Laporan kasus

trauma tumpul abdomen

1
2 Identitas pasien

– Nama : Tn YS
– Umur : 33 tahun
– Jenis Kelamin : laki- laki
– Pekerjaan : karyawan swasta
– Agama : Islam
– Status : menikah
– Alamat : perum puri nirwana, karawang
– Tanggal Masuk : 8/11/2016
3 Anamnesa

– Autoanamnesa, tanggal 9/11/2016

– Keluhan Utama : os datang dengan keluhan nyeri pada

perut sejak 1 jam smrs
4 Riwayat penyakit sekarang

– Pasien mengeluh nyeri perut sejak 1 jam SMRS. Nyeri

perut dirasakan setelah bagian perut pasien terbentur
dengan stir motor. Nyeri perut dirasakan pasien semakin
berat dan perut terasa semakin tegang
– Pasien juga mengeluhkan terdapat nyeri dada dan sesak
napas setelah kejadian kecelakaan.
5 Riwayat penyakit sekarang

– Pasien sempat kehilangan kesadaran ± selama 10 menit,

tidak terdapat benturan dikepala, mual dan muntah
disangkal.
– BAB belum, BAK normal, darah (-)
6 Riwayat penyakit dahulu

– Riwayat darah tinggi : disangkal

– Riwayat Kencing Manis : disangkal
– Riwayat Serangan Jantung : disangkal
– Riwayat Maag : disangkal
– Riwayat Alergi : disangkal
– Riwayat Asma : disangkal
– Riwayat TBC : disangkal
7 Riwayat penyakit keluarga

– Riwayat darah tinggi : disangkal

– Riwayat Kencing Manis : disangkal
– Riwayat Serangan Jantung : disangkal
– Riwayat Maag : disangkal
– Riwayat Alergi : disangkal
– Riwayat Asma : disangkal
– Riwayat TBC : disangkal
8 Riwayat pengobatan

– Pasien belum mendapat pengobatan

9 Pemeriksaan fisik

Status Generalis
– Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
– Kesadaran : Compos mentis
– GCS : E4V5M6
– Tanda Vital
– Tekanan Darah: 100/70 mmHg
– Nadi : 114x/menit
– RR : 24x/menit
– Suhu : 36,5o C
10 Pemeriksaan fisik

– Kepala : normocephali, simetris

– Mata : eksoftalmus -/-, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, pupil isokor, diameter 3 mm
– Leher : trakea terletak di tengah, deviasi trachea (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-)
11 Pemeriksaan fisik

Paru
– Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-),
Eksoriasi pada dada ± 5 cm
– Palpasi : stem fremitus lapang paru kanan dan kiri
sama kuat
– Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiri
– Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+,
rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)
12 Pemeriksaan fisik

Jantung
– Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
– Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V MCL Sinistra,
tidak kuat angkat.
– Perkusi :
– Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra
– Batas bawah kiri ICS V ±2 cm lateral MCL Sinistra

– Batas bawah kanan ICS V Sternal Line Dekstra

– Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

13 Pemeriksaan fisik
Abdomen
– Inspeksi : tampak buncit, simetris, scar (-), striae (-),
inflamasi (-), peristaltik (-), Eksoriasi pada epigastrium
± 5 cm
– Auskultasi : Bising Usus (+) menurun
– Perkusi : timpani
– Palpasi : distensi, hepar tidak teraba membesar, lien
tidak teraba membesar
nyeri tekan
+ + +
+ + +
+ + +.
14 Pemeriksaan fisik

– Ekstremitas: Akral hangat + + Akral Edema - -

+ + - -
15 Pemeriksaan penunjang
Tanggal 8 November 2016 04:01
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 12,1 13,0-18,0
Eritrosit 5,94 4,50 – 6,50
Leukosit 29,06 3,8 - 10,60
Hematokrit 37 40 – 52 %
Trombosit 286 150-400 10^3/ul
MCV 62 80 - 100
MCH 20 26-34
MCHC 33 35 – 36
RDW-CV 16,5 12.2 – 15.3

Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 203 <140 mg/dl
Ureum 28,2 15-50 mg/dl
Creatinin 0,76 0,6-1,1 mg/dl
16
Tanggal 8 November 2016 06:26
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 9,9 13,0-18,0
Eritrosit 4,77 4,50 – 6,50
Leukosit 22,71 3,8 - 10,60
Hematokrit 30,7 40 – 52 %
Trombosit 258 150-400 10^3/ul
MCV 64 80 - 100
MCH 21 26-34
MCHC 32 35 – 36
RDW-CV 15,4 12.2 – 15.3

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi
Gol. Darah ABO B

Gol. Darah Rhesus Positif

Masa perdarahan /BT 2 1-3

Masa pembekuan/ CT 11 5-11

17 Pemeriksaan penunjang

Foto thorax PA  Jantung kesan normal. Aorta baik

 Corakan paru-paru meningkat
 Sinus kostofrenikus kanan tajam
kiri tajam
 Tulang-tulang dan jaringan lunak,
dinding dada baik

 Kesan :
 Foto thorax dalam batas normal
18 Foto Abdomen 3 posisi
19

• Tidak tampak peritoneal fat

line
• Tampak gambaran gas dalam
usus dalam batas normal
• Tak tampak step ladder phen
maupun herring bone sign
• Tak tampak gambaran udara
bebas
 20 Resume
– Telah diperiksa seorang laki – laki usia 33 tahun dengan keluhan nyeri
perut sejak 1 jam yang lalu setelah perut terbentur stir motor dan
aspal.
– Pasien juga mengeluhkan sesak napas dan nyeri dada setelah
kecelakaan.
– Pasien sempat kehilangan kesadaran selama 10 menit.
– Pasien datang dalam keadaan compos mentis dengan tekanan darah
100/70. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya eksoriasi pada
dada± 5cm, pada abdomen ditemukan eksoriasi ± 5cm didaerah
epigastrium, teraba distensi, nyeri tekan hampir seluruh lapang perut
dan bising usus menurun
21 Diagnosa kerja

Diagnosis awal masuk: Trauma tumpul abdomen

Diagnosis post op laparotomi: rupture mesenterium dan perforasi ileum ec

trauma tumpul abdomen
22 Terapi

Medikamentosa
– IVFD 2 line NaCl 0,9% : RL 2: 2/ 24jam
– Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
– Inj Ranitidin 2 x 15 mg
– Inj Ketolorac 3 x 1 amp
– Inj as. Tranexamat 3x 1 amp

Non medikamentosa
– 02 nasal 4 lpm
– NGT dan kateter
– Laparatomi
23 Prognosa

– Quo ad vitam : dubia ad bonam

– Quo ad sanam : dubia ad bonam
– Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
24Follow up
Tanggal 8 nov 9 nov 10 nov
S: Nyeri seluruh perut Nyeri pada luka op Nyeri pada luka op

O: KU/ Kes: TSS/ CM KU/ Kes: TSS/ CM KU/ Kes: TSS/ CM

TD: 124/65 TD: 120/90
TD: 120/80 RR: 24 x/mnt RR: 37 x/mnt
N: 130 x/mnt N: 100 x/mnt
RR: 24x/mnt T: 36,7 T: 36,4
N: 114 x/mnt Abd: luka op +, drain darah +, Paru: SNV +/+
nyeri +, BU menurun Abd: BU + menurun,
T: 36,3
Defans+/- BU+ menurun

A: TTA Post laparotomy H1 Post laparotomy H2

P: IVFD nacl:RL 2:2 IVFD Futrolit : RL 2:2 IVFD Futrolit : RL 2:2

Kalnex 3x500mg Ceftriaxone 2x1 gr Ceftriaxone 2x1 gr
Ceftriaxone 2x1 gr PCT 3x1 gr PCT 3x1 gr
Ketolorac 3x1 amp OMZ 2x1 amp OMZ 2x1 amp
OMZ 2x1 amp Kalnex 3x500mg Kalnex 3x500mg
Laparotomi Hb:11
Masuk icu
25
Tanggal 11 nov 12 nov 13 nov
S: Nyeri perut luka op dan sesak Nyeri luka berkurang Nyeri luka op berkurang,
batuk

O: KU/ Kes: TSS/ CM KU/ Kes: TSS/ CM KU/ Kes: TSS/ CM

TD: 140/92 TD: 130/80 TD: 120/80
RR: 28 x/mnt RR: 22 x/mnt RR: 20 x/mnt
N: 100 x/mnt N: 100 x/mnt N: 72 x/mnt
T: 37,1 T: 37 Abd: nyeri luka op,rembasan
Abd: BU + N, nyeri luka op, Abd: nyeri luka op,rembasan darah -, darah -, BU + N
rembasan darah - BU + N

A: Post laparotomy h3 Post laparotomy h4 Post laparotomy h5

P: IVFD Futrolit : RL 2:2 IVFD Futrolit : RL 2:2 IVFD Futrolit : RL 2:2
Ceftriaxone 2x1 gr Ceftriaxone 2x1 gr Ceftriaxone 2x1 gr
PCT 3x1 gr PCT 3x1 gr PCT 3x1 gr
OMZ 2x1 amp OMZ 2x1 amp OMZ 2x1 amp
Kalnex 3x500mg Kalnex 3x500mg Kalnex 3x500mg
Diet cair 4 x50 cc Diet cair 4 x50 cc Pindah ruang biasa
Diet cair 4 x50 cc
Minum biasa
Ambroxol 3xc1
Aff ngt
26
Tanggal 14 nov 15 nov
S: Nyeri luka op sudah baik -

O: KU/ Kes: TSS/ CM KU/ Kes: TSS/ CM

TD: 140/92 TD: 130/80
RR: 28 x/mnt RR: 20 x/mnt
N: 100 x/mnt N: 80 x/mnt
T: 37,1 T: 37
Abd: BU + N, nyeri luka op, Abd: nyeri luka op,rembasan darah -,
rembasan darah - BU + N

A: Post laparotomy h6 Post laparotomy h7

P: IVFD Futrolit 30tpm Blpl
Ceftriaxone 2x1 gr Cefadroxil 2x500mg
PCT 3x1 gr As mefenamat 3x500mg
OMZ 2x1 amp
Diet bebas
Aff drain
27 Anatomi abdomen
28 Anatomi abdomen

Cavitas peritoneal – Rongga peritoneal

Atas: diafargma, hepar, lien, gaster,
dan colon transversum
Bawah: usus halus, bagian colon
Ruang retroperitoneal ascendens dan colon descendens,
colon sigmoid
– Rongga pelvis: rectum, vesical
Cavitas pelvis urinaria, pembuluh iliaca, dan pada
wanita ada organ reproduksi
internal
– Rongga retroperitoneal: aorta
abdominalis, vena cava inferior,
sebagian besar duodenum,
pancreas, ginjal, dan ureter.
29 Trauma abdomen

– Trauma abdomen
– kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara
diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul
atau tajam/tusuk.
30 Mekanisme trauma
– Trauma tumpul
– Limpa: 40-55%)
– Hepar: 35-45%
– Usus halus: 5-10%
– Trauma tajam
– Hepar: 40%
– Usus halus: 40%
– Diafragma: 20%
– Usus besar: 15%
– Luka tembak
– Usus halus: 50%
– Usus besar: 40%
– Hepar: 30%
– Struktur pembuluh darah abdomen: 25%
31 Mekanisme trauma tumpul
abdomen

– Secara garis besar trauma tumpul abdomen dapat dibagi

menjadi 3:
– Trauma kompresi
– Trauma sabuk pengaman (seat belt)
– Cedera akselerasi/deselarasi
32 Trauma kompresi

– Terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak,

sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap
bergerak kedepan. Organ- organ terjepit dari belakang oleh
bagian belakang thorakoabdominal, kolumna vetebralis dan
didepan struktur yang terjepit.
33 Trauma sabuk pengaman (seat belt)

– Karena pemakaian sabuk pengaman yang salah. Bila dipakai

terlalu tinggi (diatas sias) maka hepar, lien, pancreas, usus
halus, duodenum, dan ginjal akan terjepit diantara sabuk
pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury
atau laserasi.
34 Cedera akselerasi/deselarasi

– Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilkan

organ, seperti pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti
bergerak, sedangkan organ yang distabilkan tetap bergerak.
 35 Cedera pada usus halus
– Trauma langsung pada jaringan usus halus dapat terjadi jika usus
halus terjepit/tertekan diantara stir mobil atau sabuk pengaman
dengan struktur yang keras; misalnya tulang belakang.
– Ruptur usus halus dapat terjadi ketika tekanan intralumen
meningkat tiba-tiba yang menyebabkan blow-out disekitar garis
antimesenterium.
– Mekanisme deleselerasi dapat terjadi akibat gaya geser dari bagian
serosa atau muskularis yang menembus bagian usus halus
36 Cedera pada usus halus

– Cedera pada mesenterium usus halus dapat terjadi karena

gangguan aliran pembuluh darah dan necrosis sebagian
bagian jaringan usus halus tanpa harus disertai cedera
langsung pada mesenterium.
37 Diagnosis

– Anamnesis
– Mekanisme trauma
– Ada cedera yang menyertai
– fraktur pelivis 40%
– ruptur pada limpa 25%
– laserasi pada hepar 25%
– thoracic aortic tear 5-10%

– Pemeriksaan tanda- tanda vital

– ABCDE
38 Diagnosis

– Inspeksi
– Perut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan
perineum harus diperiksa apakah ada goresan, robekan,
ekimosis, luka tembus, benda asing yang tertancap,
keluarnya omentum atau usus halus.
– Seat belt sign, dengan tanda konsitusi atau abrasi pada
abdomen bagian bawah, sangat berhubungan dengan cedera
intraperitoneal.
39

– Inspeksi
– Adanya kebiruan yang melibatkan region flank, punggung bagian bawah
(grey turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang
melibatkan pancreas, ginjal, atau fraktur pelvis.
– Kebiruan disekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan adanya
perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pancreas,
akan tetapi tanda- tanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam
atau hari
– Fraktur costa yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya
berhubungan dengan cedera lien atau hepar.
40

– Palpasi
– Tujuan  apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan
– Adanya distensi abdomen atau defans muscular biasanya berhubungan
dengan peritonistis, pneumoperitoneum, dilatasi gaster akibat iritasi
peritoneal

– Perkusi
– Bila didapatkan timpani dikuadran atas akibat dilatasi lambung akut atau
redup bila ada hemoperitoneum
 41

– Auskultasi
– Penurunan bising usus dapat berasal dari adanya peritonitis karena
perdarahan atau rupture organ berongga.
– Adanya bising usus pada thorax menandakan adanya cedera pada
diafragma
42

– Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya cedera

ekstraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul
abdomen harus mengarahkan kepada cedera intraabdominal.
– Bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri
– Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat
dari perdarahan organ atau vasa abdominal
43
Pemeriksaan lanjutan

– Pemeriksaan laboratorium (DL, golongan darah, enzim hati,

pancreas)
– Urinalisis
– Rontgen
– Ultrasonografi dengan metode FAST
– CT-scanning
– Diagnostic peritoneal lavage (DPL)
44 Tatalaksana

– ABC
– IVFD
– NGT, DC
– Bed rest
– Puasa
– Monitoring: KU, TTV, abdominal, NGT, urine, hb serial tiap
1-2 jam
– Operasi: Laparotomy
45 Indikasi laparotomi

– Trauma tumpul dengan hasil DPL dan USG adanya internal

bleeding
– Trauma tumpul dengan hipotensi terus menerus walaupun
dilakukan resusitasi adekuat
– Adanya tanda- tanda peritonitis dini atau lanjut
– Adanya udara bebas atau rupture diafragma pada rontgen
 46

Algoritma trauma
tumpul abdomen
47 Komplikasi

– Shock hypovolemic
– Sepsis
– Tingkat mortalitas: 15-20%, paling banyak disebabkan
karena adanya trauma vaskular
 Terima
kasih

48