Batas kiri bawah : ICS IV melewati garis midklavikula
sinistra

❑ Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop

(-), murmur(-)
 Abdomen

❑ Inspeksi : permukaan dinding perut cembung

❑ Auskultasi : bising usus positif normal
❑ Perkusi : timpani
❑ Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (+)
hipokondriaka-lumbar-iliaka dextra. hepar teraba 4cm dibawah
arcus costae, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi regular
(hepatomegali (+)), splenomegali (-), asites (-) nyeri ketok CVA D(+)
 Extremitas
❑ Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-),
pengecilan jaringan otot (-)
❑ Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-),
pengecilan jaringan otot (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

USG abdomen

BOF

Foto Thorax

EKG
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,3 12,0-15,0 g/dl
RBC 4,54 4,0-4,9 juta
Hematokrit 35,7 36-44Volume%
Lab MCV 78,6 80,0-100,0 fl
05/07/2020 MCH 27,1 26-34 pg
MCHC 34,5 31-37%
RDW 12,6 <14,5%
PLT 481 150-450 10^3/mm3
CMPV 8,2 7,2-11,1 Fl
PCT 0,39 0,15-0,5%
PDW 9,7 11-18 Fl
WBC 10,1 4,67 10^3/mm3
GDA 89 <180 mg/dl
Cholestrol Total 191 <200 mg/dl
Triglyserida 177 <200 mg/dl
Ureum 20 10-50 mg/dl
Creatinin 0,50 0,5-0,9 mg/dl
SGOT 16 <31 U / L
SGPT 18 <34 U / L
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Urin Lengkap+Sedimen
Makroskopis
Warna Kunging muda KUNING MUDA-KUNING TUA
Kejernihan Jernih JERNIH
Kimia
Berat jenis 1.005 1.003-1.035
pH 6 4.5-8
Leukosit negatif negatif
Nitrit Negatif negatif
Protein Negatif negatif
Glukose Negatif negatif
Keton Negatif negatif
Urobilinogen Negatif <=1
bilirubin negatif negatif
Blood Positif 5 negatif
SEDIMEN MIKROSKOPIS
Eritrosit >100 0-2 /LBP
Leukosit 0-1 <10/LBP
Epitel 2-3 <5 /LBP
silinder negatif Negatif / LBP
bakteri negatif Negatif / LBP
kristal negatif Negatif / LBP
Lain-lain negatif
USG Abdomen
27 Mei 2020
 Hepar :

Ukuran membesar dengan

echostructure meningkat diffuse,
permukaan licin, Sistema bilier dan
vaskuler intrahepatal tak
prominent, tak tampak massa

Gall Bladder

Ukuran normal. Dinding tak tampak

menebal.Tak tampak massa, batu
maupun sludge.
 Ren

Dextra : Ukuran dan echostructure

normal, batas cortex dan medulla
tegas, SPC tak melebar, tak tampak
massa/batu. Tampak multiple lesi
anechoic di cortex pole inferior.

Sinistra : Ukuran dan echostructure

normal, batas cortex dan medulla
tegas, SPC tak melebar, tak tampak
massa/batu.
 Pancreas

Ukuran dan echostructure normal.

Tak tampak massa maupun
kalsifikasi. Ductus pancreaticus tak
prominent.

Spleen
Ukuran dan echostructure normal.
Tak tampak massa maupun nodul,
hilus lienalis tak prominent.
 Pylorus – Gaster

Pylorus prominent hipoechoic

dengan sebaguan dinding gaster
hipoechoic menebal.
 Vesika Urinaria

Terisi cairan, dinding tampak

regular tak tebal, tak tampak batu
maupun massa.

Uterus

Ukuran dan echostructure normal.

Tak tampak massa.
 Kesimpulan

Kesan :
Fatty Liver diffuse
Gastritis
Multiple Cyst Ren dextra
BOF
05/07/2020

Kesimpulan

Kesan :
Fecal material prominent
Tak tampak Ileus maupun batu
opaque
Foto Thorax
05/07/2020

Kesimpulan

Kesan :
Pulmo dan Cor dalam batas normal
Diagnosis
 Colic Abdomen + Fatty Liver + Multiple cyst Ren dextra
Tatalaksana

Monitoring Terapi
 Vital sign  Inf. NaCL 0.9% : Aminoleban 1:1
20tpm
 Observasi nyeri
 Inj. Ketorolac 3x30mg
 Inj. Ranitidin 2x50mg
 Curcuma syr 3x10cc
 Scopma 2x1
Follow up Ruangan
Senin, 06 Juli 2020

S : Nyeri perut kanan hilang timbul.

O : KU : baik Kes: Composmentis
TD: 110/70 mmHg N: 86x/menit
RR 20x/menit, SpO2 99% Tax 36,3
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Tho : Cor s1s2 tunggal, egm -/-/-; Pulmo Ves +/+, whe -/-, rh -/-
Abd : Bu + normal, nyeri tekan (+), soepel, timpani. Hepatomegali (+). Nyeri
ketok CVA dextra (+)
Eskt : Hangat, edem –

A : Colic Abdomen +Fatty Liver

P : Diet TKTP
Inf. NaCL 0,9% 20tpm
Inj. Santagesik 2x1a
Scopma 3x1tab
Valisanbe 3x2mg
Selasa, 07 Juli 2020

S : Nyeri perut kanan.

O : KU : lemah (tampak kesakitan)
Kes: Composmentis
TD: 130/90 mmHg N: 88x/menit
RR 20x/menit, SpO2 99% Tax 36,2
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Tho : Cor s1s2 tunggal, egm -/-/-; Pulmo Ves +/+, whe -/-, rh -/-
Abd : Bu + normal, nyeri tekan (+), soepel, timpani. Hepatomegali (+).
Eskt : Hangat, edem –
A : Colic Abdomen +Fatty Liver
P : Diet TKTP
Inf. NaCL 0,9% 20tpm
Inj. Santagesik 3x1a
Inj. Gitas 3x1
Inj. Omeprazole 1x1
Sucralfat syr 3xCII
Valisanbe 3x2mg
Rabu, 08 Juli 2020

S : Keluhan (-).
O : KU : baik Kes: Composmentis
TD: 120/70 mmHg N: 88x/menit
RR 20x/menit, SpO2 99% Tax 36,5
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Tho : Cor s1s2 tunggal, egm -/-/-; Pulmo Ves +/+, whe -/-, rh -/-
Abd : Bu + normal, nyeri tekan (+), soepel, timpani. Hepatomegali (+).
Eskt : Hangat, edem –

A : Colic Abdomen +Fatty Liver

P : Pro KRS
Gitas 3x1
Omeprazole 1x20mg
Valisanbe 3x2mg
Sucralfat 3xCII
Riwayat Medis Pasien

 >> pada tgl 19/12/2019 hasil lab TG = 570 Cholestrol Total = 235 OT = 57
PT= 85. Hasil USG Fatty liver diffuse Grade II, tidak tampak kelainan pada
Gall Bladder, Spleen, Pancreas, Ren, VU maupun uterus.
Tinjauan Pustaka
Colic Abdomen
Fatty Liver
 Definisi : merupakan suatu kondisi yang memenuhi syarat ( American
Association for the Study of Liver Disease) :
 Adanya bukti terdapatnya steatosis hepatic, baik dari pencitraan maupun histologi
dan
 Tidak adanya penyebab sekunder akumulasi lemak pada hati seperti konsumsi
alcohol yang bermakna, penggunaan obat obatan yang bersifat steatogenik maupun
kelainan herediter.

 >>> memiliki hubungan dengan kondisi medis lain seperti sindroma metabolic,
obesitas, DM, penyakit kardiovaskuler.
“Two-HIT Hypothesis”

 1) Tejadi ketidakseimbangan antara pembentukan dan perombakan dari

trigliserida.

 2) Peningkatan kadar stress oksidatif dan inflamasi yang terjadi pada

sindroma metabolic.
Diagnosis
 Gold standart : Biopsi Hati
 Mengurangi tindakan invasive :
 Model prediktif : penggabungan hasil klinis dan hasil laboratroium untuk
memprediksi.
 Hasil laboratorium : Cytokeratin 18 merupakan marker NASH (Non Alkoholik Steat
Hepatitis), dimana protein filament mayor dalam hepatosit akan meningkat saat
terjadi apoptosis hepatosit.
 Hasil pencitraan : MRI secara non invasive dapat mendeteksi adanya steatosis
hepatic dan akurasinya cukup baik. Teknik pencitraan terbaru dengan
ultrasonography based transient elastography (FibroScan) dan magnetic resonance
elastography (MRE) >> dapat menentukan keparahan fibrosis hati.
Penatalaksanaan

 Modifikasi Gaya Hidup

 Penurunan Berat Badan
 Diet (Merubah pola makan)
 Suplementasi Diet
 Omega 3
 Vitamin E >> 800 IU/ hari
 Aktivitas Fisik
 Terapi Farmakologis (tergantung derajat penyakit)
 Metformin
 Thiazolidinedion >> Pioglitazone 30mg/hari
 Penghambat DPP-IV
 Glukagon like peptide-1
 Statin
 Ezetimibe
 Fibrat
 UDCA
Sumber

 Adiwinarta,R., Andi. K., Finna C., Timoteus R., Daniel E. 2015. Tatalaksana
Terkini Perlemakan Hati Non Alkoholik. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia. Vol
2:1
Terima Kasih