1

2
 3

Identitas Pasien
 Nama : Tn. S
 Umur : 63 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Alamat : Desa Wotgalih, Nguling
 Suku : Madura
 Tanggal MRS : 25 Oktober 2017
 No. RM : 628606
4
 5

KELUHAN UTAMA
 6
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan nyeri seluruh lapang perut dirasakan sejak
kemarin malam. Nyeri dirasakan tiba-tiba, dengan intensitas nyeri kuat
terasa seperti ditikam pisau. Awalnya dirasakan disekitar daerah ulu hati,
kemudian menyebar ke seluruh lapang perut. Nyeri dirasakan terus
menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau
mengedan. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Selain nyeri, pasien
juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. Mual (-).
Muntah (-). Perut terasa kembung (+). Demam (+). BAB (+), 1-2 x/hari,
feses berupa cairan berwarna keruh, ampas (-). BAK (+) kateter
terpasang. Pasien juga mengeluh dada terasa berat dan sesak. Beberapa
tahun terakhir pasien mengeluh sering timbul nyeri atau rasa tidak
nyaman pada ulu hati, dirasakan hilang timbul. Terutama sering kambuh
sejak 3 bulan terakhir. Nyeri ulu hati disertai rasa kembung atau perut
terasa penuh. Nyeri ulu hati biasanya muncul bila pasien terlambat
makan. Mereda dengan istirahat dan minum obat penghilang nyeri. Pasien
juga pernah dikeluhkan BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau.
Dikeluhkan sekitar 1-2 minggu yang lalu sebanyak dua kali.
 7

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami

keluhan serupa sebelumnya. Riwayat darah tinggi (-),
kencing manis (-), Penyakit Kuning (-), Gangguan
Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi
sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi
dibagian perut sebelumnya (-). Pasien sering
mengeluhkan nyeri pada sendi lutut (+), sering
kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang kambuh
pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter
praktek dan diberi obat penghilang nyeri. Riwayat
mengkonsumsi jamu-jamuan juga untuk
menghilangkan nyeri lututnya.
 8

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan
serupa dengan pasien. Riwayat keluarga yang mengalami
tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga pasien darah
tinggi (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

Riwayat Pengobatan
Sebelum dibawa ke RS Dr, Moh. Saleh, pasien
sempat berobat ke RS Tongas, kemudian di rujuk ke RS
Dr. Moh. Saleh

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap jenis
makanan atau obat-obatan tertentu.
9
 10

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4-V5-M6

Vital sign :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu : 37,7 C
 11

Kepala-Leher
 Kepala : Kulit pucat, normochepali, turgor kulit normal,
radang (-).
 Mata : Mata cowong (+/+), konjungtiva anemis +/+,
sklera ikterus -/-, edema palpebra (-), pupil isokor  3 mm, reflek
pupil langsung dan tidak langsung +/+.
 THT : Otorea (-), rinorea (-), jejas (-)
 Mulut : mukosa bibir pucat (+), kering (-), atrofi papil lidah
(-), lidah kotor/thypoid tongue (-), rosea spot (-).
 Leher : Massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB.
Thorax 12

Pulmo : Cor :
 Inspeksi : Bentuk simetris,  Inspeksi : Iktus cordis tidak
gerakan dinding dada simetris, tampak
pelebaran sela iga (-), tipe  Palpasi : Iktus cordis teraba ICS
pernafasan thorakoabdominal. V midclavikula line sinistra
 Palpasi : Pengembangan  Perkusi : batas kanan jantung
dinding dada simetris, fremitus pada ICS II parasternal line
raba sama, nyeri tekan (-), dextra, batas kiri pada ICS V
krepitasi (-) midklavikula line sinistra
 Perkusi : Sonor pada  Auskultasi : S1S2 tunggal
kedua lapangan paru. reguler, murmur (-), gallop (-)
 Auskultasi : Vesikuler +/+,
ronki -/-, whezing -/-
 13

Abdomen

 Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran

vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-),
darm contour (-), darm steifung (-).
 Auskultasi : BU (+) menurun
 Perkusi : Timpani (+), pekak hepar menghilang,
pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-).
 Palpasi : Abdomen distensi (+), massa (-), hepar
tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (+)
seluruh kuadran.
 14

Inguinal
 Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).
 Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-),
nyeri tekan (-).

Ekstremitas atas
 Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+,
CRT < 2 detik.

Ekstremitas bawah
 Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+.
Status Lokalis 15

Abdomen
 Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-),
Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).
 Auskultasi : BU (+) menurun.
 Perkusi : Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan
undulasi (-), Shifting Dullness (-).
 Palpasi : Abdomen distensi (+), massa (-), hepar tak teraba,
lien tak teraba, defans muscular (+) seluruh kuadran.

Pemeriksaan Khusus : Mc Burney Sign (+), Rovsing Sign (+), Psoas

Sign (-), Obturator Sign (-)
16
 17

Diagnosa Banding

 Peritonitis Generalisata ec Perforasi Gaster

 Pankreatitis Akut
 Kolesistitis Akut
 18

Usulan Pemeriksaan
 Labolatorium: Cek DL, LFT, Amilase darah, GDS,
BT, CT.
 Foto BOF tiga posisi
 USG Abdomen
 19

Hasil Pemeriksaan
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil

Hb 12,9 gr/Dl

RBC 4.480.000 /mm

HCT 38,1 %

MCV 66,7

MCH 19,1

MCHC 28,6
Leukosit 15.700 /mm

PLT 325.000 /mm

 20

Hasil Pemeriksaan
Kimia Klinik Urine Lengkap
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil

SGOT 26 pH urine 5,0

SGPT 32 Albumin Negatif

Reduksi Negatif
Albumin 3,3
Bilirubin Negatif
GDS 153
Eritrosit 0-2 /LP
KREATININ 2,2
Leukosit 1-2 /LP
UREUM 67
Epitel 7-10 /LP
BT 2’ 20” Sedimen Positif
CT 6’ 10” (Bakteri)
 21

Hasil Pemeriksaan
Hasil Foto BOF 3 Posisi
22
 23

Hasil Pemeriksaan
USG
 Hepar : Ukuran normal, tepi tajam, regular, echoparencym normal,
vena porta dan vena hepatica normal, system bilier normal, tidak ada nodul
atau kista
 Gall Bladder : Ukuran normal, dinding normal, tidak ada batu/sludge
 Lien : Ukuran normal, echoparencym normal, tidak ada nodul/kista
 Pancreas : Ukuran normal, echoparencym normal, tidak ada nodul/kista
 Ren D : Ukuran normal, echo cortex baik, batas sinus dan cortex baik,
tidak ada batu / ectasis / kista
 Ren S : Ukuran normal, echo cortex baik, batas sinus dan cortex baik,
tidak ada batu / ectasis / kista
 Buli-buli : Dinding baik, tidak ada batu / massa
 Prostat : Ukuran normal, echo parenchym normal, tidak ada kalsifikasi

Kesimpulan : Suggestif Peritonitis Generalisata ec.

Suspec Perforasi Gaster
24
25
 26

Terapi Simptomatik

Observasi keadaan umum dan vital sign

Pasang NGT, DC, Puasa
IVFD NaCl 0,9 % 21 tpm
Inj Ketorolac 1 ampul / 12 jam
Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Inj Cefotaxim 3 x 1000 mg
Inj Metronidazole 2 x 500 mg
 27

Terapi Definitif
Pro Laparatomi Eksplorasi

Prognosis
Dubia ad Malam
28
Analisis Kasus : 29

Nyeri pada seluruh lapang perut, terutama dirasakan di daerah

epigastrium karena rangsang peritoneum oleh asam lambung. Cairan
lambung akan mengalir ke parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut
kanan bawah, kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri
seluruh perut. Nyeri diarasakan semakin memberat dengan adanya
pergerakan, bernafas, batuk atau mengedan karena terjadi pergesekan
antar peritoneum yang meradang.
Adanya keluhan yang berupa dada terasa berat dan sesak
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah
diafragma. Selain itu, adanya udara bebas yang berasal dari lambung
yang sudah mengalami perforasi menyebabkan pasien sesak,,
mengingat sifat udara yang selalu mencari tempat tertinggi. Hal ini
menyebabkan diafragma semakin tertekan ke atas dan menyebabkan
paru tidak bisa mengembang secara sempurna.
Adanya BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau
menandakan sudah terjadi reaksi antara darah yang berasal dari
perlukaan gaster dengan asam lambung.
Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan
naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik
karena syok toksik.
 30

Adanya riwayat pasien yang sering minum obat penghilang

rasa nyeri dan jamu-jamuan merupakan salah satu faktor predisposisi
timbulnya perforasi gaster.
Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah
atau menghilang sama sekali . Nyeri tekan dan defans muskular
(rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai
peritoneum parietale. Pada pemeriksaan laboratorium, leukositosis
baru dijumpai apabila telah terjadi peritonitis bakterial. Pada foto
polos abdomen akan memperlihatkan gambaran udara bebas
subdiafragma.
 Pasang NGT, DC, Puasa 31
Pemasangan NGT bertujuan untuk dekompresi, mengosongkan lambung dan
untuk mengurangi bahaya muntah pada waktu induksi anestesi. Pemasangan DC
bertujuan untuk monitoring cairan. Pasien dipuasakan agar tidak terjadi produksi asam
lambung yang berlebihan serta agar makanan tidak masuk ke rongga abdomen lewat
lubang perforasi.

 IVFD NaCl 0,9 % 21 tpm

Pemberian infus cairan bertujuan untuk mencegah terjadinya dehidrasi yang
terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris.

 Inj Ketorolac 1 ampul / 12 jam

Injeksi ketorolak bertujuan untuk mengurangi keluhan pasien.

 Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam

Pemberian ranitidin berguna untuk menekan sekresi asam lambung.

 Inj Cefotaxim 3 x 1000 mg dan Inj Metronidazole 2 x 500 mg

Pemberian antiobiotik bertujuan untuk profilaksis serta melawan infeksi yang
terjadi.

 Tujuan pembedahan pada perforasi gaster adalah untuk mengatasi masalah anatomi
(lubang perforasi), menghilangkan penyebab peritonitis dan membersihkan rongga
peritoneum dari cairan atau eksudat yang berasal dari saluran cerna
 32
Salah satu penyebab ulkus gaster adalah pemakaian Obat
Anti-Inflamasi Non Steroid (OAINS) yang berkepanjangan.
OAINS ini dapat menyebabkan erosi mukosa atau submukosa
dari gaster. OAINS ini juga bekerja menghambat
siklooksigenase (COX) sehingga menghambat pembentukan
prostaglandin (PG) dan mediator pelindung berupa COX-2
yang berfungsi untuk perlindungan mukosa gaster dengan
merangsang sekresi lendir dan bikarbonat dan proliferasi sel
epitel serta meningkatkan aliran darah mukosa. Selain itu, salah
satu penyebab ulkus gaster yang tersering adalah adanya
infeksi Helicobacter pylori (48%) di dalam gaster. Sehingga
pasien ulkus gaster biasanya mengeluh dispepsia. Dispepsia
merupakan suatu sindroma klinik/kumpulan keluhan beberapa
penyakit saluran cerna seperti mual, muntah, kembung, nyeri
ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh di ulu hati, dan
cepat merasa kenyang.
33