PRESENTASI KASUS

PENANGANAN TRAUMA LIMPA DENGAN

PERDARAHAN INTRA ABDOMEN
Pembimbing:
dr. Dicky Tampubolon sp. An
Oleh:
Rismaya dewi 21710144
Lutfi widiantoro 21710153
Delita lambe bandaso 21710126
Putro wahyudi dobonsolo 21710187
Wahyuadi prasetya 21710184
Nindya Agustin 21710152
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
▪ Nama : Arman Maulana
▪ No RM : 1636040
▪ Tanggal Lahir : 13 Desember 1994
▪ Usia : 23 tahun
▪ Jenis kelamin : Laki-laki
▪ Alamat : Ciater 2 Lengkong Karya Serpong Utara
▪ Pekerjaan : Lain-lain
▪ Agama : Islam
▪ Bangsa : Indonesia
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di UGD RSUP Fatmawati pada hari Senin
tanggal 29 Oktober 2018.

Keluhan Utama:
Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati karena nyeri seluruh perut
sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dibawa ke RS
Kecelakaan Terjatuh ke arah Di rujuk ke RS
OMNI. Disana
motor jam 11 depan sehingga Fatmawati
pasien dipasang
malam (28 perut terkena karena fasilitas
infus, dagunya
Oktober 2018) stang motor tidak memadai.
dijahit.
PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
Airway
▪ Jalan napas tidak ada sumbatan
▪ snoring (-), gargling (-)
Breathing
▪ Spontan
▪ RR: 36x/menit, stridor (-)
▪ pergerakan dinding dada simetris
▪ sonor pada kedua lapang paru
▪ vesikuler +/+, suara napas tambahan -/-
Circulation
▪ Nadi: 128 x/menit, teraba kuat, reguler
▪ TD : 116/71 mmHg
▪ CRT <3 detik
Disability
▪ GCS 15 (E4M6V5)
▪ Pemeriksaan mata : pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+
▪ Tanda lateralisasi (-)
Exposure
▪ Tampak jejas pada perut kiri atas
Secondary Survey
▪ Keadaan umum : tampak sakit sedang
▪ Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5
 
Tanda Vital
▪ Tekanan darah : 133/64 mmHg
▪ Nadi : 142 kali / menit, teraba kuat, reguler
▪ Pernapasan : 22 kali / menit
▪ Suhu tubuh : 36,5oC
▪ Status Gizi : BB: 54 kg, TB: 165 cm, IMT : 19,83 kg/m2
▪ Kulit : warna sawo matang, turgor baik
▪ Kepala : normochepali, jejas (-)
▪ Rambut : warna hitam, distribusi merata
▪ Wajah : simetris
▪ Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva pucat -/-, sklera
ikterik -/-
▪ Telinga : normotia, sekret -/-
▪ Hidung : sekret -/-, hiperemis -/-
▪ Leher : trakea lurus di tengah, KGB tidak membesar
▪ Thoraks : simetris saat statis maupun dinamis
▪ Paru : suara napas vesikuler di kedua lapang paru,
rhonkii -/-, wheezing -/-
▪ Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
▪ Abdomen : status lokalis
▪ Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <3 detik, edema -/-,
sianosis -/-
Status Lokalis
▪ Abdomen
▪ Inspeksi : datar, terdapat jejas pada regio hipokondria
sinistra, Kehr’s sign (+)
▪ Auskultasi : bising usus (+) menurun
▪ Palpasi : distensi (+), nyeri tekan (+) pada seluruh lapang
abdomen, teraba massa (-), defans muskular (+)
▪ Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 10,9 g/dL 13,2-17,3

Hematokrit 33 33-45

Leukosit 7.200/uL 5,0-10,0

Trombosit 262.000/uL 150-440

Eritrosit 3,62 juta/uL 4,40-5,90

VER/HER/KHER/RDW 
VER 91,8 fl 80,0-100,0

HER 30,1 pg 26,0-34,0

KHER 32,8 g/dl 32,0-36,0

RDW 14,10% 11,5-14,5

Kimia Klinik
Fungsi Hati
SGOT 45 U/l 0-34
SGPT 23 U/l 0-40
Fungsi Ginjal 
Ureum darah 45 mg/dl 20-40
Kreatinin Darah 1,1 mg/dl 0,6-1,5
Diabetes    
Gula Darah Sewaktu 124 mg/dl 70-140
Jantung
Asam Laktat 4,5 mmol/L 0,5-2,2
Analisa Gas Darah    

pH 7,46 7,37-7,44

PCO2 33,3 mmHg 35,0-45,0

PO2 189 mmHg 83,0-108,0

BP 747 mmHg  

HCO3 23,2 mmol/l 21,0 - 28,0

Saturasi 99,40% 95,0-99,0 %

BE (Base Excess) 0,1 mmol/L -2,5 – 2,5

Total CO2 24,2 mmol/L 19,0-24,0

Elektrolit Darah    

Natrium 136 mmol/l  

Kalium 4,98 mmol/l  

Klorida 109 mmol/l  

Sero-imunologi    

Golongan darah O / rhesus (+)  

FOTO THORAKS

Kesan:
Tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung dan
paru.
CT SCAN ABDOMEN (Non-kontras)

Kesan :
Fluid collection
intraperiotneal
(terutama di abdomen
atas) dengan ruptur
lien.
RESUME
Tn.AM, 26 tahun datang keIGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri seluruh
perut sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan semakin memberat
setelah pasien mengF alami kecelakaan motor sekitar jam 11 malam tanggal 28
Oktober 2018. Pasien mengalami kecelakaan saat perjalanan pulang ke rumah saat
cuaca hujan mengendarai motor kemudian menabrak mobil pick up yang berhenti
tiba-tiba di depannya. Akibatnya pasien terjatuh ke arah depan sehingga perut pasien
mengenai stang motor dan dagu pasien terluka mengenai bagian belakang mobil pick
up tersebut. Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke klinik namun langsung di
rujuk ke RS OMNI. Di RS OMNI pasien diberikan infus dan dagunya dijahit serta
dilakukan pemeriksaan CT scan perut. Kemudian karena alasan fasilitas yang kurang
memadai pasien dirujuk ke RS Fatmawati. Saat perjalanan ke RS Fatmawati pasien
tetap sadar penuh. Tidak ada keluhan mual ataupun muntah. BAK dan BAB pasien
spontan.
 Pada primary survey semua kegawatdaruratan telah teratasi.
Kemudian pada secondary survey didapatkan keadaan umum tampak
sakit sedang, compos mentis, dan hemodinamik pasien stabil. Pada
pemeriksaan status generalis didapatkan dalam batas normal
sedangkan pada pemeriksaan abdomen pada inspeksi terdapat jejas
pada regio hipokondria sinistra, Kehr’s sign (+), auskultasi didapatkan
bising usus menurun, palpasi terdapat nyeri tekan di seluruh lapang
abdomen dan terdapat defans muskular.
 Pada pemeriksaan penunjag laboratorium didapatkan adanya
penunrunan nilai Hb (10,9 g/dL) dan jumlah eritrosit yang menurun
(3,62 juta/uL). Selain itu, nilai SGOT pasien juga meningkat menjadi
45 U/L disertai juga dengan peningkatan ureum menjadi 45 mg/dL.
Kemudian pada pemeriksaan CT scan tanpa kontras didapatkan kesan
adanya fluid collection intraperiotneal (terutama di abdomen atas)
dengan ruptur lien.
 DIAGNOSIS PRE OPERASI
Ruptur lien ec trauma tumpul abdomen
TATA LAKSANA PRE OPERASI
Non Medikamentosa:
▪ Pro laparotomi eksplorasi
▪ Bed rest
▪ Pasang NGT dialirkan
▪ Pasang kateter
▪ Observasi tanda vital per jam
Medikamentosa:
▪ IVFD RL 0,9% 500 cc/8 jam
▪ Metronidazole 3 x 500 mg
▪ Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
▪ Ketorolac 3 x 30 mg IV
▪ Ranitidin 2 x 40 mg
DOKUMENTASI PRE OPERASI
INTRA OPERASI
POST OPERASI
LAPORAN OPERASI
▪ Laporan operasi laparotomi eksplorasi:
▪ Pasien supine dalam anestesi umum
▪ A dan antisepsis
▪ Drapping daerah operasi
▪ Insisi mediana 4 jari bawah prosesus xyphoideus sampai dengan 4 jari
di atas simfisis pubis menembus kutis, subkutis, dan linea alba. Saat
peritoneum dibuka, keluar darah kurang lebih 1500 cc, disuction
▪ Eksplorasi ke arah lien, tampak hilus compang-camping, perdarahan
aktif. Diputuskan untuk splenektomi.
▪ Daerah hilus lien diligasi dan dipotong. Ligmentum gastrosplenika dan
ligamentum splenocolica diligasi dan dipotong. Kemudian perdarahan
dirawat.
▪ Eksplorasi dilanjutkan, tampak hematom pada zona 2 retroperiotoneal
sinistra, tidak pulsatil. Tidak dilakukan tindakan apapun. Hepar intak.
▪ Tidak tampak kelainan di ileum dan colon.
▪ Rongga abdomen dicuci dengan NaCl 0,9% steril.
▪ Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah
drain pada flexura linealis.
▪ Operasi selesai.
INSTRUKSI POST OPERASI
▪ Awasi kesadaran dan TNSP
▪ IVFD RL : D5% = 2:2/24 jam
▪ Awasi produksi drain
▪ Cek DPL post operasi (transfusi
PRC jika Hb <10 g/dL)
▪ Puasa, NGT dialirkan
▪ Ceftriaxone 2 x.2 gr
▪ Metronidazole 1 x 1500 mg
▪ Paracetamol 3 x 500 mg
▪ Omeprazole 2 x 50 mg
▪ Asam traneksamat 3 x 500 mg
▪ Vitamin K 3 x 10 mg
 DIAGNOSIS POST OPERASI

Ruptur lien AAST grade V ec trauma tumpul abdomen

PROGNOSIS
▪ Ad vitam : bonam
▪ Ad functionam : dubia ad bonam
▪ Ad sanationam : bonam
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI DAN FISIOLOGI
 TRAUMA LIMPA

Trauma didefinisikan sebagai kerusakan seluler akibat

perubahan energi dari lingkungan yang melebihi daya resilien
sehingga terjadi kematian sel yang disebabkan keadaan
iskemia atau reperfusi

”Ruptur limpa merupakan kondisi rusaknya limpa akibat

suatu dampak penting kepada limpa dari beberapa sumber.”
EPIDEMIOLOGI
▪ Trauma tetap menjadi penyebab kematian tersering pada semua individu
berusia 1-44 tahun.
▪ Kecelakaan yang tidak disengaja menyebabkan kematian sebanyak
110.000 setiap tahun dengan 40% kecelakaan tersebut merupakaan
kecelakaan kendaraan bermotor.
▪ Trauma abdomen ini pada 25% kasus membutuhkan tindakan operasi
dan 85% penyebab trauma abdomen adalah trauma tumpul.
▪ Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Nikhil dkk, limpa merupakan
organ yang paling sering mengalami cedera (53%)
MEKANISME TRAUMA

Trauma Trauma
tumpul tajam

Trauma
iatrogenik
DIAGNOSIS

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
• AMPLE • Jejas pada • Laboratorium
• Mekanisme abdomen • Radiologi
kecelakaan • Kehr’s Sign
• Riwayat
operasi
sebelumnya
DPL
Kontraindikasi absolut ketika pasien
diindikasi untuk tata laksana operatif.

Positif jika :
• pada saat aspirasi terdapat darah lebih
dari 10 mL;
• eritrosit lebih dari 100.000 sel/mm3;
• leukosit lebih dari 500 sel/mm3 ;atau
• jika terdapat sisa makanan dan garam
empedu
POSISI PEMERIKSAAN USG

Diindikasikan untuk semua pasien dengan

trauma multipel dan semua pasien yang
diduga mengalami trauma abdomen.

Cairan bebas ini berkumpul dibeberapa

tempat yaitu :
• kantung Douglas
• fossa splenorenal
• kantung Morrison
• perikardium
CT SCAN
DPL VS FAST VS CT SCAN
DERAJAT KEPARAHAN TRAUMA LIMPA
 TATA LAKSANA

Non operatif Operatif

• Tergantung • Splenorraphi
keadaan • Splenektomi
pasien
ALGORITMA TATA
LAKSANA TRAUMA LIMPA
KOMPLIKASI
▪ Syok hemoragik;
▪ Disseminated inravascular coagulation (DIC) karena perdarahan
masif dan transfusi darah;
▪ Cedera kauda (ekor) pankreas;
▪ Splenic artery pseudoaneurysm;
▪ Splenic arteriovenous fistula.
ANALISIS KASUS
DASAR DIAGNOSIS
NO DASAR HAL YANG MENDUKUNG
DIAGNOSIS
1 Anamnesis • Pasien berusia 26 tahun  trauma
banyak terjadi pada usia 1-44 tahun

• Nyeri seluruh lapang abdomen 12

jam SMRS

• Riwayat trauma tumpul

NO DASAR DIAGNOSIS HAL YANG MENDUKUNG

2 Pemeriksaan Fisik • Pada inspeksi ditemukan jejas pada

pada regio hipokondria sinistra, Kehr’s
sign (+)
• Auskultasi ditemukan BU (+) menurun
• Palpasi terdapat distensi (+), nyeri
tekanan pada seluruh lapang abdomen
NO DASAR DIAGNOSIS HAL YANG MENDUKUNG

3 Pemeriksaan • Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Penunjang Hb (10,9 g/dL) dan jumlah eritrosit yang
menurun (3,62 juta/uL).

• Pada CT scan tanpa kontras didapatkan

kesan adanya fluid collection intraperiotneal
(terutama di abdomen atas) dengan ruptur
lien.
DASAR PENATALAKSANAAN
▪ Pasien dipasang kateter urin  untuk menilai keseimbangan cairan
dan diuresis cairan.
▪ Sebelum operasi pasien diberikan antibiotik dan analgetik yang 
untuk persiapan sebelum operasi serta mengurangi gejala
simptomatis.
▪ Antibiotik yang diberikan merupakan golongan spektrum luas dan
sensitif terhadap bakteri anaerob yaitu ceftriaxone 2 x 1 gr IV dan
metronidazole 1 x 1,5 gr IV.
▪ Analgetik yang diberikan adalah ketorolac 3 x 30 mg IV. Selain itu,
pasien juga diberikan ranitidin 2 x 50 mg untuk mengatasi efek
samping ketorolac terhadap mukosa gaster.
▪ Diputuskan untuk dilakukan operasi laparotomi eksplorasi untuk
mengetahui sumber perdarahan selain dari limpa dan untuk menilai
kondisi organ limpa.
▪ Indikasi laparotomi pada pasien ini yaitu pasien menunjukkan
gejala dan tanda peritonitis.
TERIMA KASIH